本文關(guān)鍵詞：髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)形態(tài)的相關(guān)性研究及玻璃酸鈉對其治療的臨床研究

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【摘要】：研究背景：髕骨軟化癥(chondromalacia patellae,CP)是由各種原因所致的髕股關(guān)節(jié)軟骨面軟化和退變的一種膝關(guān)節(jié)軟骨損傷性疾病,是膝前疼痛的常見原因之一。1906年,Budinger首先發(fā)現(xiàn)了髕骨軟骨面的損傷性病理改變,此后這種病理性改變引起了學(xué)者們的廣泛重視并不斷對其展開了深入研究。1924年,Koenig首先命名這種病理狀態(tài)為髕骨軟化癥。1961年Outerbridge將CP的病理性改變過程作了分期,他提出CP的病理性改變可分為4期,Ⅰ期為髕骨軟骨面的軟化和腫脹,Ⅱ期為直徑小于半英寸的軟骨碎裂和裂隙,Ⅲ期為直徑大于半英寸的軟骨碎裂和裂隙,Ⅳ期為侵蝕軟骨并可直達(dá)軟骨下骨的損傷性病理改變。1970年,Bentley進(jìn)一步改良了該分期,他同樣認(rèn)為CP應(yīng)分為4期,Ⅰ期為面積小于0.5cm2的局部軟骨的軟化、腫脹和纖維化,Ⅱ期為直徑小于1.3cm的碎裂和裂隙,Ⅲ期為直徑大于1.3cm的碎裂和裂隙,Ⅳ期為軟骨受到侵蝕并可深達(dá)至軟骨下骨的損傷性病理改變。2001年,國內(nèi)葉啟彬等也將CP的病理改變過程分為4期,他們認(rèn)為,Ⅰ-Ⅱ期表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)面的軟骨水腫、軟化、碎裂。Ⅲ-Ⅳ期表現(xiàn)為軟骨的脫落、軟骨下骨質(zhì)的裸露和增生硬化。葉啟彬等同時認(rèn)為在早期(Ⅰ-Ⅱ期)髕骨軟骨尚有修復(fù)能力,在晚期(Ⅲ-Ⅳ期),CP已演變成髕股關(guān)節(jié)炎,此時,髕骨軟骨已無真正的修復(fù)能力。CP在人群中具有很高的患病率,1961年Outbridge等對196例半月板切除的患者進(jìn)行了研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)納入研究的患者中其軟骨正常的髕骨數(shù)量幾乎等同于發(fā)生軟骨病理性改變的髕骨數(shù)量,他認(rèn)為CP實(shí)際的患病率要高于我們通常所認(rèn)為的患病率,而且由于CP并非全部會引起患者的臨床癥狀,那些無臨床癥狀的CP患者可能并不會來門診就診,導(dǎo)致我們通常所認(rèn)為的CP患病率較低。1998年,國內(nèi)郭開今等做了2743名普通人群的CP的患病率的調(diào)查,結(jié)果顯示,CP在普通人群中的患病率高達(dá)36.2%,并且女性患病率高于男性。此后,張輝等做了大學(xué)生CP患病率的調(diào)查,孔祥清等做了體育系大學(xué)生CP患病率的調(diào)查,以上結(jié)果也均證實(shí)了CP的高患病率。CP的病因迄今為止尚不明確,國外大部分學(xué)者均同意創(chuàng)傷是其病因之一。國內(nèi)文獻(xiàn)報道,創(chuàng)傷、髕骨不穩(wěn)定、髕骨骨內(nèi)壓增高、軟骨溶解、軟骨營養(yǎng)障礙、自身免疫、髕骨壓力的影響,這些均可能是其發(fā)病病因。髕骨不穩(wěn)定作為CP的重要發(fā)病機(jī)制,受到了廣泛的研究。1994年,Dejour等研究了引起髕骨不穩(wěn)定的因素,他指出滑車發(fā)育不良、高位髕骨、股四頭肌發(fā)育不良和脛骨結(jié)節(jié)到滑車溝的異常距離是髕骨不穩(wěn)定的重要發(fā)病因素。2006年,武玉錦等認(rèn)為髕骨不穩(wěn)定主要指的是高、低位髕骨以及髕骨傾斜或髕骨半脫位。研究指出,當(dāng)髕骨傾斜或髕骨半脫位時,髕股關(guān)節(jié)軟骨面的壓力呈現(xiàn)不均勻分布,髕骨外側(cè)偏面的壓力過度集中,而內(nèi)側(cè)偏面則無明顯應(yīng)力,壓力的不均勻分布易引起軟骨發(fā)生磨損和軟化。