【摘要】：研究背景髖臼骨折的治療已經(jīng)在爭論中走過了半個(gè)多世紀(jì),但時(shí)至今日,髖臼骨折依然是骨科醫(yī)生的難題。髖臼位置深在,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,毗鄰盆腔內(nèi)臟和重要的神經(jīng)血管,創(chuàng)傷和手術(shù)均會(huì)對患者健康造成較大威脅。在認(rèn)識(shí)不足及技術(shù)不成熟情況下,半個(gè)世紀(jì)前對于骨盆髖臼骨折多保守治療。但隨著內(nèi)固定技術(shù)和對髖臼骨折認(rèn)識(shí)加深,1964年Judet和Letournel提倡對髖臼骨折按照下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則進(jìn)行處理,對所有移位的髖臼骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。Tile總結(jié)髖臼骨折手術(shù)治療病例時(shí)發(fā)現(xiàn),75,2%的患者術(shù)后效果很好,8.3%效果可以,16.5%效果差。對于其中獲得解剖復(fù)位的病人,90%臨床效果滿意,而復(fù)位不佳者,效果明顯較差。髖臼骨折的臨床效果與骨折類型和復(fù)位效果緊密相關(guān)。目前,骨科醫(yī)師已經(jīng)接受髖臼骨折的基本治療原則,即解剖復(fù)位、牢固的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。經(jīng)過多年探索,安全有效的切口、復(fù)位方式及如何減少并發(fā)癥等許多問題上得到了較好的解決,但仍然有20%的髖臼骨折患者效果欠佳。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,國內(nèi)外學(xué)者均對髖臼骨折的微創(chuàng)治療進(jìn)行了大量研究。學(xué)者們提倡在不影響復(fù)位和固定效果情況下,進(jìn)行減少、減小切口或閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。目前經(jīng)皮或單一切口拉力螺釘內(nèi)固定后柱成為髖臼骨折治療方案的選擇趨勢。對于無移位或移位2 mm的單純髖臼后柱骨折,可采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。而對于累及后柱的復(fù)雜型骨折,在不影響復(fù)位和固定的情況下,常采用單一切口。如果前柱或前壁骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定則常行前方入路復(fù)位,前柱鋼板或螺釘±后柱順行拉力螺釘固定。由于髖臼后柱的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則,“骨道”較為狹窄,螺釘容易穿出后柱皮質(zhì),進(jìn)入盆腔或關(guān)節(jié)腔或后柱后區(qū),導(dǎo)致內(nèi)臟或關(guān)節(jié)或坐骨神經(jīng)損傷。Pierannunzii等認(rèn)為經(jīng)前路植入后柱順行拉力螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)前緣lcm,骨盆緣外側(cè)2.5cm,進(jìn)釘方向?yàn)樽羌c閉孔后緣連線的中點(diǎn)。雖然術(shù)中電視導(dǎo)航儀已應(yīng)用于拉力螺釘?shù)闹踩雽?dǎo)航,但由于其昂貴等原因而未能普及。普通X線機(jī)輔助拉力螺釘植入的方法仍然為國內(nèi)大部分醫(yī)院的選擇。在仰臥位情況下進(jìn)行后柱順行拉力螺釘植入時(shí),術(shù)中常常采用三個(gè)方位進(jìn)行透視輔助螺釘植入：骨盆正位(髖臼正位)、髂骨斜位和閉孔斜位。在后柱順行拉力螺釘植入時(shí),需要注意的是螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)或是否穿出后柱損傷坐骨神經(jīng)。文獻(xiàn)報(bào)道髖臼骨折患者因手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%～6%。