【摘要】：門靜脈系統(tǒng)血栓是重癥急性胰腺炎血管并發(fā)癥之一。目前關于急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的研究診斷方法及研究人群各不相同,所報道發(fā)病率差異很大。近年來隨著醫(yī)學影像學技術的進步,門靜脈系統(tǒng)血栓的檢出率越來越高,相關研究方興未艾。門靜脈系統(tǒng)血管包括脾靜脈、腸系膜上靜脈及門靜脈。不同的血管栓塞會導致不同的癥狀,其中包括脾靜脈栓塞導致的靜脈曲張破裂出血,腸系膜上靜脈栓塞導致的腸缺血以及門靜脈栓塞導致的肝功能障礙等危及生命的并發(fā)癥。我們的前期研究提示重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的患者病情更嚴重,病死率更高。然而,當前我們對重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓診治及其預后的了解十分有限:第一,重癥急性胰腺炎情況下,還沒有篩查和評估門靜脈系統(tǒng)血栓的最佳方法;第二,重癥急性胰腺炎患者門靜脈系統(tǒng)血管受累的臨床特點、危險因素及其最終病情演變還不明確;第三,還沒有研究探索抗血栓藥物預防重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的有效性及安全性;第四,對于出現明顯癥狀的重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者,局部抗凝治療的效果還未見報道;第五,已有抗凝治療重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的數據有限,結果存在爭議。針對以上問題,本研究將從診斷、臨床特點、預防及治療等多個方面對其進行臨床研究,旨在對臨床處理重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓提供有力依據。本論文一共分為以下五個部分:第一部分重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓影像學分析研究目的:評估CT門靜脈成像診斷的準確率,確立其在重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓診斷中的作用,為篩查評估提供方法學上的依據;研究方法:本研究入選2011年1月1日至2013年12月31日之間收治于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科重癥監(jiān)護病房并住院期間行CT門靜脈成像及DSA且兩項檢查間隔時間小于3天的重癥急性胰腺炎患者。以DSA為金標準,判斷CT門靜脈成像的敏感性、特異性、陰性及陽性預測值,并計算Kappa值確定其一致性;結果:2011年1月1日至2013年12月31日共有43例重癥急性胰腺炎患者住院期間3天之內行CT門靜脈成像以及DSA檢查,CT門靜脈成像及DSA均陽性的有17例,均陰性的24例,剩余2例CT門靜脈成像做出了假陽性的診斷,CTV的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為100%、92.3%、89.5%及100%,Kappa值為0.91,提示CTV與DSA有最強的一致性。結論:CT門靜脈成像能有效診斷重癥急性胰腺炎并發(fā)的門靜脈系統(tǒng)血栓,敏感性及特異性高(100%、92.3%),可以在臨床工作中用于篩查和評估重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓。第二部分重癥急性胰腺炎患者門靜脈系統(tǒng)血管受累臨床特點、危險因素以及隨訪觀察研究目的:了解重癥急性胰腺炎患者門靜脈系統(tǒng)血管受累的臨床特點及危險因素,并隨訪觀察其預后。研究方法:收集2012年1月1日至2014年8月31日收治的重癥急性胰腺炎患者的臨床數據:一般資料,影像學治療,APACHEII評分、CT評分、MODS的發(fā)生、外科干預,生化、凝血、炎癥指標以及最終預后,分析重癥急性胰腺炎合并門靜脈系統(tǒng)血栓及狹窄的臨床特點,Logistic回歸分析其危險因素,并進行隨訪觀察。結果:(1)發(fā)生率及分布:2012年1月1日至2014年8月31日我科收治重癥急性胰腺炎患者共有632例,其中發(fā)現并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的患者共有104例(16.5%),并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血管狹窄的患者96例(15.2%);97.1%的血栓患者存在胰腺實質壞死。無論是門靜脈系統(tǒng)血栓還是血管狹窄,脾靜脈均為最常見受累的血管,所占比例分別為46.2%、46.9%,排第二位受累的血管為腸系膜上靜脈;(2)影像學及臨床表現:并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者脾大、胃底靜脈曲張、食道靜脈曲張、持續(xù)性腹水以及腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率均顯著高于并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血管狹窄患者;(3)危險因素分析:對重癥急性胰腺炎患者并發(fā)門脈系統(tǒng)血栓及狹窄的危險因素進行分析發(fā)現,只有CT評分是獨立危險因素,年齡、性別、病因、體質指數、APACHEII評分以及血液檢驗指標甘油三酯、紅細胞壓積、血小板計數、D-D二聚體、抗凝血酶Ⅲ、C反應蛋白的水平均不是其危險因素;(4)隨訪觀察:17例(16.3%)并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者以及10例(10.3%)并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血管狹窄的患者住院期間死亡;對剩余的患者進行平均6個月的隨訪發(fā)現并發(fā)門脈系統(tǒng)血栓的患者110根血管栓塞中79根(71.8%)再通,2例出現胃底靜脈曲張破裂出血,而并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血管狹窄的患者中有3例(3.5%)隨訪過程中出現門靜脈系統(tǒng)血栓。