本文關鍵詞：腹膜透析患者營養(yǎng)狀況與腹膜炎的相關性分析及營養(yǎng)評估方法的研究　出處：《上海交通大學》2015年碩士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎臟病(End stage renal disease,ESRD)患者腎臟替代治療方法之一,具有保持殘余腎功能較好、中分子毒素清除較佳、節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)點,因此越來越多的ESRD患者選擇PD治療。近年來研究發(fā)現(xiàn),盡管PD技術不斷改進,患者心血管事件、營養(yǎng)不良、腹膜炎等并發(fā)癥仍較為突出,影響PD患者預后和生活質(zhì)量。因此,如何減少腹膜透析并發(fā)癥,仍然是腎科醫(yī)生面臨的緊迫課題之一。腹膜炎是腹透的并發(fā)癥之一,顯著影響PD患者預后,是患者退出PD甚至死亡的重要原因[1]。目前針對腹膜炎影響因素、治療及預后的研究一直是國內(nèi)外腹膜透析研究的熱點。為進一步減少PD相關性腹膜炎的發(fā)生并改善其預后,確定危險因素及定位高危人群非常重要。以往研究顯示,老年人、女性、黑人或毛利人、肥胖、低教育水平、糖尿病、低白蛋白血癥、殘余腎功能差的病人發(fā)生腹膜炎的風險較大[2-5],但缺乏系統(tǒng)研究支持。營養(yǎng)不良是另一影響PD患者死亡率的重要因素。慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者,普遍存在代謝和體成分的改變,尤其是透析患者,營養(yǎng)不良是PD患者死亡率及住院率升高的主要原因。臨床研究顯示,CKD包括透析患者死亡率增高和營養(yǎng)不良密切相關[6]。Mehrotra的研究發(fā)現(xiàn),血白蛋白水平低的PD患者,全因死亡、心血管死亡和感染相關死亡率較高[7],提示腹膜炎與患者的營養(yǎng)水平相關,但該研究結(jié)果需要在不同人群中進行驗證。白蛋白是蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的重要評估指標,白蛋白3.8g/d L是蛋白質(zhì)能量消耗(Protein-energy wasting,PEW)的推薦診斷標準之一。此外,BMI和體重也是營養(yǎng)評估的重要指標,關于BMI和體重與腹膜炎發(fā)生風險的關系目前還存不清楚。此外,這些指標單獨和聯(lián)合預測腹膜炎發(fā)生風險的報道亦較少。目前臨床常用的用于慢性透析患者營養(yǎng)評估方法很多,包括人體測量學指標、生化檢查及綜合營養(yǎng)評估量表等。不同評估方法顯示,6%-10%患者存在嚴重營養(yǎng)不良,30%-35%存在輕到中度營養(yǎng)不良[8],同時炎癥狀態(tài)也將對營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響。營養(yǎng)評估方法各有利弊,對于何種指標能最有效地反映pd患者pew發(fā)生情況及預測臨床預后仍有待進一步研究。尿毒癥患者體內(nèi)存在炎癥因子輕度升高,呈現(xiàn)低水平的微炎癥狀態(tài),而炎癥可以導致營養(yǎng)不良和動脈硬化,三者常同時存在,互相影響。il-6是機體中重要的多能細胞因子,參與調(diào)解免疫應答和急性期反應。體內(nèi)單核細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等多種細胞皆可合成分泌il-6[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)pd患者il-6、crp等炎癥因子與血清白蛋白水平相關。在hd患者研究中也發(fā)現(xiàn)il-6和低白蛋白血癥和低膽固醇血癥相關,而這兩者是營養(yǎng)不良的常見指標[10]。il-6和人體測量學指標和營養(yǎng)量表等營養(yǎng)評估方法關系的研究鮮見報道。以往報道顯示,il-6基因啟動子區(qū)存在多個單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphism,snp)位點,這些基因多態(tài)性可影響il-6基因的轉(zhuǎn)錄和表達,進而影響相關疾病的臨床表現(xiàn)和進展。有研究發(fā)現(xiàn)rs1800796(-572c/g)是il-6啟動子區(qū)一個重要的snp位點,但目前關于il-6-572c/g基因多態(tài)性與營養(yǎng)不良的關系仍不明確。本研究第一部分回顧性分析了上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腹膜透析中心穩(wěn)定透析的pd患者腹膜炎發(fā)生情況,探討營養(yǎng)不良相關因素對腹膜炎發(fā)生風險的影響。以患者有無發(fā)生腹膜炎分組,結(jié)果顯示非腹膜炎組患者透析齡短、初始透析年齡低、糖尿病并發(fā)癥率低于腹膜炎組(p0.05)。兩組生化指標比較發(fā)現(xiàn)腹膜炎組患者24h尿量、血白蛋白濃度低于非腹膜炎組,而血糖高于非腹膜炎組。