雖然采用單一切口或閉合經(jīng)皮螺釘可以減少手術(shù)創(chuàng)傷,但采用單純前方入路引起坐骨神經(jīng)的損傷率并未明顯降低。Haidukewych等報(bào)道醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.6%,而經(jīng)髂腹股溝入路顯露導(dǎo)致的醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.5%。Shazar報(bào)道前方入路(髂腹股溝入路或改良Stoppa入路)醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.1%。有研究提出術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀對坐骨神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測可減少坐骨神經(jīng)損傷。但Haidukewych等認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測并不能降低醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率。綜上所述,在植入后柱拉力螺釘時(shí),評估螺釘位置至關(guān)重要。對于在X線機(jī)輔助透視下植入螺釘?shù)谋姸辔墨I(xiàn)報(bào)道里,認(rèn)為術(shù)中借助正位、髂骨斜位及閉孔斜位三方位透視評估螺釘位置時(shí),只要螺釘在后柱投影內(nèi)則認(rèn)為后柱螺釘位置良好。但這三個(gè)方位的透視所見螺釘在后柱投影內(nèi),是否真的可以確定螺釘沒有穿出后柱骨質(zhì)呢?本研究假設(shè)在上述三方位透視下螺釘位于后柱投影內(nèi)時(shí)螺釘可能穿出后柱后側(cè),而穿出后柱后側(cè)的螺釘則可能損傷位于后柱后的坐骨神經(jīng)；并探討術(shù)中后柱螺釘?shù)挠跋裨u估方法。目的1、本研究探討在標(biāo)準(zhǔn)仰臥位情況下對骨盆進(jìn)行傳統(tǒng)三方位透視(正位、髂骨斜位及閉孔斜位),發(fā)現(xiàn)并測量髖臼后柱后區(qū)透視“盲區(qū)”；2、分析坐骨神經(jīng)與后柱及“盲區(qū)”位置關(guān)系,探討后柱順行拉力螺釘損傷坐骨神經(jīng)的原因；3、探討在三方位透視情況下,是否可經(jīng)三方位髖臼像的影像標(biāo)志線對后柱螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行評估；4、探討調(diào)整閉孔斜位透視角度并結(jié)合影像標(biāo)志線,是否可對后柱螺釘進(jìn)行評估。第一部分資料與方法一、資料來源從南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像計(jì)算機(jī)存檔與傳輸系統(tǒng)獲得10例成年男性骨盆核磁共振成像(MRI)圖片數(shù)據(jù)(3.0T核MRI系統(tǒng),GE公司,體線圈),年齡24-67歲,平均36歲,排除解剖結(jié)構(gòu)異常及影響后骨盆結(jié)構(gòu)的病例。本研究共獲得10例(20側(cè))骨盆MRI軸位掃描完整圖片。掃描參數(shù)：層厚為4 mm,層間距為1 mm,重復(fù)時(shí)間(TR) 500 ms,回波時(shí)間(TE)12-14 ms,視野380 mm×380 mm,矩陣為512×512,信號(hào)采集次數(shù)為2次。二、測量參數(shù)及方法(均值以x±S表示,單位：mm,精度：0.01,下同)1.三方位透視在后柱形成“盲區(qū)”的參數(shù)及測量：在PACS系統(tǒng)骨盆MRI軸位片上,髖臼后柱截面類似于一個(gè)三角形,在后柱上模擬髖臼正位、Judet雙斜位投影。于坐骨棘尖平面(P1)和坐骨棘尖上5mm平面(P2)用線1-5模擬髖臼正位、Judet雙斜位透視。線2和線3分別與后柱后骨面交于點(diǎn)A、B,線1與線2、線3分別交于點(diǎn)D和點(diǎn)C。E為CD中點(diǎn),過E作CD的垂線與后柱后面交于點(diǎn)F。"