【摘要】：第一部分 初發(fā)活動(dòng)節(jié)段脊柱骨巨細(xì)胞瘤治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析目的:脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)比率較高,雖然文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式很多,但報(bào)道的預(yù)后差異較大,腫瘤的整塊(en bloc)切除被認(rèn)為可以顯著減少術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā),但其難度大、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率高,而且術(shù)后功能犧牲較大。在我們的臨床治療過程中,發(fā)現(xiàn)經(jīng)病灶切除手術(shù)聯(lián)合一些輔助治療,同樣可以獲得滿意的預(yù)后。本文的研究目的是探討影響初發(fā)活動(dòng)節(jié)段脊柱骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率(Recurrence free survival,RFS)的因素,并評(píng)價(jià)經(jīng)病灶切除手術(shù)治療初發(fā)活動(dòng)節(jié)段脊柱骨巨細(xì)胞瘤的安全性以及治療效果。方法:回顧性分析2003年8月至2015年8月間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科收治、確診為初發(fā)活動(dòng)節(jié)段脊柱骨巨細(xì)胞瘤并接受手術(shù)治療患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、病理資料、診斷、治療方法以及預(yù)后�？偣�31例,其中男14例,女17例;年齡17～59歲,平均31.4歲。應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素生存分析,Log-rank檢驗(yàn)比較各組差異,采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素生存分析篩選出影響活動(dòng)節(jié)段脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者預(yù)后的相關(guān)因素并計(jì)算危險(xiǎn)比(HR),采用單因素方差分析(One-Way ANOVA,Bonferroni檢驗(yàn))比較不同手術(shù)方式組之間的術(shù)中出血量。P值小于0.05被認(rèn)為有顯著性差異。結(jié)果:3例患者接受了腫瘤的整塊(enbloc)全椎體切除術(shù);28例患者接受了腫瘤的經(jīng)病灶切除手術(shù),其中9例接受病灶內(nèi)刮除術(shù),11例接受病灶內(nèi)擴(kuò)大刮除術(shù),8例患者接受經(jīng)病灶腫瘤分塊切除術(shù)。其中頸椎6例,胸椎16例,胸腰椎1例,腰椎8例。所有患者在末次隨訪時(shí)均存活,隨訪時(shí)間24.6～137.3月,平均68.3月。本組病例總體腫瘤局部復(fù)發(fā)率為19.4%(6/31例),病灶內(nèi)刮除術(shù)后患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為44.4%(4/9例),病灶內(nèi)擴(kuò)大刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.1%(1/11例),經(jīng)病灶腫瘤分塊切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.5%(1/8例),en bloc全椎體切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%(0/3例),除病灶刮除術(shù)外其余病例術(shù)后總復(fù)發(fā)率為9.1%(2/22例),行經(jīng)病灶腫瘤刮除的術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于其它手術(shù)方式組(P=0.002)。單因素生存分析結(jié)果示術(shù)中行病灶邊緣滅活(P=0.007)以及術(shù)后雙膦酸鹽的使用(P=0.047)可以顯著減少腫瘤的局部復(fù)發(fā);術(shù)中出血量2000ml的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低(P=0.018);術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與患者年齡、性別、是否行放療、選擇性動(dòng)脈栓塞及地諾單抗治療無相關(guān)性性(P = 0.157)、(P=0.153)、(P=0.194)、(P=0.406)、(P=0.285);分期手術(shù)沒有增加患者腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.446)。Cox回歸分析提示病灶內(nèi)刮除術(shù)是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,相對(duì)危險(xiǎn)度為20.5(95%CI,1.9～217.9)。結(jié)論:初發(fā)活動(dòng)節(jié)段脊柱骨巨細(xì)胞瘤行整塊(enbloc)全椎體切除或經(jīng)病灶切除聯(lián)合病灶邊緣滅活均可以獲得滿意的腫瘤局部控制以及預(yù)后。經(jīng)病灶刮除、分塊切除聯(lián)合病灶邊緣滅活手術(shù)則是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、有效的方式。術(shù)后聯(lián)合使用雙膦酸鹽等綜合治療可以有效減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)。第二部分經(jīng)病灶手術(shù)治療頸椎骨巨細(xì)胞瘤的療效分析目的:探討經(jīng)病灶的腫瘤刮除、分塊切除手術(shù)治療頸椎骨巨細(xì)胞瘤的安全性以及治療效果。方法:回顧性分析2006年4月至2015年7月我院收治的頸椎骨巨細(xì)胞瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、診斷、治療方法以及預(yù)后�？偣�6例,其中男2例,女4例;年齡18～42歲,平均31.3±11.1歲。病灶分布:4例位于頸2椎體,1例位于頸3椎體,1例位于頸4棘突及椎板。根據(jù)Enneking外科分期系統(tǒng)分期,2期3例,1例行病灶刮除手術(shù),2例行病灶擴(kuò)大刮除術(shù);3期3例,1例行擴(kuò)大刮除術(shù),2例行分塊切除術(shù)。3例術(shù)中接受病灶邊緣滅活。1例頸2骨巨細(xì)胞瘤在腫瘤切除術(shù)前接受局部放療,3個(gè)月后再次行后路及前路腫瘤切除、植骨內(nèi)固定術(shù);1例頸2骨巨細(xì)胞瘤在腫瘤刮除術(shù)前接受地諾單抗輔助治療;3例術(shù)后接受雙膦酸鹽治療。