【摘要】：背景目的：重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是消化系統(tǒng)疾病中需要緊急住院的疾病之一。SAP病情進(jìn)展快,死亡率高達(dá)36%-50%。SAP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其發(fā)病過程總體上是一種炎癥發(fā)生發(fā)展的過程。主要機(jī)制是由于提前激活的胰酶進(jìn)入并損傷胰腺和胰周組織,激活TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎細(xì)胞因子和血小板活化因子等炎癥介質(zhì),進(jìn)而介導(dǎo)局部和全身的細(xì)胞因子瀑式反應(yīng)。這種細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)級聯(lián)瀑式反應(yīng),常常難以阻擋,繼續(xù)進(jìn)展惡化形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)導(dǎo)致SAP患者出現(xiàn)單個或多個器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),這是SAP患者早期死亡的主要原因。而SIRS發(fā)生后可能伴隨著抗炎因子如IL-10、IL-2的產(chǎn)生,限制促炎細(xì)胞因子的過度表達(dá),起到保護(hù)機(jī)體的作用。但是過度代償?shù)腎L-10等抗炎細(xì)胞因子亦可形成代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS),導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降,誘發(fā)感染或敗血癥,最終導(dǎo)致MODS。因此,若TNF-α IL-6等促炎細(xì)胞因子占優(yōu)勢則發(fā)生SIRS,表現(xiàn)為細(xì)胞凋亡、休克甚至MODS,若IL-10、IL-2等抗炎細(xì)胞因子過度表達(dá)則CARS占優(yōu)勢,表現(xiàn)為免疫抑制,出現(xiàn)感染,亦加重MODS。此外,細(xì)胞因子失衡還可以出現(xiàn)混合型拮抗反應(yīng)綜合征(mixed antagenists response syndrome,MARS)。所以SIRS與CARS的平衡決定著SAP的發(fā)展方向。 SAP發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,目前還未能完全闡明其具體的發(fā)病機(jī)制。因此針對SAP的治療方案主要是對癥治療為主,其中營養(yǎng)支持對治療SAP的重要作用逐漸被人們所重視。目前SAP的營養(yǎng)支持手段主要有腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)兩種方式。以往認(rèn)為胰腺需要“休息”,因此通過EN刺激胰腺分泌的行為被認(rèn)為是有害的。然而近年來隨著對SAP研究的深入,大量研究顯示PN易產(chǎn)生腸道細(xì)菌移位(bacterial translocation, BT),加重SIRS,在死亡率、MODS、感染性并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)方面顯著高于EN。相反地,EN可以通過改善機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)促炎和抗炎細(xì)胞因子間平衡、保護(hù)腸道屏障,減少BT等途徑減輕SIRS及MODS的發(fā)生,促進(jìn)預(yù)后。2013年美國胰腺病協(xié)會和國際胰腺病協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的急性胰腺炎治療指南中把EN作為營養(yǎng)支持的首選,同時(shí)把PN放入二線治療,僅當(dāng)患者通過EN無法達(dá)到營養(yǎng)支持目的時(shí)候使用。因此SAP患者固有的禁食和PN的傳統(tǒng)治療觀念正逐步向EN治療觀念轉(zhuǎn)變。 近年來眾多臨床研究發(fā)現(xiàn),在SAP早期即給予EN能夠改善SAP患者病情,促進(jìn)預(yù)后：Sun等研究發(fā)現(xiàn),入院后48h內(nèi)給予EN能顯著降低SAP發(fā)病早期過度活躍的免疫反應(yīng),同時(shí)并不引起免疫抑制,并且早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)還可以防止腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)的發(fā)生和發(fā)展,總體上能改善臨床療效；Marik PE建議SAP患者入院24h內(nèi)即應(yīng)給予EN從而有效改善患者預(yù)后。Petrov MS等對11組隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：入院48h內(nèi)實(shí)施EN,與PN相比,急性胰腺炎(aucte pancreatitis,AP)的死亡率、MODS和胰腺感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,而入院48h以后實(shí)施EN或PN的效果相似；Spanier BW等的研究發(fā)現(xiàn)EN對AP的結(jié)局產(chǎn)生有利影響,并建議在48h內(nèi)盡快實(shí)施。Li等研究發(fā)現(xiàn)入院后48h給予EN能通過降低并發(fā)癥的發(fā)生率而顯著改善AP的臨床預(yù)后。