發(fā)布時間：2016-08-05 19:21

  本文關(guān)鍵詞：提高我國中低位直腸癌外科手術(shù)療效的思考，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

提高我國中低位直腸癌外科手術(shù)療效的思考

作者：周總光，王存  來源：中國實用外科雜志  2014-10-16  訪問次數(shù)：

提高我國中低位直腸癌外科手術(shù)療效的思考

四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心  周總光 王存 

　　近年，全直腸系膜切除（TME）已進入美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）直腸癌診治指南；腹腔鏡TME技術(shù)因其顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸成為我國中低位直腸癌的主流技術(shù)，并在各級醫(yī)院開展。然而，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂：各自為陣，習(xí)慣經(jīng)驗主導(dǎo)；技術(shù)風(fēng)險增大，并發(fā)癥、病死率及復(fù)發(fā)率呈上升趨勢；醫(yī)療投訴、糾紛及事故增多。

 

　　結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢， WHO公布了2012年全世界結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）新發(fā)與死亡病例最多的前20個國家，我國排在第一位[1]。全世界發(fā)病率最高的國家是澳大利亞和新西蘭（男性44.8/10萬，女性32.2/10萬）；而我國局部地區(qū)已遠超此線，如上海2012年CRC發(fā)病率為56/10萬[2-4]。然而，反映CRC療效的病死率、5年存活率則呈現(xiàn)與歐美發(fā)達國家差距不斷增大的態(tài)勢：目前，美國CRC發(fā)病率已從1985年的66.3/10萬降至2012年的43.7/10萬，目標(biāo)是2020年降至38.6/10萬[5]；歐美CRC的5年存活率約65%；而我國數(shù)據(jù)顯示，2012年上海CRC的5年存活率約為44%[3-4]，僅相當(dāng)于美國ⅢC期CRC（44.3%），應(yīng)引起高度關(guān)注[6]。CRC的臨床療效取決于病人就診時腫瘤學(xué)狀況、外科根治手術(shù)質(zhì)量以及腫瘤綜合治療的規(guī)范實施。其中，結(jié)直腸外科醫(yī)師所實施的根治術(shù)質(zhì)量，是決定CRC臨床療效的重要環(huán)節(jié)，尤其是中低位直腸癌根治術(shù)技術(shù)性影響因素多，包括對精準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃、神經(jīng)保護、環(huán)周切緣完整、遠端系膜及腸壁切除距離的高要求等。根治術(shù)中任何環(huán)節(jié)的疏忽，如直腸系膜的盆腔殘留、環(huán)周切緣的破損或骶前神經(jīng)干、骶2～4副交感神經(jīng)及盆叢的損傷等都將導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的升高，5年存活率的下降，以及術(shù)后生活質(zhì)量的降低。所以，一直有外科醫(yī)生及其根治技術(shù)是CRC病人5年存活率及生存質(zhì)量最大的影響因素之說法，不無道理。

　　1.微創(chuàng)技術(shù)與中低位直腸癌手術(shù)療效的提高

　　我國中低位直腸癌根治術(shù)臨床實踐均以美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南為準(zhǔn)則，開腹全直腸系膜切除（TME）及腹腔鏡TME均為臨床主流技術(shù)。然而，由于傳統(tǒng)開腹TME技術(shù)存在視覺盲區(qū)，除樣本處理、理論規(guī)范及隨訪觀察數(shù)據(jù)外，不能對術(shù)者的操作進行精準(zhǔn)要求進而評判實施過程，難以形成可用于技術(shù)準(zhǔn)入考評的開腹TME精準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范及質(zhì)控評價體系。相反，腹腔鏡技術(shù)具有視野放大、解剖清晰、清掃精準(zhǔn)，以及創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復(fù)快、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢[7-8]；可以全程展示中低位直腸癌根治技術(shù)，包括其核心技術(shù)要求的每一細節(jié)；可精準(zhǔn)示范，又可對重要技術(shù)環(huán)節(jié)進行客觀評價；直觀、便捷，對腹腔鏡專業(yè)技術(shù)人員技能的提高幫助很大，深受臨床專業(yè)技術(shù)人員的歡迎，也是CRC腹腔鏡技術(shù)在全國迅速開展的重要原因[9]。

