本文關(guān)鍵詞：老年創(chuàng)傷臨床回顧性調(diào)查和預(yù)后分析：單中心研究

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【摘要】：第一部分老年創(chuàng)傷臨床回顧性調(diào)查目的：總結(jié)老年創(chuàng)傷臨床特點,分析死亡相關(guān)因素。方法：采用回顧性病例調(diào)查研究。收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2011年1月-2015年12月收治年齡≥60歲老年創(chuàng)傷患者臨床資料：性別、年齡、收縮壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、創(chuàng)傷時間、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷部位、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、修正的創(chuàng)傷評分(RTS)、簡明損傷評分(AIS)、創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)、住院天數(shù)、死亡率、預(yù)后�？偨Y(jié)各項指標的特點,分析生存和死亡患者的差異。結(jié)果：老年創(chuàng)傷患者共2715例,男性1326例(48.8%),女性1389例(51.2%),年齡≥65歲患者2117例(78%)。平均年齡73.61±9.23歲。老年創(chuàng)傷發(fā)病呈增加趨勢,2011年到2015年增幅為23.4%。老年創(chuàng)傷冬季高發(fā)(28.0%),其次是春季(24.3%)。年齡≥65歲創(chuàng)傷患者主要創(chuàng)傷機制為自行摔傷(71.4%)、用力過度(10.9%)、機動車事故(10.7%)、高處墜落(3.6%)；60-65歲創(chuàng)傷患者主要創(chuàng)傷機制為自行摔傷(41.0%)、機動車事故(24.6%)、高處墜落(12.0%)、用力過度(11.5%)。常見的創(chuàng)傷部位依次為四肢及骨盆(49.4%)、頭頸部(16.4%)、腹部及盆腔(12.4%)(P=0.000)。多發(fā)傷179例(6.6%),主要創(chuàng)傷機制為機動車事故(52.3%)、高處墜落(17.3%)和自行摔傷(14.5%)。不同創(chuàng)傷機制患者年齡、RTS、GCS、ISS、住院時間差異有顯著性(P0.05)。自行摔傷、用力過度和其他創(chuàng)傷機制發(fā)病年齡最高,差異有顯著性(75.78-8.93vs.73.24±8.83 vs.70.65±10.39, P=0.00).機動車事故、治安事件、高處墜落三種創(chuàng)傷機制RTS最低(7.34±1.20 vs.7.52±1.35 vs.7.61±0.82, P=0.00)、GCS最低(13.11±3.58 vs.13.90±2.86 vs.14.19±2.37, P=0.00),差異有顯著性。機動車事故、高處墜落、治安事件創(chuàng)傷機制ISS最高,差異有顯著性(16.58-12.52vs.14.54±11.02 vs.9.82±10.66,P=0.00).機動車事故、動物咬傷和自行摔傷創(chuàng)傷機制住院時間最長,差異有顯著性(24.97±25.27 vs.20.00±7.07 vs. 19.81±21.90,P=0.00)。不同創(chuàng)傷部位患者年齡、RTS、GCS、ISS、住院時間差異有顯著性(P=0.00)。體表、四肢及骨盆、胸部創(chuàng)傷患者年齡最高,差異有顯著性(76.80±9.37 vs.74.99±9.90 vs.74.84±8.55, P=0.00)。多發(fā)傷、頭頸部、四肢及骨盆創(chuàng)傷患者RTS最低(7.15±1.56 vs.7.33±1.05 vs.7.81±0.32, P=0.00)、住院時間最長(25.93±29.22 vs.22.81±28.69 vs.20.68±19.95, P=0.00),差異有顯著性。多發(fā)傷、頭頸部、胸部創(chuàng)傷患者GCS最低(12.83±3.8 vs.12.87±3.57 vs.14.92±0.36,P=0.00)、ISS最高(23.53±14.71 vs.15.19±8.50 vs.8.93±3.12,P=0.00),差異有顯著性。存活組和死亡組創(chuàng)傷機制無顯著性差異(P=0.631)。高處墜落(5.3%)死亡率最高；其次是治安事件(5.0%)、機動車事故(4.3%)。