發(fā)布時(shí)間：2020-09-02 13:30

　　 目的:惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃一直是有爭(zhēng)議的話題,對(duì)于是否需要術(shù)前減黃,術(shù)前減黃的利弊,術(shù)前減黃的指征仍莫衷一是,關(guān)于肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃的相關(guān)研究仍較少,肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者病情重,治療方案無相關(guān)指南加以指導(dǎo)。本文探討膽道引流術(shù)前減黃對(duì)肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者的必要性及減黃指征、減黃時(shí)限;不同方式微創(chuàng)膽道引流術(shù)對(duì)肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者的療效與和安全性是否差異,為臨床選擇肝包蟲病合并梗阻性黃疸治療方案提供參考。方法:通過回顧性分析四川省人民醫(yī)院2011年08月-2017年08月收治的肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者108例臨床資料。(1)根據(jù)是否進(jìn)行了術(shù)前減黃分為減黃組和非減黃組。其中術(shù)前減黃組72例,非術(shù)前減黃組36例。比較兩組患者入院時(shí)一般資料(包括年齡、BMI)、病種、肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí),膽道引流減黃至術(shù)前BMI、肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí),觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥總體(包括術(shù)后膽瘺、肝衰竭、出血、低蛋白血癥、切口感染、腹水)發(fā)生率和死亡率,統(tǒng)計(jì)比較結(jié)果,評(píng)價(jià)術(shù)前膽道引流減黃的必要性。(2)參考相關(guān)文獻(xiàn)按照TBIL水平將患者分為輕度黃疸組(血清總膽紅素小于171umol/L)、中度黃疸組(血清總膽紅素在171 umol/L--342 umol/L之間)、重度黃疸組(血清總膽紅素大于342 umol/L),分別比較入院時(shí)一般資料(包括年齡、BMI)、肝功能Child-Pug評(píng)級(jí),膽道引流減黃至術(shù)前BMI、肝功能Child-Pug評(píng)級(jí)。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總體(包括術(shù)后膽瘺、肝衰竭、出血、低蛋白血癥、切口感染、腹水)發(fā)生率和死亡率,統(tǒng)計(jì)比較結(jié)果,評(píng)價(jià)不同水平的血清膽紅素患者術(shù)前膽道引流的必要性。(3)將72例減黃患者根據(jù)微創(chuàng)膽道引流方式分為ERCP(包括ERBD和ENBD兩種方式)組和PTCD組,比較兩組患者膽道引流后至術(shù)前TBIL、引流并發(fā)癥總體(包括膽道感染、引流管脫落、水電解質(zhì)紊亂、膽道出血、淀粉酶升高或PEP)發(fā)生率與死亡率,評(píng)價(jià)微創(chuàng)膽道引流的療效、安全性和不同引流方式的優(yōu)缺點(diǎn)。(4)統(tǒng)計(jì)比較72例微創(chuàng)膽道引流術(shù)患者入院時(shí)、引流后1-6周的TBIL、ALB、ALT、AST、ALP、GGT、PT結(jié)果,評(píng)價(jià)微創(chuàng)膽道引流術(shù)引流時(shí)間與的肝功能恢復(fù)關(guān)系,為微創(chuàng)引流作為肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃時(shí)限提供參考。(5)多因素分析患者年齡、病程、TBIL、Alb、術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系,評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。多組比較時(shí)用最小顯著性差異法(LSD)進(jìn)行兩兩比較,多因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)確定為雙側(cè)檢驗(yàn),以P(27)0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1.減黃組與未減黃組患者術(shù)前病種構(gòu)成(P=0.025),泡型包蟲病導(dǎo)致小兒梗阻性黃疸更多見、BMI(P=0.045)、入院時(shí)肝功能Child-Pug分級(jí)(P=0.036)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,減黃組患者中泡型包蟲病占多數(shù)。經(jīng)術(shù)前減黃后患者BMI(P=1.000)、肝功能child分級(jí)(P=0.896)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,各指標(biāo)較減黃前好轉(zhuǎn),通過減黃有32例C級(jí)肝功患者降級(jí)為A、B級(jí)。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、平均住院日、術(shù)后3天及術(shù)后1周血清TBIL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總體減黃組低于未減黃組(P=0.003)。術(shù)后死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。減緩組患者入院時(shí)Child-Pug C級(jí)肝功能患者38例,經(jīng)微創(chuàng)膽道引流術(shù)后有32例Child-Pugh C級(jí)肝功能患降級(jí)為Child-Pugh A或Child-Pugh B級(jí)。2.不同程度黃疸患者減黃亞組與未減黃亞組比較,(1)輕度黃疸組減黃與未減黃兩亞組患者比較入院時(shí)年齡(P=1.000)、BMI(P=0.985)、術(shù)前BMI(P=0.926)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;入院和術(shù)前肝功能評(píng)級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000),Child-Pug C級(jí)肝功能病例為0;術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后死亡率為0。(2)中度黃疸組患者未減黃亞組入院時(shí)BMI優(yōu)于減黃亞組(P=0.038),減黃亞組Child-Pugh C級(jí)肝功能患者有7例,未減黃亞組0例。7例患者經(jīng)術(shù)前減黃后達(dá)到Child-Pugh A級(jí)或Child-Pugh B級(jí),沒有Child-Pugh C級(jí)肝功能,減黃亞組減黃后患者BMI、Child-Pugh C級(jí)肝功能比較,明顯較減黃前好轉(zhuǎn)。減黃亞組術(shù)中出血量低于未減黃亞組(P=0.025),術(shù)后并發(fā)癥總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.562),術(shù)后死亡率為0。(3)重度黃疸組患者未減黃亞組入院時(shí)BMI低于減黃亞組(P=0.042),減黃亞組Child-Pugh C級(jí)肝功能患者有27例,未減黃亞組1例。26例患者經(jīng)術(shù)前減黃后達(dá)到Child-Pugh A級(jí)或Child-Pugh B級(jí),有1例患者因大量腹水仍為C級(jí)肝功,未能接受根治性手術(shù),減黃亞組減黃后患者BMI、Child-Pugh C級(jí)肝功能例數(shù)比較明顯優(yōu)于減黃前。減黃亞組術(shù)中出血量?jī)?yōu)于未減黃亞組(P=0.029),術(shù)后并發(fā)癥總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008),減黃亞組患者根治性手術(shù)后沒有死亡患者,未減黃亞組有2例患者因術(shù)后大出血和術(shù)后肝衰竭死亡,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。3.不同方式微創(chuàng)膽道引流術(shù)PTCD組與ERCP組比較引流后6周膽紅水平下降明顯,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;ERCP組引流導(dǎo)致的膽道感染發(fā)生率優(yōu)于PTCD組(P=0.025);兩組患者比較引流管堵塞、引流管脫落、膽道出血、電解質(zhì)紊亂、淀粉酶升高或PEP發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;引流過程中死亡例數(shù)為0。4.72例行膽道引流減黃病例,引流后后6周TBIL、Alb、AST、ALT、GTT、ALP各指標(biāo)都有明顯改善,有1例患者因全肝多發(fā)病灶無法手術(shù)切除,行PTCD膽道引流,6月后成功實(shí)施異體肝移植手術(shù)。有6例患者引流6周后血清Alb、腹水、BMI未達(dá)標(biāo),肝功能評(píng)級(jí)為Child-Pugh C級(jí),未接受根治性手術(shù),繼續(xù)帶管引流配合藥物治療。5.術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素分析比較發(fā)現(xiàn),病程大于一個(gè)月(P=0.042)、TBIL(29)171umol/L(P=0.021)、TBIL3342 umol/L(P=0.037)、術(shù)中出血量大于600ml(P=0.041)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有影響。行Logistic回歸得到OR值分別為(4.125、3.854、3.976、4.444)。結(jié)論:1.術(shù)前減黃可以將肝功能評(píng)級(jí)為Child-Pugh C級(jí)患者降低為Child-Pugh A級(jí)、Child-Pugh B級(jí),把不可切除病例變?yōu)榭汕谐±�。輕度黃疸組患者不推薦術(shù)前減黃;中度黃疸組患者選擇性行術(shù)前減黃,重度黃疸組患者推薦術(shù)前減黃。2.不同方式微創(chuàng)膽道引流術(shù)對(duì)于肝包蟲病患者術(shù)前減黃是安全有效的,根據(jù)患者病情選擇合理的微創(chuàng)減黃方式能達(dá)到安全有效的減黃目的。3.膽道引流管可以引導(dǎo)術(shù)中膽道辨認(rèn),降低手術(shù)時(shí)間,降低膽道損傷幾率,同時(shí)微創(chuàng)膽道引流可以作為肝包蟲病合并梗阻性黃疸患者長(zhǎng)期治療手段,也可以使一部分終末期肝病患者獲得肝移植的機(jī)會(huì)。
【學(xué)位單位】：成都醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R657.4
【部分圖文】：

