發(fā)布時(shí)間：2019-09-25 07:43

【摘要】：研究背景:現(xiàn)代社會(huì)隨著四肢高能量開(kāi)放性損傷的大量發(fā)生,皮膚軟組織缺損、感染性骨不連、骨缺損等病例也逐漸增多,相關(guān)治療在臨床上仍然非常困難,困擾著臨床醫(yī)師。以往治療感染性骨不連、骨缺損多是先反復(fù)行手術(shù)清創(chuàng),待感染控制后再行手術(shù)植骨或者骨瓣修復(fù)術(shù),但整個(gè)過(guò)程復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)、患者經(jīng)歷長(zhǎng)期痛苦、治療費(fèi)用偏高等,且治療效果往往不盡人意,許多重癥患者最終難逃截肢的惡果。自2006年以來(lái),我科運(yùn)用骨延長(zhǎng)、骨搬移技術(shù)治愈了較多嚴(yán)重骨不連、骨缺損等瀕臨截肢的患者,療效顯著。隨著骨痂牽伸延長(zhǎng)技術(shù)基礎(chǔ)理論的深入研究以及臨床應(yīng)用的不斷發(fā)展,現(xiàn)今在各個(gè)操作步驟上又有了新的突破。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)歷史悠久,至今其手術(shù)方式眾多,但傳統(tǒng)的行內(nèi)固定或外固定技術(shù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合,在處理切除關(guān)節(jié)面軟骨所造成的骨缺損時(shí),多是行自體或異體骨移植。但對(duì)于合并感染或骨缺損量較大的病例,一次性大量植骨會(huì)增加相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),降低融合成功率。為了更好的解決伴感染的終末期踝關(guān)節(jié)疾病行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí)切除關(guān)節(jié)面軟骨及病變骨質(zhì)造成的肢體短縮問(wèn)題,根據(jù)骨延長(zhǎng)和骨搬移技術(shù)的基礎(chǔ)理論特點(diǎn),我們將骨痂牽伸延長(zhǎng)技術(shù)同踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有機(jī)結(jié)合起來(lái),發(fā)明了新的手術(shù):踝關(guān)節(jié)延長(zhǎng)融合術(shù)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)疾病,療效顯著。特此對(duì)這兩部分臨床病例進(jìn)行總結(jié)分析,以指導(dǎo)今后的臨床工作,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。目的:1、探討骨延長(zhǎng)、骨搬移技術(shù)治療下肢難治性骨缺損的臨床療效;2、探討新手術(shù):踝關(guān)節(jié)延長(zhǎng)融合術(shù)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)疾病的臨床療效。方法:第一部分對(duì)2006年12月至2014年2月間采用骨延長(zhǎng)、骨搬移技術(shù)治療的49例難治性骨缺損患者進(jìn)行回顧性分析,以評(píng)價(jià)其臨床療效。其中采用患肢短縮延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)15例;采用骨搬移技術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)34例。記錄病例的一般臨床資料、骨缺損長(zhǎng)度、軟組織缺損面積、手術(shù)時(shí)間、骨愈合結(jié)果情況、術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況等與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析。第二部分對(duì)2012年7月至2014年11月間7例陳舊性踝關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行回顧性分析。本組病例男性6例,女性1例;年齡32~60歲,平均48.00±11.40歲。均采用踝關(guān)節(jié)截骨緩慢牽伸延長(zhǎng)融合新方法治療,術(shù)中完全切除踝關(guān)節(jié)面軟骨,關(guān)節(jié)內(nèi)不植骨,orthofix外固定支架固定,術(shù)后7d左右開(kāi)始緩慢牽伸延長(zhǎng),根據(jù)術(shù)前術(shù)后拍攝雙下肢全長(zhǎng)x片測(cè)量短縮長(zhǎng)度,以決定延長(zhǎng)長(zhǎng)度,使雙下肢基本等長(zhǎng)。待踝關(guān)節(jié)達(dá)到完全骨性融合后拆除外支架,通過(guò)術(shù)前術(shù)后aofas評(píng)分結(jié)果對(duì)比分析足的功能改善情況。結(jié)果:第一部分49例病例中完整拆除外固定支架33例,另外16例因隨訪時(shí)間不足,截止本課題結(jié)束時(shí)還未完整拆除外固定支架,待后續(xù)繼續(xù)研究,所有病例感染均得到控制,術(shù)后未復(fù)發(fā)。其中15例采用患肢短縮延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù),34例采用骨搬移技術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)(其中3例采用雙側(cè)截骨搬移技術(shù))。年齡6~59歲,平均32.27±14.13歲,住院時(shí)間11~314天,平均71.09±74.21天,既往手術(shù)次數(shù)1~10次,平均2.52±1.97次;短縮長(zhǎng)度2~14cm,平均5.00±3.08cm,隨訪時(shí)間14~100月,平均56.82±26.33月,33例已完整拆除外固定支架病例最終的外固定時(shí)間為6~26月,平均13.40±5.53月。術(shù)前軟組織感染并形成竇道或缺損37例,留取感染病灶組織行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性34例,陰性3例,其中金葡菌17例,鮑曼不動(dòng)桿菌4例,溶血葡萄球菌2例,陰溝腸桿菌3例,變形桿菌3例,粘質(zhì)沙雷菌2例,洋蔥伯克霍爾德菌1例,混合性感染2例。并發(fā)癥:外固定釘釘?shù)揽诟腥?例,經(jīng)抗生素治療后感染得到控制;延長(zhǎng)時(shí)牽拉性神經(jīng)痛5例,3例采取減慢牽伸延長(zhǎng)速度后疼痛癥狀消失,2例仍有疼痛者暫停牽拉3~5天后癥狀消失,隨后恢復(fù)之前牽拉速度后未再次出現(xiàn)牽拉痛;在已完整拆除外固定支架的33例病例中,最終有28例截骨處牽伸延長(zhǎng)所形成的新生骨及骨缺損端均生長(zhǎng)良好,達(dá)到了骨性愈合;4例骨缺損端搬移接觸后6月未達(dá)到骨愈合,形成骨搬移術(shù)后骨不連,其中3例采用單純手術(shù)取自體髂骨植骨,1例取出外支架后行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù),5~7月后均完全愈合;1例拆除外固定支架后新生骨發(fā)生再骨折,予以重新安放orthofix外固定支架6月后骨折愈合,予以拆除外固定支架。結(jié)果按paley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):優(yōu)23例,良9例,差1例。第二部分7例得到了5~33月的隨訪,平均隨訪15.00±11.06月。7足術(shù)后傷口均i期愈合,無(wú)深部感染、傷口裂開(kāi)等情況,未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)血管損傷,延長(zhǎng)長(zhǎng)度0.7~3.8(平均1.39±1.11)cm,踝關(guān)節(jié)5~11(平均6.86±2.26)月達(dá)到骨性融合,雙下肢基本等長(zhǎng),足部外形改善,能夠滿足一般的工作和生活。在疼痛改善、融合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)方面7例患者均滿意或非常滿意。采用AOFAS后足評(píng)分方法,7足術(shù)前評(píng)分為19~35分(平均25.71±5.79分),最后一次隨訪時(shí)評(píng)分為74~79分(平均77.14±1.86分),踝關(guān)節(jié)功能得到明顯提高(P0.01)。結(jié)論:1.骨延長(zhǎng)、骨搬移技術(shù)治療下肢難治性骨缺損是非常有效的手術(shù)方法,病程較短,花費(fèi)降低,療效確切。2.骨延長(zhǎng)、骨搬移技術(shù)結(jié)合感染性病灶清除可有效控制感染,術(shù)后不易復(fù)發(fā)。3.新手術(shù):踝關(guān)節(jié)延長(zhǎng)融合術(shù)將骨痂牽伸延長(zhǎng)技術(shù)同踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,療效確切。
【圖文】：