存活組和死亡組創(chuàng)傷部位有顯著性差異(p=0.000)。多發(fā)傷(8.9%)死亡率最高,其次是頭頸部(5.6%)和四肢及骨盆(2.7%)。存活組(19.65-21.54)與死亡組(19.65-21.54)住院天數(shù)無顯著性差異(p=0.802)。男性死亡率(4.3%)高于女性(1.9%)(p=0.000)。死亡組年齡(77.54-9.64)顯著大于存活組(73.50-9.20)(p=0.000),存活組GCS(14.55-1.77)顯著高于死亡組(10.89-5.12)(p=0.000)；存活組RTS(7.94-0.49)顯著高于死亡組(6.30-2.27)(p=0.000)；存活組ISS(9.49-7.10)顯著低于存活組(17.92-12.91)(p=0.000)。結(jié)論：老年創(chuàng)傷好發(fā)于冬季,自行摔傷是最主要的創(chuàng)傷機制,四肢和骨盆是最常見的創(chuàng)傷部位。年齡、性別、GCS、RTS和ISS與老年創(chuàng)傷預(yù)后相關(guān)。第二部分APACHE Ⅱ和TRISS對ICU老年創(chuàng)傷患者預(yù)后評估的比較目的：評估急性生理及慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ和創(chuàng)傷重度程度評分對ICU老年創(chuàng)傷患者預(yù)后預(yù)測價值。方法：采用回顧性病例調(diào)查研究。收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年1月-2015年12月收治的年齡≥60歲老年創(chuàng)傷患者臨床資料：人口統(tǒng)計學(xué)、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷部位、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、修正的創(chuàng)傷評分(RTS)、簡明損傷評分(AIS)、創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)、創(chuàng)傷重度程度評分(TRISS).急性生理及慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、ICU停留時間、住院天數(shù)、死亡率、預(yù)后等。根據(jù)公式計算APACHE Ⅱ和TRISS的死亡概率(POD)。使用受試者工作特征曲線(ROC曲線)、2x2矩陣分析、校準曲線三種方法比較APACHE Ⅱ和TRISS對ICU老年創(chuàng)傷群體預(yù)后預(yù)測價值。結(jié)果：ICU共收治老年創(chuàng)傷患者129例,平均年齡74.15-10.19歲,男性91例(70.5%),女性38例(29.5%)。44例(34.1%)死亡,85例(65.9%)生存。生存組和死亡組患者年齡、性別、ICU停留時間無顯著性差異(P0.05)。死亡組患者總住院時間(19.98±21.24)顯著短于存活組(42.07-46.74)(P=0.003)。自行摔傷(48.8%)、機動車事故(37.2%)、高處墜落(11.6%)是ICU老年創(chuàng)傷患者最主要的創(chuàng)傷機制(P=0.887)。四肢及骨盆(40.3%)、多發(fā)傷(35.7%)、頭頸部(26.0%)是最常見的創(chuàng)傷部位(P=0.616)。存活組GCS評分(11.55-3.93)明顯高于死亡組(6.64-4.20)(P=0.000)。存活組RTS(6.84-1.19)明顯高于死亡組(3.78-1.98)(P=0.000)。死亡組(28.22-7.57)APACHE Ⅱ評分明顯高于存活組(15.52-6.47)(p=0.000)。ISS無顯著性差異(存活組VS.死亡組：23.14±15.17 VS.25.32±17.73, P=0.467) 。APACHE Ⅱ評分預(yù)后預(yù)測ROC曲線下面積(AU-ROC)為0.901(SE=0.028,95%CI:0.847,0.955(P=0.000).最適診斷界點21.5,敏感性和特異性分別為84.1%和81.2%。TRISS預(yù)后預(yù)測AU-ROC=0.825(SE=0.038,95%CI:0.751,0.899)(P=0.000)。最適診斷界點0.49,敏感性和特異性分別為75.0%和77.6%。APACHE Ⅱ和TRISS AU-ROC無顯著性差異(APACHE Ⅱ vs.TRISS,0.856 vs.0.759,p=0.946).2×2矩陣分析提示在50%判斷標準時,APACHE Ⅱ評分的敏感性、特異性及正確區(qū)分率分別是50.0%、96.5%、80.6%,TRISS的敏感性、特異性及正確區(qū)分率分別是70.5%,81.2%、77.5%。