而當(dāng)股骨滑車發(fā)育不良時,髕股關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系紊亂,滑車溝變的淺而平,髕骨移動時受到股骨內(nèi)外側(cè)髁骨性形態(tài)的限制作用減弱,易導(dǎo)致髕骨傾斜乃至髕骨半脫位,同樣易引起軟骨發(fā)生磨損和軟化�？梢�,髕骨傾斜、髕骨半脫位和滑車發(fā)育不良等這些髕骨不穩(wěn)定的因素可能均與CP的發(fā)病存在一定的聯(lián)系。對此,陸薇等研究了髕骨位置與CP的相關(guān)性,認(rèn)為髕骨位置與CP存在相關(guān)性,宿鵬等則研究了髕骨傾斜髕骨半脫位與CP的相關(guān)性,認(rèn)為髕骨傾斜髕骨半脫位與CP存在相關(guān)性,然而對于滑車發(fā)育不良是否與CP存在相關(guān)性,目前尚缺乏中國人群樣本的研究。CP的治療目前有多種方法,主要包括手法推拿、物理療法、針刀療法、溫針及康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射法、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、自體軟骨細(xì)胞植入術(shù)等多種治療方法,然而迄今為止,仍沒有一項治療方法對CP絕對有效。玻璃酸鈉(hyaluronate sodium,SH)是透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)的鈉鹽表現(xiàn)形式,HA是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液的主要組成部分,是由β-D-葡糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的重復(fù)雙糖單位組成的一種糖胺聚糖,為高分子量(6500-10900Kda)具有粘彈性特質(zhì)的生理活性物質(zhì)。HA作為一種粘彈性補(bǔ)充劑,具有覆蓋關(guān)節(jié)軟骨表面,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,屏蔽痛覺感受器,抑制炎癥因子表達(dá),減輕滑膜炎癥,緩解關(guān)節(jié)疼痛,潤滑關(guān)節(jié),改善病態(tài)關(guān)節(jié)滑液,促進(jìn)內(nèi)源性HA合成,延緩軟骨損傷、促進(jìn)軟骨修復(fù)等多種作用。因此,HA對于CP這種軟骨損傷性疾病也應(yīng)具有較好的治療針對性。國內(nèi)的多項臨床研究也均證實(shí)了HA治療CP的良好療效,然而,回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),目前眾多臨床研究中,對于HA治療CP的給藥位點(diǎn)的選擇,絕大多數(shù)作者并未對此給出理論依據(jù),而多依照個人的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度選擇注射位點(diǎn)。本課題組前期研究提示,選擇注射位點(diǎn)其實(shí)是HA注射的關(guān)鍵的一步,常用的2.5 ml HA在關(guān)節(jié)腔內(nèi)并不能完全分布并覆蓋所有的關(guān)節(jié)軟骨表面,在本課題組先期進(jìn)行的32例尸體研究中發(fā)現(xiàn),當(dāng)膝關(guān)節(jié)體型較大時,采用髕骨下入路注射時,藥物主要分布于髕股關(guān)節(jié),而采用關(guān)節(jié)線入路注射時,藥物則主要分布于脛股關(guān)節(jié)�？梢�,注射位點(diǎn)的不同可導(dǎo)致藥物在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布的差異,因此,為了達(dá)到最大的病損軟骨的覆蓋,應(yīng)有依據(jù)的選擇注射位點(diǎn)。那么,臨床上是否會因?yàn)樽⑸湮稽c(diǎn)的不同導(dǎo)致病損軟骨覆蓋的差異進(jìn)而出現(xiàn)臨床療效的差異?理論上,選擇最佳注射位點(diǎn)可導(dǎo)致最大程度的病損軟骨的覆蓋,那么其實(shí)際臨床療效到底如何?這將是接下來本課題研究的方向。