【摘要】：脊柱傳統開放手術技術一般要求手術野的清晰暴露,使得術者能夠在直視下完成手術操作。其最大的缺點是手術切口長,手術創(chuàng)傷大,術中出血多,手術切口愈合時間長,手術費用升高,病人康復時間延長,手術并發(fā)癥增多以及對患者心理創(chuàng)傷加大。脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展解決了以上的問題,使得患者手術創(chuàng)傷變小,術中出血量減少,手術切口愈合時間縮短,病人康復時間縮短,手術并發(fā)癥降低,同時也取得很好的心理效應。但是目前微創(chuàng)技術仍面臨一些問題,主要包括手術操作步驟復雜,學習曲線長;需要的手術操作器械及植入器械昂貴;術中需要大量的射線暴露等,所以一直沒有廣泛開展。在1968年,Wiltse首先描述了經椎旁肌間隙即多裂肌和最長肌間隙入路進行腰椎手術。多個報道顯示使用該入路和正中手術切口相比具有出血少,組織損傷小的優(yōu)點。同時,該入路使得醫(yī)生能夠在類似于開放手術狀態(tài)下完成手術,操作簡單,射線暴露較少。但因為該肌間隙解剖結構在不同節(jié)段變化較大,目前解剖研究還不夠深入;在下腰段因為多裂肌比較強壯,缺乏專用的手術操作器械,存在暴露困難等缺點;另外就是經典的Wiltse入路,其深筋膜切口的選擇也使得手術操作難度加大。為解決以上問題,能夠保留通道技術的“微創(chuàng)特性”,又可以克服通道技術的缺點,使得手術操作簡單便捷,射線暴露減少,同時不額外增加病人的負擔。我們對Wiltse入路進行了二次改良。本研究主要目的是提出入路改良的依據和方法;為改良的入路設計特殊的手術器械;通過臨床對照研究驗證該手術入路和手術器械使用的臨床效果。分以下三部分分別闡述:第一部分Wiltse入路相關基礎研究;第二部分Wiltse入路相關手術輔助器械設計;第三部分臨床療效研究。本研究獲得南京醫(yī)科大學一附院倫理委員會通過(Ethics No.2013-SR-130)。第一章Wiltse入路的相關基礎研究該部分又包括以下兩個部分,1,核磁共振影像為基礎的解剖研究;2,不同深筋膜切開方式下多裂肌內測壓研究。1.1核磁共振影像為基礎的腰椎多裂肌最長肌間隙解剖研究目的通過核磁共振影像資料測量多裂肌最長肌間隙入路的相關數據,研究該肌間裂相對于脊柱的位置,方向和曲率,為臨床醫(yī)生使用該手術入路提供解剖學的幫助。方法205位因腰痛門診就診的病人(103名男性,102女性),行腰椎核磁共振常規(guī)檢查時收集從腰1到骶1各個節(jié)段的橫斷面影像資料,做相應的指標的界定和測量,來描述多裂肌最長肌裂面的位置曲率和方向,同時比較以上指標在節(jié)段和性別之間的差異。結果在總共2460單側肌間隙橫斷面影像資料中,有105例肌間隙不能夠在的圖像中被清晰識別。各節(jié)段間肌間裂的曲率,位置和方向有顯著性差異(P0.01),但其遵循一定的規(guī)律:從L1-S1平面,肌間隙裂面圍繞其最深點向棘突旋轉,在腰3節(jié)段有著最大的曲率而L5和S1節(jié)段相對平直。結論多裂肌和最長肌間裂的形態(tài)是復雜多變,有時難以辨別。對該裂面在不同節(jié)段的位置、方向和曲率有清晰的認識,有助于術前正確的選擇手術切口,術中正確的辨認肌間隙裂的位置,沿正確的方向分離肌間隙,避免術中分離侵入肌肉,減少肌肉的損傷。1.2經Wiltse入路不同深筋膜切開方式下多裂肌內壓強差異的比較研究目的通過肌內測壓比較不同深筋膜入路下,多裂肌內壓力的差異,為臨床經Wiltse入路手術深筋膜切口的選擇提供依據。方法2012年09月到2013年01月間納入20例腰椎退行性變的病人,分別于兩側使用不同的手術入路,一側使用經典Wiltse入路,經正中切口,皮下分離至棘突旁開4-5cm縱行切開深筋膜至肌間隙;另外一側緊貼棘上韌帶旁切開深筋膜,沿筋膜下剝離至肌間隙。兩組均放置2.5cm寬自行設計的拉鉤,分別控制拉鉤拉力于0N,5N,10N,15N四個狀態(tài)下使用肌肉測壓裝置測量肌肉的壓強。通過配對實驗比較兩組病人四種狀態(tài)下的組間壓強的差異。結果在拉鉤力量是0的狀況下,肌肉兩側壓強基本相似,組間比較沒有差異(p=0.139);在5N、10N和15N的拉力控制下,組間均表現出差異(p0.05);且隨著拉力的增加,兩組之間的壓強差明顯增大。結論深筋膜的切開位置是影響經Wiltse入路下多裂肌術中壓強的重要因素,選擇適當的深筋膜切開方式,對于術中減輕多裂肌壓力,保護該肌肉有著重要的作用。