　　2.我國中低位直腸癌手術(shù)中存在的問題

　　由于中低位直腸癌位于腹膜反折下盆腔盲區(qū)，存在淋巴回流、內(nèi)臟神經(jīng)分布、解剖毗鄰關(guān)系復(fù)雜的特殊性，導(dǎo)致TME根治技術(shù)的專業(yè)性非常強。中低位直腸癌TME根治術(shù)涉及環(huán)周切緣、骶前神經(jīng)干、骶2～4副交感神經(jīng)、盆叢及其分支的保護，涉及側(cè)方淋巴結(jié)清掃原則，專業(yè)技術(shù)難度大、要求高；學(xué)習(xí)曲線相對長，往往需要經(jīng)歷多次CRC腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)和臨床實踐方能掌握其關(guān)鍵技術(shù)與要領(lǐng)。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國目前常規(guī)開腹與腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中TME的臨床技術(shù)水準(zhǔn)及推廣應(yīng)用極不均衡，地域差別極大[9-10]。

　　專業(yè)技能的提高與臨床實踐存在多種形式：（1）參加大型醫(yī)學(xué)中心集中全國優(yōu)質(zhì)師資的初、中、高級中低位直腸癌規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、考核，再回到實踐中提高。（2）跟師學(xué)徒，進修學(xué)習(xí)后在實踐中探索提高。（3）通過會議觀摩、手術(shù)錄像演示后在實踐中探索提高。（4）仍施行傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，但希望學(xué)習(xí)NCCN指南涉及的TME、環(huán)周切緣、遠端切除距離、淋巴結(jié)清掃原則等根治要求，這在人口眾多、醫(yī)療機構(gòu)眾多、地域廣闊的中國占有相當(dāng)大的比例。然而，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂：相當(dāng)數(shù)量的中低位直腸癌切除實踐者鮮于學(xué)習(xí)交流，各自為陣，習(xí)慣經(jīng)驗主導(dǎo)；而國家層面缺乏基于臨床試驗證據(jù)支撐的中低位直腸癌質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及操作指南導(dǎo)向；技術(shù)風(fēng)險增大，并發(fā)癥、病死率及復(fù)發(fā)率呈上升趨勢；醫(yī)療投訴、糾紛及事故增多。另一方面，我國長期以來鼓勵發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，由于監(jiān)管機制不完善及質(zhì)控體系尚未建立，我國腹腔鏡外科的臨床實踐長時期處于寬松低約束狀態(tài)；正是這一特定的歷史背景，推進了我國腹腔鏡外科的高速發(fā)展，也造就了一批又一批腹腔鏡外科技能非常優(yōu)秀的專家。雖然至今NCCN指南除臨床試驗外仍不推薦腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，我國的臨床實踐探索都已開展近15年，在大多數(shù)地區(qū)的三甲醫(yī)院已作為常規(guī)選擇術(shù)式。在我國不少大型醫(yī)學(xué)中心，腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)在技術(shù)層面有不少創(chuàng)新，技藝精湛;然而，在創(chuàng)新技術(shù)特點凝練以及證明其技術(shù)效果的科學(xué)證據(jù)方面不足，尚缺乏縝密的單中心或多中心臨床研究計劃并付諸實施；這也是中國精湛的腹腔鏡技術(shù)融入國際的短板和亟待突破的瓶頸。