采用Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者的神經(jīng)功能,視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者疼痛程度,影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)術(shù)前腫瘤的位置和范圍,以及術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)。結(jié)果:本組6例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間25～134月,平均61.1±43.6月。1例行單純后路手術(shù),5例行前路手術(shù)+后路手術(shù);3例患者行一期手術(shù),3例患者行分期手術(shù),其中2例行2次手術(shù),另外1例行4次手術(shù);術(shù)中總出血量300～9100ml,平均2142±3430ml。6例術(shù)前VAS評(píng)分為2～5分,平均3分,術(shù)前Frankel分級(jí)為E級(jí),術(shù)后所有患者頸部疼痛均緩解,VAS評(píng)分均為0分,術(shù)后Frankel分級(jí)均為E級(jí)。1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)急性顱內(nèi)硬膜外血腫,急診行血腫清除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。至末次隨訪,所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及失敗,也均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論:頸椎骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)病灶刮除、分塊切除手術(shù)是一個(gè)安全、有效的手術(shù)方式,可以獲得滿意的腫瘤局部控制以及預(yù)后。頸椎骨巨細(xì)胞瘤的綜合治療可以有效減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)。第三部分脊柱骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的治療目的:脊柱骨巨細(xì)胞瘤是一種少見的良性、具有局部侵襲性的腫瘤,但術(shù)后復(fù)發(fā)比率較高。復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤的治療相對(duì)比較復(fù)雜,較初發(fā)腫瘤的治療更具挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者的臨床特征以及進(jìn)一步的治療情況,分析脊柱骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,總結(jié)復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤的治療經(jīng)驗(yàn),提出治療復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤治療的新觀點(diǎn)。方法:回顧性分析2003年4月至2015年8月間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科收治并確診為復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、病理資料、診斷、治療方法以及預(yù)后�？偣�12例,其中男5例,女7例;年齡18～43歲,平均29.2歲。采用KaplanMeier生存分析來評(píng)估患者無病生存情況。采用logrank檢驗(yàn)(對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn))比較各組之間的差異,P值小于0.05者被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:隨訪時(shí)間49.7～188.1月,平均89.0月。病灶分布:7例位于胸椎,4例位于腰椎,1例位于骶骨。所有病例腫瘤均為Enneking3級(jí),其中11例(91.7%)在初次發(fā)現(xiàn)時(shí)就有不同程度椎管內(nèi)侵犯。所有病例在初次手術(shù)時(shí)均接受病灶內(nèi)切除手術(shù),僅1例患者接受術(shù)中病灶邊緣滅活,1例患者術(shù)后接受放療,1例患者術(shù)后接受雙膦酸鹽的治療,沒有病例接受選擇性動(dòng)脈栓塞及地諾單抗治療�；颊吣[瘤局部復(fù)發(fā)后,1例接受地諾單抗治療后治愈,4例患者接受藥物治療或輔助治療后疾病有所控制。其中有5個(gè)病例接受了 7次再手術(shù),有6次為病灶內(nèi)腫切除手術(shù),1次為減壓手術(shù),這5個(gè)病例中總共有3次再復(fù)發(fā)。所有患者初次手術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為36.0月(10.5～65.1月),總體平均無病生存時(shí)間為41.8月(10.5～157月)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,在最后一次隨訪時(shí),有4例患者處于無病生存狀態(tài);5例患者帶瘤生存,但腫瘤處于有效控制;2例患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展;1例患者在初次手術(shù)后133.9月死于疾病進(jìn)展。結(jié)論:經(jīng)病灶腫瘤切除手術(shù)治療復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤是一個(gè)有效的手段,可以獲得滿意的臨床療效。腫瘤復(fù)發(fā)的早期診斷可以獲得更好的預(yù)后,手術(shù)中對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行仔細(xì)、徹底的切除和滅活非常重要。圍手術(shù)期的輔助治療以及系統(tǒng)性的藥物治療可以有效減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā),并且可以用于未接受手術(shù)的復(fù)發(fā)性脊柱骨巨細(xì)胞瘤的治療。
【圖文】：

圖１－１邋Ｃ術(shù)前ＭＲＩＴｌ加權(quán)像增強(qiáng)掃描示胸ｕ椎體及右側(cè)椎體附件處腫瘤組織呈逡逑高信號(hào)，腫瘤明顯強(qiáng)化，腫瘤侵犯椎管，脊髓部分受壓逡逑

圖１－１邋Ａ術(shù)前ＭＲＩＴ１加權(quán)像像示胸ｎ椎體腫瘤組織呈中等信號(hào)，Ｂ邋ＭＲＩＴ２逡逑加權(quán)像像示腫瘤組織呈中等信號(hào)，胸ｕ水平椎管受腫瘤侵犯逡逑
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R738.1

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2640164