第二章Wiltse入路的相關手術輔助器械設計目前經過Wiltse入路或我們改良的入路進行脊柱手術,面臨如下的問題:1,正如第一部分對Wiltse入路的核磁影像學研究提示的那樣,肌間裂入路是多變的,不規(guī)則的,各個節(jié)段的差異較大;2,脊柱退變性疾病的好發(fā)節(jié)段為下腰椎,而在下腰段,多裂肌非常的強壯,這顯然增加了下腰椎手術暴露的難度;3,我們對肌間隙入路的二次改良,使得該入路呈現“迷路樣”折返,加大了手術暴露的難度;4,術中過多的的射線暴露問題。目前在整個手術操作過程中,缺少有效的暴露工具,有效的暴露維持裝置和減少射線的導向裝置。我們設計器械的目的就是解決以上問題。主要包含以下五個構件:1,脊柱后路微創(chuàng)置釘的椎弓根定位器;2、脊柱后路微創(chuàng)置釘手術的暴露裝置;3、脊柱后路微創(chuàng)置釘小切口的撐開維持裝置;4、脊柱后路小切口椎旁肌間隙入路的暴露器械;5、脊柱后路無射線置釘的導向裝置。第三章臨床療效研究臨床療效研究包括以下兩個部分:1,小切口治療胸腰椎骨折的臨床療效研究;2,小切口下經改良Wiltse入路TLIF手術的臨床療效研究。3.1小切口經Wiltse入路和傳統開放手術治療無神經癥狀胸腰椎骨折的臨床療效差異分析目的通過前瞻性比較小切口經Wiltse入路和傳統開放手術在治療無神經癥狀胸腰椎骨折的病人的臨床短期效果,手術安全性和射線暴露的情況。方法納入72個無神經癥狀胸腰椎骨折的病人,分為兩組,其中35個病人采用小切口經Wiltse入路下釘棒系統復位內固定,另外37個病人使用傳統開放手術入路,同樣釘棒系統復位內固定。比較兩組之間置釘的準確率,手術時間,出血量,術后引流量,術后住院日,術中射線暴露時間,同時比較組間術前術后以及組內手術前后VAS評分,R值和Cobb角的差異。結果1,兩組之間置釘的準確率無差異(p0.05);2,小切口經Wiltse入路組在手術時間(P=0.018),出血量(P0.01),術后引流量(P0.01)、術后VAS評分(P0.01)和術后住院時間(P0.01)上和開放組比有顯著差異,且明顯優(yōu)于傳統開放組。3,術前和術后兩組R值和Cobb’S角組內均有顯著差異(p0.01);術前和術后組間比較均沒有差異(p0.5);在術后R值和Cobb’S角的進展上組間比較也沒有差異(p0.05)。4,在術中透視時間上,兩組之間無顯著差異(p0.05)。結論小切口經Wiltse入路和開放手術具有相同的置釘準確率和術后椎體高度的恢復及畸形角度的糾正。其治療無神經癥狀的脊柱胸腰椎骨折療效可靠,具有創(chuàng)傷小,手術時間短,恢復快和不增加術中射線暴露的優(yōu)點。3.2小切口經改良Wiltse入路TLIF手術和傳統開放TLIF手術在治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析目的通過前瞻性對照研究比較小切口經改良Wiltse入路和傳統開放入路下TLIF手術在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效,手術安全性和射線暴露的情況。方法從2012年11月到2014年1月間,共計納入77個病人,其中微創(chuàng)組納入42個病人,傳統開放組納入35個病人,比較兩組之間術前ODI和VAS評分,手術時間,術中出血量,術后引流量,輸血率,術后臥床時間,術后住院時間,術中透視時間,術前,術后三天及一周血清肌酸磷酸激酶水平,術前,術后三天和術后一周VAS評分,末次隨訪ODI和VAS評分。結果兩組間手術時間、手術出血量、術后引流量、輸血率、術后臥床時間、術后住院日、以及術中透視時間均有顯著差異,所有指標小切口組均優(yōu)于開放組。術前及術后一周組間肌酐激酶水平兩組間無顯著差異,而術后3天兩組間有顯著差異,開放組較小切口組升高更明顯。兩組間術前ODI評分和VAS評分組間未見差異;末次隨訪ODI小切口組明顯優(yōu)于開放組。VAS評分術后三天,一周及末次隨訪小切口組均優(yōu)于開放組。結論和開放手術相比,在我們自行設計的操作器械下,小切口經肌間隙入路TLIF手術和開放TLIF比,具有手術操作方便,創(chuàng)傷小,術后恢復快的優(yōu)點。同時射線暴露更低,遠期隨訪效果更優(yōu)。其治療下腰椎退變性疾病近期和遠期療效更優(yōu)。
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【學位授予單位】：南京醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R687.3

【參考文獻】

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本文編號：2454259