結論:重癥急性胰腺炎患者并發(fā)門脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率為16.5%,重癥患者尤其是有胰腺實質壞死的患者發(fā)生率高。脾靜脈是最易受累的血管,并發(fā)門脈血栓或血管狹窄與局部因素相關,而與全身炎癥及凝血狀況無關;出院6個月內71.8%并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者可再通,消化道出血發(fā)生率低(1.92%)。第三部分重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓預防研究初步報告研究目的:本研究擬采用前瞻性隨機對照方法探索對于重癥急性胰腺炎患者中高風險門脈系統(tǒng)血栓發(fā)生人群,全身應用抗血栓藥物能否降低血栓發(fā)生率,有效改善預后,減少相關并發(fā)癥的出現。研究方法:本研究入選2014年9月1日至2015年1月31日收治的重癥急性胰腺炎存在胰腺壞死,且入院查CT門靜脈成像未見門靜脈系統(tǒng)血栓的患者,隨機分為抗血栓組以及對照組,抗血栓組進行住院期間皮下注射低分子肝素4100U/d出院后續(xù)以口服阿司匹林100mg/d至出院后3個月的抗血栓處理。通過CT門靜脈成像檢測門靜脈血栓形成情況。結果:完成試驗流程共39名重癥急性胰腺炎患者,其中18名進行抗血栓處理。所有患者均未出現出血并發(fā)癥�？寡ńM與對照組相比,血栓的發(fā)生率(1/18 vs.2/21,P=0.64)、胰腺壞死組織感染以及住院時間并沒有顯著性差異。結論:重癥急性胰腺炎患者使用低分子肝素加阿司匹林預防門靜脈系統(tǒng)血栓是安全的,但并沒有降低其發(fā)生率。這可能與病例數少有關,需繼續(xù)收集病例。第四部分重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓局部溶栓治療效果的總結研究目的:總結分析重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓行TIPS局部抗凝或溶栓的有效性及安全性,為進行臨床隨機對照實驗提供基礎。研究方法:回顧性總結2013年1月1日至2014年12月31日收治的重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓行TIPS局部抗凝或溶栓治療患者的臨床特點及預后,分析TIPS局部抗凝溶栓治療的有效性及安全性;結果:2013年1月1日至2014年12月31日共有5例重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者行TIPS局部抗凝或溶栓治療。5例患者均有腸系膜上靜脈血栓,CT評分都在8分以上,之中的4例為危重型急性胰腺炎,主要臨床表現為持續(xù)腹水、腸內營養(yǎng)不耐受;5例患者在進行局部抗凝或溶栓后門靜脈系統(tǒng)血管均再通,腹水及腸內營養(yǎng)不耐受癥狀緩解;1例患者出現肝內血腫,行保守治療后吸收;1例患者住院期間死于感染性休克及多器官功能衰竭。結論:TIPS局部抗凝/放置支架是治療重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓有效方法,但安全性需進一步研究。第五部分抗凝治療對重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者預后的影響研究目的:回顧分析抗凝對重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓預后的影響,確立其在重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓治療中的作用;研究方法:根據是否進行抗凝治療,將已有104例重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者分為抗凝組及非抗凝組,比較抗凝組及非抗凝組兩組患者之間的再通率、一般情況、病情嚴重程度、并發(fā)癥以及預后,分析抗凝治療對栓塞血管再通及患者預后的影響。結果:104例重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓的患者中38例進行了抗凝治療(平均14天,7-20天),66例未行抗凝治療;除去住院期間死亡17例患者,抗凝治療組有33例(54根血管有血栓),非抗凝治療組有54例(56根栓塞血管);一般情況方面,兩組在性別、年齡、病因、體質指數以及APACHEII評分方面均沒有顯著性差異,而抗凝組CT評分更高;結局方面,兩組靜脈曲張、出血并發(fā)癥以及死亡率并沒有顯著差異,而抗凝組的再通率更高(85.2%vs.58.9%,P=0.005)。結論:抗凝治療能增加重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓患者栓塞血管的再通率,且并不增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南京大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R576