　　在歐美發(fā)達國家，醫(yī)療法規(guī)制度健全，行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)技術(shù)準(zhǔn)入，對腹腔鏡新技術(shù)的開展制約性很強，必須經(jīng)過臨床試驗的驗證，在確認(rèn)其效果及安全性并經(jīng)指南推薦后，方能開展。而腹腔鏡外科醫(yī)師則必須通過腹腔鏡外科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入考核，獲得腹腔鏡外科執(zhí)業(yè)許可后，方能從事腹腔鏡外科臨床工作。在我國，政策法規(guī)尚不完善、長期缺乏對腹腔鏡/內(nèi)鏡技術(shù)的準(zhǔn)入與監(jiān)管;未建立腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用前的臨床多中心試驗驗證機制、以及建立在多中心臨床試驗基礎(chǔ)上而形成腹腔鏡外科技術(shù)操作規(guī)范與指南。雖然在我國CRC腹腔鏡技術(shù)實踐過程中，也曾出臺過腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)不同層面的規(guī)范、專家共識或指南，但極少是基于臨床多中心試驗或前瞻性隨機對照試驗（RCT）研究而形成;實為專家經(jīng)驗共識，多缺乏循證依據(jù)支撐，或證據(jù)等級低。近期，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2014-01-08（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)）〔2013〕44號文件頒布了《普外內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》，對各級醫(yī)療機構(gòu)及人員資質(zhì)、硬件、床位、輔助科室和配套設(shè)備等做了具體規(guī)定，為進一步開展以提高中低位直腸癌根治手術(shù)療效為目標(biāo)的臨床研究和建立技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入奠定了基礎(chǔ)[11]。

　　3.外科循證與我國中低位直腸癌手術(shù)療效的提高

　　提高我國中低位直腸癌手術(shù)療效的核心任務(wù)是推進中低位直腸癌外科臨床實踐由經(jīng)驗向循證轉(zhuǎn)化。應(yīng)充分把握我國國情：CRC高發(fā)病率、高病死率、低存活率，與歐美發(fā)達國家差距有加大的態(tài)勢；CRC外科臨床實踐經(jīng)驗化，技術(shù)的準(zhǔn)入與監(jiān)管政策法規(guī)尚不完善；以及CRC外科新技術(shù)開展評估與驗證機制及質(zhì)量控制與療效評估體系待建立。科學(xué)制定臨床研究計劃，以我國CRC診療現(xiàn)狀及臨床流行病學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，規(guī)范中低位直腸癌根治技術(shù)及質(zhì)量控制為目標(biāo)，開展中低位直腸癌臨床多中心研究，以高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為支撐，建立我國中低位直腸癌外科根治關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范、操作指南，以及質(zhì)量控制和評價體系。完整的中低位直腸癌手術(shù)療效及質(zhì)量評價的臨床研究應(yīng)涵蓋以下方面：（1）組建臨床研究團隊，由臨床專業(yè)技術(shù)人員和循證醫(yī)學(xué)/臨床流行病學(xué)方法學(xué)專家組成。（2）根據(jù)我國中低位直腸癌外科臨床實踐中的需求和臨床問題，進行系統(tǒng)性文獻評價、流調(diào)分析與專家論證，遴選出中低位直腸癌根治關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范和療效評價的關(guān)鍵問題。（3）基于所遴選的關(guān)鍵問題，開展臨床干預(yù)性/實驗性研究，包括臨床多中心前瞻性隨機對照試驗（RCT）、非隨機對照臨床試驗；或開展臨床非干預(yù)性實效研究。

　　（更多內(nèi)容點擊PDF鏈接）

　　（注：點擊打開該文PDF文件鏈接，，可在線閱讀全文）

提高我國中低位直腸癌外科手術(shù)療效的思考

　　引用本文：
　　周總光,王存. 提高我國中低位直腸癌外科手術(shù)療效的思考[J]. 中國實用外科雜志, 2014, 34(09): 802-803.

上一篇：幾種常見胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外科治療方法選擇及評價

下一篇：術(shù)前分期在胃癌規(guī)范化治療中的價值

相關(guān)文章

  本文關(guān)鍵詞：提高我國中低位直腸癌外科手術(shù)療效的思考，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：85998