圖 1肝泡型包蟲病侵犯膽管； 右上：肝囊型包蟲病侵犯肝門部肝內(nèi)多發(fā)包蟲病灶； 右下：肝門部受壓移位Figure 1 left: hepatic vesicular hydatid invasion of bile duct; right: hepatic cystic hydatid invasion of hepatic portal. left: multiple intragranular lesions in the liver; right: pressure shift of hepatic portal.

患者、BMI 大于 17、肝切除體積結(jié)合 ICG-R15 滯留率綜合判斷是方法CP 下行 ERBD 或 ENBD 操作方法前完善相關(guān)檢查，術(shù)前 12h 禁食，術(shù)前 4h 禁飲，術(shù)前晚行腸道準(zhǔn)劑過敏試驗(yàn)，術(shù)前靜推阿托品 1mg。采用靜脈復(fù)合麻醉，患者取左十二指腸降段，尋找十二指腸大乳頭，插管在透視下造影并攝片，基礎(chǔ)上，選擇性行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphinct內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）架置入內(nèi)引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）食并臥床休息，行補(bǔ)液、維生素 K1 止血等對(duì)癥治療，持續(xù)心電、，監(jiān)測(cè)血淀粉酶變化情況，密切觀察病情變化。帶有鼻膽管的患者時(shí)膽汁引流量并觀察有無出血，術(shù)后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

PTCD造影Figure3:PTCDprocedure

【參考文獻(xiàn)】

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1 周政;不同膽道引流治療惡性梗阻性黃疸的預(yù)后分析[D];南京醫(yī)科大學(xué);2017年

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