在70%判斷標準時,APACHE Ⅱ的敏感性、特異性及正確區(qū)分率分別是20.5%、98.8%、72.1%。TRISS的敏感性、特異性及正確區(qū)分率分別是61.4%,85.9%、77.5%.APACHE Ⅱ及TRISS的預(yù)測死亡率均與真實死亡率相關(guān)(p=0.000,p=0.002)。APACHE Ⅱ的R2(0.81)高于TRISS的R2(0.71)。但兩者都沒有靠近450線。APACHE Ⅱ回歸曲線的斜率是1.07,TRISS回歸曲線斜率是0.73。APACHE Ⅱ低估真實死亡率,TRISS高估真實死亡率。結(jié)論：APACHE Ⅱ和TRISS對ICU老年創(chuàng)傷預(yù)后均有預(yù)測價值。第三部分CD14+單核細胞HLA-DR預(yù)測ICU老年創(chuàng)傷膿毒癥和預(yù)后價值目的：評價外周血CD14+單核細胞HLA-DR(HLA-DR+/CD14+)對老年創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生和預(yù)后預(yù)測價值。方法：采用回顧性病例分析。收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年1月-2015年12月收治的年齡≥60歲老年創(chuàng)傷患者臨床資料：人口統(tǒng)計學(xué)、創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)、急性生理及慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、 HLA-DR+/CD14+、血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、ICU停留時間、總住院時間、是否發(fā)生膿毒癥、預(yù)后等。HLA-DR+/CD14+、PCT和CRP為入科第一天指標。采用Spearman相關(guān)分析分析HLA-DR+/CD14+與ICU停留時間、總住院時間、APACHE Ⅱ的相關(guān)性。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析HLA-DR+/CD14+、PCT、CRP、APACHE Ⅱ評分對老年創(chuàng)傷膿毒癥和預(yù)后預(yù)測價值。結(jié)果：老年創(chuàng)傷患者2715例,重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治129例(4.7%),根據(jù)納入及排除標準,本研究共納入75例,其中男性48例(65.4%),女性27例(34.6%),平均年齡73.75±9.71歲。24例(32.0%)死亡,51例(68.0%)生存。存活組和死亡組患者年齡、性別、ISS、PCT、CRP、ICU停留時間、總停留時間差異無顯著性(P0.05)。死亡組APACHE Ⅱ評分(27.38-8.68)顯著高于存活組(17.49-6.25)(P=0.000)。死亡組HLA-DR+/CD14+(37.70±13.96)%較存活組(59.80-18.02)%顯著下降(P=0.000)。死亡組膿毒癥發(fā)生率(66.7%)較存活組(17.6%)顯著升高(P=0.000)。創(chuàng)傷膿毒癥和創(chuàng)傷非膿毒癥患者在年齡、性別、ISS、總住院時間比較上差異無顯著性(P0.05)。創(chuàng)傷膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分(26.16-8.44)顯著高于創(chuàng)傷非膿毒癥組(17.90±7.04)(P=0.000)。創(chuàng)傷膿毒癥患者HLA-DR+/CD14+(38.61±14.48)%顯著低于創(chuàng)傷非膿毒癥(59.79-18.17)%(P=0.000)。創(chuàng)傷膿毒癥患者PCT(34.45-68.29)顯著高于非膿毒癥患者(4.25-8.26)(P=0.003)。創(chuàng)傷膿毒癥患者CRP(129.88-103.25)顯著高于非膿毒癥患者(76.04-73.48)(P=0.011)。創(chuàng)傷膿毒癥組死亡率(66.7%)顯著高于創(chuàng)傷非膿毒癥組(15.7%)(P=0.000)。創(chuàng)傷膿毒癥組ICU停留時間(21.88-20.65)顯著長于創(chuàng)傷非膿毒癥組(10.00±12.54) (P0.003)。