病原菌結(jié)果分析表明不同的致病菌導致的腹膜炎結(jié)局不同,真菌性腹膜炎技術失敗率非常高。多元cox回歸分析顯示老年、體重增加、高血鈣是預測患者腹膜炎發(fā)生危險的獨立因素,而高血清白蛋白水平、高24h尿量是腹膜炎發(fā)生的保護因素。將以上預測模型中最終5個危險因素構(gòu)建預測腹膜炎發(fā)生的危險評分,用以預測腹膜炎發(fā)生風險,結(jié)果表明危險評分增長1分,腹膜炎發(fā)生率增加2.72倍。綜合以上結(jié)果,本研究初步發(fā)現(xiàn)了營養(yǎng)狀況指標(白蛋白、體重)及相關因素對腹膜炎發(fā)生風險的影響,提示營養(yǎng)狀況與腹膜炎的發(fā)生密切相關,改善營養(yǎng)狀況有利于減少腹膜炎發(fā)生、改善預后。第二部分我們探討了不同營養(yǎng)評估方法在pd患者中的應用。選擇瑞金醫(yī)院腹膜透析中心定期隨訪的穩(wěn)定透析病人,所有入選病人均進行mis(malnutition-inflammatioscore)營養(yǎng)量表評估,采用生物電阻抗技術(bioimpedanceanalysis,bia)測量患者的體成分分布情況,并檢測患者生化指標、炎癥因子il-6及其基因多態(tài)性,探討不同營養(yǎng)評估方法作用以及炎癥與營養(yǎng)不良發(fā)生風險相關性。本研究入選224名患者,應用mis評分評估pd營養(yǎng)狀況,其中營養(yǎng)不良(mis評分≥9分)占23.7%。與營養(yǎng)不良組患者比較,營養(yǎng)良好組患者年齡低、透析齡短(p0.05),而體重、bmi、平均動脈壓、白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、轉(zhuǎn)鐵蛋白、24h尿量均高于營養(yǎng)不良組(p0.05)。營養(yǎng)良好組患者體脂肪、去脂體重、礦物質(zhì)含量、蛋白質(zhì)、細胞內(nèi)液、細胞外液、體脂百分比及身體細胞量較高,而水腫指數(shù)及ecm/bcm低(p0.05)。營養(yǎng)不良組患者炎癥指標(il-6和hs-crp)顯著高于營養(yǎng)良好組(p0.01)。多元回歸分析mis評分相關影響因素,結(jié)果表明:高齡、高hs-crp水平、高ecm/bcm是mis評分的獨立危險因素,而女性、去脂體重增高、高轉(zhuǎn)鐵蛋白、高hb、24h尿量是營養(yǎng)不良的保護因素(p0.05)。將alb進行多元線性回歸分析,結(jié)果表明校正年齡、性別、bmi、去脂體重等因素后,尿量、轉(zhuǎn)鐵蛋白、hs-crp、ecm/bcm是白蛋白水平的獨立影響因素(p0.05)。因此,我們認為mis評分可用于pd患者營養(yǎng)評估,并且和年齡、炎癥指標(il-6和hs-crp)、生化指標(24h尿量、轉(zhuǎn)鐵蛋白)及生物電阻抗指標(去脂體重、ecm/bcm等)相關。il-6-rs1800796基因型與營養(yǎng)及炎癥相關性分析顯示,比較生物電阻抗指標發(fā)現(xiàn),CG/GG組礦物質(zhì)含量高于CC組。此外盡管未達到統(tǒng)計學差異,CG/GG組去脂體重、身體細胞量、蛋白質(zhì)、骨骼肌等指標較CC組有增高趨勢。BIA指標提供患者體成分資料,并且和炎癥、生化指標、量表等有較好的相關性,是營養(yǎng)評估的重要組成部分,可用于PD患者營養(yǎng)狀況監(jiān)測。綜上述,本研究通過納入大組PD患者,分析患者基本情況、實驗室生化檢查和尿量、BMI等營養(yǎng)指標與腹膜炎相關性,發(fā)現(xiàn)年齡、體重、血鈣、血白蛋白、尿量是預測患者腹膜炎發(fā)生的獨立因素,將以上預測模型中最終五個危險因素構(gòu)建預測腹膜炎發(fā)生的危險評分,用以預測腹膜炎發(fā)生風險。通過以上系統(tǒng)性研究營養(yǎng)狀況相關因素對腹膜炎發(fā)生風險的影響,提示營養(yǎng)狀況與腹膜炎的發(fā)生密切相關,改善營養(yǎng)狀況有利于減少腹膜炎發(fā)生、改善預后。此外,我們首次發(fā)現(xiàn)血鈣水平與腹膜炎相關,具體機制尚需進一步研究。進一步對臨床常用營養(yǎng)狀況評估方法研究發(fā)現(xiàn),MIS評分可評估PD患者營養(yǎng)狀況,并且年齡、炎癥指標(IL-6和hs-CRP)、24h尿量、轉(zhuǎn)鐵蛋白及生物電阻抗指標(去脂體重、ECM/BCM等)是營養(yǎng)不良的獨立影響因素。因此,本研究提示MIS評分和生物電阻抗測量可以作為臨床PD患者常用營養(yǎng)評估方法,為臨床簡便有效評估營養(yǎng)狀況提供依據(jù),并且通過改善營養(yǎng)狀況,提高PD患者預后。IL-6作為炎癥因子,其基因多態(tài)性對于評估PD患者營養(yǎng)狀況有潛在價值。
【學位授予單位】：上海交通大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R572.2;R692

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