16圖 1 患者受傷時(shí)肢體嚴(yán)重毀損(A);18 天后轉(zhuǎn)入我院時(shí)脛骨外露，皮膚大面積缺損(B、C)；我院行“左小腿清創(chuàng) VSD 引流術(shù)”、“左小腿清創(chuàng)、左脛骨截骨延長(zhǎng)及皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)”（D）；術(shù)后緩慢延長(zhǎng) 6cm（E、F、G、H） 術(shù)后 11 個(gè)月復(fù)查 X 線片示骨折斷端愈合良好，新生骨完全礦化，予以拆除外固定支架（I、J、K、L）

典型病例（二）患者男性，19 歲，，以“車禍傷致右大腿軟組織缺損、骨外露并流膿 10 天”入院�；颊咭蝰{駛摩托車側(cè)翻撞向護(hù)欄致傷，當(dāng)即右大腿、前臂流血，呼吸困難，受傷時(shí)有約 30 分鐘神志不清。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：“多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休克，肺挫傷，全身多發(fā)骨折”。予氣管插管，胸腔閉式引流，輸血（全血及血漿各 2200ml），清創(chuàng)，右脛骨結(jié)節(jié)牽引等治療，但右大腿傷口流膿經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)（2 次）未愈，傷后 10 天轉(zhuǎn)入我院，入院診斷：1.嚴(yán)重多發(fā)傷 ISS 評(píng)分 22 分；2.肺挫傷；3.右股骨開(kāi)放性骨折、皮膚軟組織缺損、骨外露并感染；4.右坐骨神經(jīng)損傷；5.失血性休克；6.右拇指、食指屈指肌腱損傷；7.腰 2.3 椎橫突骨折；8.右髕骨骨折；9.右肩胛骨骨折；10.臀部皮膚挫傷；11.腸道霉菌感染；12.右臂叢神經(jīng)不全損傷；13.右手小指近節(jié)指骨、第三掌骨頭骨折。先后行“右大腿清創(chuàng)、右股骨轉(zhuǎn)子下和股骨髁上截骨、外固定支架固定、緩慢牽伸延長(zhǎng)術(shù)”。11 個(gè)月后骨折端愈合，新生骨完全礦化，予以拆除外固定支架。（見(jiàn)圖 2）
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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1 高質(zhì)鋼,李起鴻,毛小云;延長(zhǎng)速度對(duì)兔脛骨延長(zhǎng)區(qū)骨膜及成骨方式的影響[J];第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);1992年06期

2 彭愛(ài)民;韓義連;韓慶海;鄭學(xué)建;夏和桃;;Ilizarov外固定延長(zhǎng)器延長(zhǎng)單側(cè)下肢30.5cm 1例報(bào)告[J];中國(guó)矯形外科雜志;2013年03期

本文編號(hào)：2541319