Spearman相關(guān)分析顯示,HLA-DR+/CD14+與ICU停留時間呈負相關(guān)(r=-0.304,P：0.008),與總住院時間無相關(guān)(r=0.188,P=0.106),與APACHE Ⅱ評分呈負相關(guān)(r=-0.559,P=0.000)。HLA-DR+/CD14+對老年創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生預(yù)測的ROC曲線下總面積(AU-ROC)為0.807 (SE=0.051,95% CI:0.706,0.907) (P=0.000)。最適診斷界點為40.0%,敏感性和特異性分別為88.0%和60.0%。PCT對老年創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生預(yù)測的AU-ROC=0.714(SE=0.063,95% CI:0.591,0.837) (P =0.003)。最適診斷界點為1.01,敏感性和特異性分別為84.0%和65%。HLA-DR+/CD14+和PCT AU-ROC無顯著性差異(HLA-DR+/CD14+:PCT, 0.807:0.714, P=0.874). CRP對老年創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生預(yù)測的AU-ROC=0.672(SE=0.066,95% CI:0.542,0.803)(P=0.015). HLA-DR+/CD14+預(yù)后預(yù)測AU-ROC=0.813(SE=0.049,95% CI:0.716,0.910) (P=0.000).最適診斷界點為36.0%,敏感性和特異性分別為94.1%和50.0%。APACHE Ⅱ評分預(yù)后預(yù)測AU-ROC=0.825(SE=0.052 (95% CI:0.724,0.926) (P=0.000).最適診斷界點為20,敏感性和特異性分別為80.1%和65.0%。HLA-DR+/CD14+和APACHE Ⅱ的AU-ROC比較無顯著性差異(HLA-DR+/CD 14+:APACHE Ⅱ, 0.813:0.825, P=0.567)。PCT預(yù)后預(yù)測AU-ROC=0.553(SE=0.072,95% CI:0.412, 694) (P=0.464)。CRP預(yù)后預(yù)測AU-ROC=0.514 (SE=0.077,95% CI:0.363, 0.666) (P=0.842).結(jié)論：老年創(chuàng)傷患者外周血CD14+單核細胞HLA-DR低提示其潛在的免疫功能低下,可作為老年創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生和預(yù)后不良的理想預(yù)測指標。
【關(guān)鍵詞】：老年 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷評分 預(yù)后 病死率 老年創(chuàng)傷 ICU預(yù)后 創(chuàng)傷重度程度評分 急性生理及慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ 老年創(chuàng)傷 HLA-DR抗原 CD14+ 創(chuàng)傷膿毒癥 預(yù)后
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R641
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 第一部分 老年創(chuàng)傷臨床回顧性調(diào)查18-35
• 1 方法資料19-21
• 2 結(jié)果21-29
• 3 討論及結(jié)論29-31
• 4 參考文獻31-35
• 第二部分 APACHE Ⅱ和TRISS對ICU老年創(chuàng)傷患者預(yù)后評估的比較35-53
• 1 資料與方法36-38
• 2 結(jié)果38-44
• 3 討論44-48
• 4 參考文獻48-53
• 第三部分 CD14+單核細胞HLA-DR預(yù)測ICU老年創(chuàng)傷膿毒癥和預(yù)后價值53-70
• 1 資料與方法53-56
• 2 結(jié)果56-63
• 3 討論63-65
• 4 參考文獻65-70
• 全文結(jié)論70-71
• 附表71-78
• 縮略詞表78-80
• 碩士在讀期間的論文發(fā)表80-81
• 致謝81-82

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本文編號：987614