第一部分髕股關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)與髕骨軟化癥之間相關(guān)性研究目的 運(yùn)用MRI測量髕股關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)各個解剖參數(shù),明確髕股關(guān)節(jié)形態(tài)與髕骨軟化癥(chondromalacia patellae,CP)病因?qū)W之間的關(guān)聯(lián)性。方法收集371例接受膝關(guān)節(jié)MRI檢查的成人患者,根據(jù)患者M(jìn)RI表現(xiàn)并參照曲綿域的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷CP,將診斷為CP的檢查者納入CP組(n=124),排除CP的檢查者則納入對照組(n=247),根據(jù)性別分組計算CP的患病率。在MRI軸位片上測量兩組患者的的外側(cè)髕股角、滑車溝角、滑車溝深和外側(cè)滑車傾斜角,參照國際軟骨修復(fù)協(xié)會分級系統(tǒng),根據(jù)髕軟骨損傷程度將CP分為四期,將I期和II期患者納入CP(輕型)組,將III期及Ⅳ期患者納入CP(重型)組。運(yùn)用t檢驗(yàn)對比分析CP組與對照組以及CP(輕型)組與CP(重型)組的各個參數(shù)的組間統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步參照Laurin的髕骨傾斜的診斷標(biāo)準(zhǔn),將外側(cè)髕股角≤0°定義為髕骨傾斜并納入髕骨傾斜組,參照Pfirrmann等、Carrilon等和Tecklenburg等的滑車發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn),將滑車溝深3mm或外側(cè)滑車傾斜角11°或滑車溝角150°定義為滑車發(fā)育不良并納入滑車發(fā)育不良組,運(yùn)用χ2檢驗(yàn)分析髕骨傾斜及滑車發(fā)育不良與CP是否存在顯著相關(guān)性。結(jié)果CP的患病率為33.42%(124/371),與國內(nèi)報道一致,女性為49.35%(76/154),男性為22.12%(48/217),女性顯著高于男性(P0.01)；CP組的外側(cè)髕股角顯著小于對照組,CP組的滑車溝角顯著大于對照組,CP組的滑車溝深顯著小于對照組,CP組的外側(cè)滑車傾斜角顯著小于對照組,CP組與對照組在外側(cè)髕股角(P=0.00),滑車溝角(P=0.00),滑車溝深(P=0.00)及外側(cè)滑車傾斜角(P=0.02)上均有顯著性差異。CP(輕型)組與CP(重型)組在外側(cè)髕股角、滑車溝角、滑車溝深、外側(cè)滑車傾斜角上均未見統(tǒng)計學(xué)差異(均P0.25)。無論是否將性別作為考慮因素,髕骨傾斜與滑車發(fā)育不良均與CP存在顯著相關(guān)性(P=0.00)。結(jié)論中國華南地區(qū)成人CP患病率33.42%,與國內(nèi)報道一致,女性患病率高于男性。CP患者組的外側(cè)髕股角顯著減小,滑車溝角顯著增大,同時,滑車溝深、外側(cè)滑車傾斜角顯著減小,提示髕股關(guān)節(jié)形態(tài)的改變,如髕骨傾斜及股骨滑車發(fā)育不良與CP的病因?qū)W相關(guān),但與CP的嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)。第二部分玻璃酸鈉治療髕骨軟化癥的1年前瞻性臨床隨訪研究目的觀察采用髕骨下入路關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(sodium hyaluronate,SH)治療髕骨軟化癥(chondromalacia patellae,CP)的臨床療效,為CP的臨床治療提供依據(jù)。方法收集2013年9月至2015年9月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院及惠州市中心人民醫(yī)院的門診病例,診斷為CP的患者88例(n=88),根據(jù)CP患者的影像學(xué)表現(xiàn)對CP進(jìn)一步分組,影像學(xué)為早期CP改變的患者50例(n=50),均納入CP組；影像學(xué)為晚期CP改變的—髕股關(guān)節(jié)炎患者38例(n=38),均納入髕股關(guān)節(jié)炎組。