【摘要】：目的:胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓患者臨床上嚴重的并發(fā)癥之一,雖然胃底靜脈曲張破裂出血比食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率低,但它一旦發(fā)生,出血量很大且有著較高的死亡率,難以治療。目前內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)(gastric variceal obturation with tissue glue,GVO)已被廣泛的用于治療胃底靜脈曲張破裂出血,它的止血率很高,控制胃靜脈曲張破裂出血及時有效。但一些研究表明,內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后有著較高的再出血率;同時血管內(nèi)注射入組織膠,有異位栓塞的風險。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是一個有效的治療胃底靜脈曲張破裂出血的方法,TIPS術(shù)降低患者的門靜脈壓力,有效的控制了急性出血;覆膜支架的廣泛使用降低了術(shù)后支架狹窄的發(fā)生率。但它的遠期臨床療效也需進一步研究。對于治療肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血,TIPS術(shù)和內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)的療效方面有一定的差異;故本研究比較TIPS術(shù)和內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)治療胃底靜脈曲張破裂出血的遠期再出血率有無差異,以及2種手術(shù)后患者生存率及并發(fā)癥有無差異,以期提供部分臨床數(shù)據(jù),為胃底曲張靜脈破裂出血的患者提供一個最佳的治療方法。方法:本研究納入安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2014年1月-2016年1月因肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血行TIPS術(shù)或內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)的患者65例,其中TIPS治療28例,GVO治療有37例。術(shù)前術(shù)后均行門靜脈B超、內(nèi)鏡檢查,了解兩組患者門靜脈內(nèi)徑寬度和曲張靜脈變化情況,TIPS組評估支架通暢情況。術(shù)后進行門診和電話隨訪,記錄2組患者有無出血、出血時間和原因、患者死亡時間和原因以及并發(fā)癥。比較兩組手術(shù)成功率、生存率及并發(fā)癥情況;采用Kaplan-Meier法分析兩組患者1、2年累計未出血發(fā)生率,進一步組間比較采用log-rank檢驗。結(jié)果:2組手術(shù)均成功。TIPS組平均隨訪時間為20.18±6.90月,GVO組平均隨訪時間為16.14±6.03月。1.術(shù)前兩組門靜脈內(nèi)徑寬度無統(tǒng)計學差異,術(shù)后TIPS組門靜脈內(nèi)徑明顯下降,與術(shù)前相比有顯著差異(t=2.605,P=0.015)。術(shù)后GVO組門靜脈內(nèi)徑與術(shù)前相比無顯著差異。2.TIPS組中5例(17.86%)發(fā)生再出血,GVO組中16例(43.24%)發(fā)生再出血。兩組再出血率差異有統(tǒng)計學意義(χ~2=4.697,P=0.03)。根據(jù)Kaplan-Meier分析示TIPS組患者6月、12月、18月累積未出血發(fā)生率為88.4%、83.7%、76.1%;而GOV組為86.5%、70.2%、60.9%;差異有統(tǒng)計學意義(log-rank檢驗,χ~2=6.304,P=0.012)。3.TIPS組中2例(7.14%)死亡,GVO組中5例(13.15%)死亡,兩組死亡率分別為7.14%和13.15%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.69)。4.TIPS組中15例出現(xiàn)并發(fā)癥,GVO組中22例出現(xiàn)并發(fā)癥,兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ~2=2.225,P=0.801)。結(jié)論:2年的遠期療效分析,TIPS術(shù)能有效的降低門靜脈壓力,減少再出血發(fā)生率,故控制胃底靜脈曲張破裂出血優(yōu)于內(nèi)鏡下組織膠注射。
【圖文】：

TIPS 術(shù) 1A：RUPS100 成功穿刺門靜脈右支；1B：置入支架后，造影示支架內(nèi)血流通（5）術(shù)后處理：給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征，若有異常，，及時觀察穿刺部位有無滲血，給予患者保肝、抗凝（皮下注射低分子量肝素保護腎功能、抗生素預防感染、預防肝性腦病（門冬氨酸鳥氨酸）等時給予人血白蛋白或血漿。告知患者長期抗凝（阿司匹林）預防血栓以及定期復查上腹部 CT，了解分流道情況。 GVO 操作(1)術(shù)前評估：對 GVO 組患者均行實驗室檢查，如三大常規(guī)、肝功能、腎質(zhì)、血脂及凝血功能，在出現(xiàn)異常的情況下及時糾正。所有患者均行以了解術(shù)前胃靜脈曲張的程度，以便與術(shù)后胃靜脈曲張的情況進行對有患者都行上腹部彩超或 CT 檢查，以便了解肝臟體積大小、有無腹水

布、數(shù)目及程度，然后再檢查胃十二指腸的情況，密切觀察是否有其他病察結(jié)束后，在最粗大的曲張靜脈的遠端，用“三明治夾心法”血管內(nèi)注射 3ml，然后向患者的曲張靜脈內(nèi)注射曲妥克（組織膠水，商品名 Histoacr.0 或 1.5ml（組織粘合劑的注射量根據(jù)曲張靜脈團的直徑?jīng)Q定，一般靜脈團cm 注射組織膠 1ml），最后注射生理鹽水 2ml，避免組織膠堵塞注射針。操作保組織膠和硬化劑都注射到患者的血管內(nèi)，注射結(jié)束后立即沖洗干凈，以織膠或硬化劑堵塞注射針、胃鏡治療孔。然后再進行下一個注射點的注射可注射治療 1-2 個點。注射完畢后用導管探測注射后的曲張靜脈的硬度；曲張質(zhì)軟，則補充注射組織膠，直至曲張靜脈質(zhì)地堅硬，血管完全閉塞。退出后，可觀察到曲張的靜脈存在變粗變白的現(xiàn)象，如果注射針孔的位置見紅色的血滴凝聚，同時又沒有出血的現(xiàn)象，在此情況下即可退出內(nèi)鏡，明顯的出血現(xiàn)象，可用活檢鉗夾小棉球按壓出血部位數(shù)秒。（見圖 2）
【學位授予單位】：安徽醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R575.2

【參考文獻】

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本文編號：2653991