【相似文獻】

相關期刊論文 前10條

1 楊鎮(zhèn);吳在德;;門靜脈系統(tǒng)血栓[J];國外醫(yī)學.外科學分冊;1984年02期

2 梁全義;劉紀釗;韓建國;郝中明;陳海魚;;100例人體正常門靜脈壓測定結果[J];河北醫(yī)藥;1993年02期

3 彭志海，張青萍，戴植本;門靜脈血流動力學與門靜脈顯影狀況間的關系[J];中國超聲醫(yī)學雜志;1995年11期

4 沈鋒;;一種新型抗凝導管在門靜脈切除中的應用[J];國外醫(yī)學.外科學分冊;1991年02期

5 許世雄，柳兆榮，，尹永義，林偉，朱j，李廣君;肝循環(huán)門靜脈系統(tǒng)的流導、阻力研究[J];中國生物醫(yī)學工程學報;1994年02期

6 賀細菊;張興華;王配軍;黃鐵柱;;門靜脈高壓癥豬門靜脈的生物力學特性及其臨床意義[J];中國臨床解剖學雜志;2007年01期

7 吳育民;梁惠民;周汝明;邱水波;劉閩華;戴懿;莊少育;;經皮門靜脈入路在門靜脈病變介入治療中的意義[J];中國介入影像與治療學;2010年06期

8 戚天昌;;第十四章 門靜脈系統(tǒng)[J];沂水醫(yī)專學報;1979年02期

9 張書琴;靳仕信;張萬勝;;門靜脈及其屬支的觀察[J];解剖學通報;1982年Z1期

10 ;門靜脈內氣體是剖腹手術的禁忌癥嗎?[J];國外醫(yī)學.外科學分冊;1989年01期

相關會議論文 前3條

1 李俠;;CT門靜脈成像在門脈高壓癥診治中的應用價值[A];中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第十三次全國急診醫(yī)學學術年會大會論文集[C];2010年

2 經翔;吳榮秀;趙新民;高磊;何以一;張德勝;于長祿;杜智;王毅軍;聶福華;;超聲導向穿刺在膽道及門靜脈系統(tǒng)介入治療中的應用[A];中華醫(yī)學會第一次全國介入醫(yī)學學術會議論文匯編[C];2001年

3 黃勁柏;徐海波;孔祥泉;史河水;李欣;劉定西;;Abernethy畸形一例[A];中華醫(yī)學會第十三屆全國放射學大會論文匯編（下冊）[C];2006年

相關博士學位論文 前2條

1 江為;重癥急性胰腺炎并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓臨床研究[D];南京大學;2015年

2 馬婧]

本文編號：2459476