在其他研究EN的文獻(xiàn)當(dāng)中也發(fā)現(xiàn),EEN能改善相關(guān)疾病的預(yù)后：Heyland DK提出與入院48h后給予EN相比,危重病人入院48h內(nèi)給予EN能使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病人死亡率分別減少24%和32%。Mclave SA也提出對早期入住ICU的危重病人給予EN能下調(diào)SIRS,減少過度氧化應(yīng)激,以提高患者預(yù)后。因此,2012年的國際胰腺炎治療的國際共識指南建議盡可能早的使用EN。 目前臨床上關(guān)于EEN實(shí)施時(shí)機(jī)的研究頗多,但需要指出的是絕大多數(shù)這類文章是以患者入院后作為研究的起始時(shí)機(jī),而不是以起病后作為起始時(shí)機(jī),這樣并不能精確地反映EEN的優(yōu)劣。同時(shí),臨床上病情的復(fù)雜性、治療的安全性、病人的依從性、患者入院時(shí)間的不可控性等都是限制臨床研究的客觀因素,而利用動物實(shí)驗(yàn)可以滿意地解決上述問題。 因此,本研究擬通過制備SAP大鼠模型,于起病后12h給予EEN,以典型的炎癥細(xì)胞因子(TNF-α、IL-6、IL-10)作為觀察指標(biāo),觀察不同治療階段的EEN(營養(yǎng)支持后第12、24、48h)對SAP大鼠血清及胰腺組織TNF-α、 IL-6、IL-10表達(dá)水平的影響,從而對SIRS的發(fā)生發(fā)展及SAP病程演變進(jìn)行初步評估,判斷EEN治療的有效性和安全性,為進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)。全文研究內(nèi)容分為2個部分： 第一部分重度急性胰腺炎動物模型的建立 方法： 1.12只健康雄性SD大鼠,隨機(jī)分為假手術(shù)組(6只)和SAP模型組(6只)。SAP模型組大鼠采用逆行膽胰管注射法,誘導(dǎo)劑為5%�；悄懰徕c(0.1mL/100g)。假手術(shù)組大鼠開腹后翻動胰腺5次后關(guān)閉腹部。 2.2組大鼠進(jìn)行血清淀粉酶測定,同時(shí)結(jié)合胰腺病理學(xué)改變和胰腺病理評分來判定SAP模型的制作成功。 3.統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測,血清淀粉酶和胰腺病理評分采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較,P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.SAP模型組大鼠逆行膽胰管注射5%牛黃膽酸鈉后,血清淀粉酶含量明顯上升,與假手術(shù)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 2.胰腺病理學(xué)改變：假手術(shù)組大鼠胰腺組織學(xué)形態(tài)正常。SAP模型組大鼠胰腺組織可見水腫、出血、灶狀壞死及炎癥細(xì)胞浸潤。 3.胰腺病理評分結(jié)果顯示：SAP模型組大鼠的胰腺病理評分明顯增加,與假手術(shù)組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 結(jié)論： SAP大鼠模型制備成功,適用于SAP腸內(nèi)外營養(yǎng)治療效果的研究。 第二部分早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重度急性胰腺炎大鼠TNF-α、IL-6和IL-10表達(dá)水平的影響 方法： 1.48只健康雄性SD大鼠,隨機(jī)分為8組：假手術(shù)組(6只)、SAP模型組(6只)、PN組分為12h組、24h組、48h組(每組各6只),EN組分為12h組、24h組、48h組(每組各6只)。 2.假手術(shù)組大鼠開腹后翻動胰腺5次后關(guān)閉腹部。SAP模型組大鼠采用逆行膽胰管注射法,誘導(dǎo)劑為5%牛磺膽酸鈉(O.1mL/100g),見胰腺組織充血、水腫,被膜下有散在出血點(diǎn)時(shí),提示造模成功,關(guān)閉腹部。EN組和PN組大鼠術(shù)中見造模成功后再分別給予胃造瘺空腸置管和留置針尾靜脈穿刺后均連接于微量輸液泵,并于造模后12h通過微量泵分別給予腸內(nèi)外營養(yǎng)液。 3.假手術(shù)組和SAP模型組大鼠在術(shù)后留觀確定成活后處死,而EN組和PN組大鼠分別在營養(yǎng)支持后12h、24h、48h后分批處死。所有大鼠處死前均行心臟采血,分別使用全自動生化分析儀和ELISA試劑盒檢測血清淀粉酶和TNF-α、IL-6、IL-10含量。取胰腺組織,一部分以10%中性甲醛溶液固定、石蠟包埋,切片后行組織病理學(xué)HE染色,病理切片采用胰腺病理評分法進(jìn)行評估,余下的胰腺組織采用RT-PCR的方法檢測TNF-α、IL-6、IL-10mRNA表達(dá)。取空腸組織制作病理切片后觀察空腸粘膜損傷情況并使用顯微鏡測微尺測量空腸粘膜厚度和絨毛高度。 4.統(tǒng)計(jì)方法：所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。EN和PN治療效果的總體比較和不同時(shí)段間的總體比較采用2×2兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析(factorial design ANOVA);同時(shí)間點(diǎn)EN組和PN組的組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)方法；EN組和PN組各自亞組間多重比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)中的最小顯著差異(least significant difference,LSD) t檢驗(yàn)；所有比較結(jié)果以P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.