兩組均采用髕骨下給藥位點(diǎn)進(jìn)行SH注射治療,1次/w,連續(xù)用藥5w記為一個療程。本實(shí)驗(yàn)研究指標(biāo)包括首要指標(biāo)：WOMAC(western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index)評分、Lequesne指數(shù)評分；次要指標(biāo)：步行30m時間、上樓梯時間、下樓梯時間。于給藥前、給藥后4w、12w、26w、 52w分別對患者進(jìn)行隨訪,記錄給藥前、給藥后4w、12w、26w、52w的WOMAC評分及Lequesne指數(shù)評分；同時記錄給藥前、給藥后1w、2w、3w、4w的步行30m所用時間、上樓梯所用時間、下樓梯所用時間。統(tǒng)計學(xué)對比分析兩組各項研究結(jié)果指標(biāo)的差異。結(jié)果兩組患者給藥后4w、12w、26w、52w的WOMAC評分及Lequesne指數(shù)評分與給藥前相比均有顯著下降(p0.01)。兩組患者給藥前、給藥后4w、12w的WOMAC評分及Lequesne指數(shù)評分對比均未見統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。但是,在給藥后26w及52w,髕股關(guān)節(jié)炎患者組的WOMAC評分及Lequesne指數(shù)評分均顯著高于CP組(p0.05)。兩組患者給藥前、給藥后1w、2w、3w、4w的步行30m所用時間、上樓梯所用時間、下樓梯所用時間對比均未見顯著性差異(p0.05)。結(jié)論采用髕骨下入路關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH治療CP療效顯著,早期CP患者療效可持續(xù)至給藥后52w,晚期CP—髕股關(guān)節(jié)炎患者組則在給藥后26w及給藥后52w出現(xiàn)療效反復(fù),給藥后26w及52w療效顯著低于早期CP組。
【關(guān)鍵詞】：髕骨軟化癥 髕股關(guān)節(jié)形態(tài) 髕骨傾斜 滑車發(fā)育不良 髕股關(guān)節(jié)炎 玻璃酸鈉
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R684
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-34
• 一、髕骨軟化癥18-22
• 二、髕股關(guān)節(jié)解剖參數(shù)22-23
• 三、髕股關(guān)節(jié)解剖參數(shù)與髕骨軟化癥之間相關(guān)性的研究現(xiàn)狀23-25
• 四、髕骨軟化癥的治療25
• 五、玻璃酸鈉25-26
• 六、玻璃酸鈉治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及髕骨軟化癥的現(xiàn)狀26-27
• 七、玻璃酸鈉注射位點(diǎn)選擇的問題27-28
• 參考文獻(xiàn)28-34
• 第一部分 髕股關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)與髕骨軟化癥之間相關(guān)性研究34-48
• 1.1 材料與方法34-37
• 1.2 結(jié)果37-41
• 1.3 討論41-45
• 1.4 結(jié)論45
• 參考文獻(xiàn)45-48
• 第二部分 玻璃酸鈉治療髕骨軟化癥的1年前瞻性臨床隨訪研究48-62
• 2.1 材料與方法49-51
• 2.2 結(jié)果51-56
• 2.3 討論56-58
• 2.4 結(jié)論58-59
• 參考文獻(xiàn)59-62
• 附錄：中英文縮略詞表62-63
• 致謝63-65
• 碩士研究生期間發(fā)表論文情況65-66
• 參加國內(nèi)國際會議66-67

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本文編號：964647