血清淀粉酶含量：總體水平上EN組和PN組在降低血清淀粉酶含量方面未有明顯差異(P0.05)；不同時(shí)段間整體比較,結(jié)果亦未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；同時(shí)間點(diǎn)EN組和PN組比較,血清淀粉酶含量未有明顯差異(P0.05)；EN組和PN組各自亞組間比較,血清淀粉酶含量亦未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 2.血清TNF-a含量：整體水平上,EN組在降低血清TNF-a水平方面優(yōu)于PN組；不同時(shí)段間整體比較,12h段血清TNF-a水平明顯高于24h段和48h段(P0.05),而后二者未有明顯差別(P0.05)；在同時(shí)間點(diǎn)EN組和PN組比較中,EN12h組血清TNF-a含量較PN12h組明顯降低(P0.05),而24h、48h組間比較未見顯著性差異(P0.05)；在EN組和PN組各自亞組間比較中,EN組和PN組的12h組均明顯高于各自的24h和48h組(P0.05),而24h和48h組間差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 3.血清IL-6含量：總體水平上,EN組在降低血清IL-6水平方面優(yōu)于PN組；不同時(shí)段間整體比較均有明顯差異(P0.05),其中12h段血清IL-6水平最低,48h段最高；EN組血清IL-6水平均較同時(shí)間點(diǎn)PN組降低,差異有顯著性(P0.05)；EN組和PN組各自亞組間比較亦均有差異(P0.05),其中EN組和PN組的48h組大鼠血清IL-6水平最高,12h組最低。 4.血清IL-10含量：EN組在提高血清IL-10水平方面優(yōu)于PN組；不同時(shí)段間整體比較均有明顯差異(P0.05),其中12h段血清IL-10水平最低,48h段最高；EN組血清IL-10水平均較同時(shí)間點(diǎn)PN組上升,差異有顯著性(P0.05)；EN組和PN組各自亞組間比較亦均有差異(P0.05),其中EN組和PN組的48h組大鼠血清IL-10水平最高,12h組最低。 5.胰腺組織中TNF-α.IL-6.IL-10mRNA表達(dá)水平：電泳結(jié)果顯示,總體水平上,EN組在降低TNF-α.IL-6mRNA表達(dá)和增加IL-10mRNA表達(dá)方面優(yōu)于PN組(P0.05)；不同時(shí)段間整體比較,在TNFα mRNA中,12h段最高(P0.05),24h和48h段無明顯差異(P0.05)；在IL-6mRNA中,12段最低,48h段最高(P0.05)；在IL-10mRNA中,24h段最高,12段最低(P0.05)；同時(shí)間點(diǎn)EN12h組TNFαmRNA表達(dá)明顯低于PN12h組(P0.05),而其他時(shí)間點(diǎn)EN組和PN組對比未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；PN組IL-6mRNA表達(dá)均高于同時(shí)間點(diǎn)EN組(P0.05)；相反地,PN組IL-10mRNA表達(dá)均低于同時(shí)間點(diǎn)EN組(P0.05)。在EN組和PN組各自亞組間比較中：TNFαmRNA水平均在12h組最高(P0.05),其余二組未有明顯差異(P0.05);IL-6mRNA水平均在48h組最高,12h組最低(P0.05);IL-10mRNA水平均在24h組最高(P0.05),PN48h組IL-10mRNA表達(dá)高于PN12h組(P0.05),而EN12h組和EN48h組比較無明顯差異(P0.05)。 6.胰腺病理評分：EN組在總體上較PN組能更好地減緩胰腺損傷的進(jìn)程(P0.05)；不同時(shí)段間整體比較,胰腺評分均有差異(P0.05),并且分值隨時(shí)間推移而增加(P0.05);EN24h、48h組病理分值均較同時(shí)間點(diǎn)PN組降低(P0.05),僅12h組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；EN組和PN組各亞組間比較均有差異(P0.05),其中48h組病理分值均最高,12h組均最低。 7.空腸粘膜厚度和絨毛高度：整體水平上,EN組較PN組能更好地減緩空腸粘膜厚度和絨毛高度的下降(P0.05)；不同時(shí)段間整體比較,兩項(xiàng)指標(biāo)均存在差異(P0.05),并且隨著時(shí)間推移,空腸損傷逐漸加重(P0.05);EN48h組空腸粘膜厚度和絨毛高度明顯優(yōu)于PN48h組(P0.05),而其他時(shí)間點(diǎn)組間比較無明顯差異(P0.05)；EN組和PN組各自亞組間比較均存在差異(P0.05),其中EN和PN組的12h組大鼠空腸粘膜厚度和絨毛高度最佳,48h組最差。 結(jié)論： 1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)相比,能有效降低促炎細(xì)胞因子TNFα、IL-6和提高抗炎細(xì)胞因子IL-10在血清和胰腺組織的表達(dá),具有調(diào)節(jié)促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子間平衡,改善免疫功能的作用。 2.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)相比,能更有效地減緩SIRS對胰腺組織和空腸粘膜結(jié)構(gòu)的損傷,從而對SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展起到一定的延緩作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R576

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2161723