ABCD"圍成的四邊形即為透視“盲區(qū)”；且EF將“盲區(qū)”分為R1區(qū)(ADEF)和R2區(qū)(CBFE)。分別在P1和P2平面上測量AD長度a1、a2和EF長度b1、b2。2.坐骨神經(jīng)至后柱骨面最短距離及其與后柱“盲區(qū)”的位置關(guān)系：首先,測量坐骨神經(jīng)前緣至后柱骨面的最短距離(L),P1平面測得值Ll,P2平面測得值L2。分別統(tǒng)計(jì)P1和P2兩平面坐骨神經(jīng)與后柱“盲區(qū)”的位置關(guān)系。三、MRI影像坐骨神的經(jīng)判斷由1名熟悉骨盆局部解剖的骨骼肌肉影像科主治醫(yī)師仔細(xì)閱讀MRI骨盆軸位片,在坐骨棘尖平面(P1)和坐骨棘尖上5 mm平面(P2)確定坐骨神經(jīng)。結(jié)果一、三方位透視坐骨后盲區(qū)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)仰臥位時(shí),在正位、閉孔斜位和髂骨斜位透視下后柱在后柱后側(cè)形成一類似于直角梯形(骨面邊不規(guī)則)的“盲區(qū)”。該“盲區(qū)”的大小可用類直角梯形或三角形的底邊AD(a)和中位線EF(b)來衡量。其中P1平面底邊al的平均值為(11.62±2.29)mm(7.89-15.28 mm),中位線b1的平均值為(9.24±1.64)mm(6.08-12.05 mm)；而P2平面的底邊a2的平均值為(13.63±1.85)mm(10.01-16.41 mm),中位線b2的平均值為(9.01±1.94)mm(5.71～12.91 mm)。二、坐骨神經(jīng)于坐骨后區(qū)與骨面的最短距離坐骨神經(jīng)最前緣距后柱后骨面的平均距離L：在P1平面為L1(7.42±1.90)mm(3.97-10.56 mm),而在P2平面為L2(5.83±1.93)mm(3.41-9.17 mm)。三、坐骨神經(jīng)與后柱盲區(qū)的位置關(guān)系在P1平面,有40%的坐骨神經(jīng)全部或部分位于R1區(qū),有45%的坐骨神經(jīng)位于R1/R2交界區(qū),共85%的坐骨神經(jīng)全部或部分位于“盲區(qū)”內(nèi)；而僅有15%的坐骨神經(jīng)完全位于“盲區(qū)”外。在P2平面,有85%的坐骨神經(jīng)全部或部分位于R1區(qū)內(nèi),而僅有15%的坐骨神經(jīng)完全位于“盲區(qū)”外。第二部分資料與方法一、資料標(biāo)本來源：取三個(gè)新鮮冰凍或福爾馬林浸泡的正常成年男性的完整骨盆(保留第4/5腰椎、完整的骨性盆腔和骨盆關(guān)節(jié)韌帶)。標(biāo)本經(jīng)細(xì)致解剖,切除骨盆周圍軟組織,但保留完整的骨盆韌帶。經(jīng)肉眼和x線透視觀察,所有骨盆均無骨折、腫瘤、風(fēng)濕結(jié)核等病變和解剖學(xué)變異。骨盆標(biāo)本均由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供。試驗(yàn)器材：骨科可透視手術(shù)床,C型臂(德國,奇目),低速電鉆,克氏針數(shù)枚(直徑1.0mm),空心釘(中國,華森,直徑6.5mm,長度110mm、90mm)。二、模型制作螺釘位于后柱內(nèi)模型制作：以克氏針為導(dǎo)針,從髂骨內(nèi)側(cè)板接近骨盆緣和骶髂關(guān)節(jié)附近為進(jìn)釘點(diǎn),向坐骨結(jié)節(jié)方向向后柱植入導(dǎo)針,然后擰入長110 mm螺釘,直視檢查螺釘均位于后柱內(nèi)。螺釘穿出后柱進(jìn)入盲區(qū)模型制作：以克氏針為導(dǎo)針,從髂骨內(nèi)側(cè)板接近骨盆緣和骶髂關(guān)節(jié)附近為進(jìn)釘點(diǎn),向后柱植入導(dǎo)針,導(dǎo)針從后柱后側(cè)穿出,穿出位置為位于坐骨棘尖上20mmm左右。長螺釘模型,螺釘跨過坐骨支后側(cè)再次進(jìn)入骨質(zhì)。短螺釘模型,螺釘穿出骨質(zhì)長度為15mm。并經(jīng)髖臼正位、髂骨斜位和閉孔斜位透視證實(shí)螺釘位于后柱投影內(nèi)。三、透視方法骨盆擺放體位：將骨盆標(biāo)本放置于骨科手術(shù)床上,骨盆體位擺放模擬標(biāo)準(zhǔn)解剖體位(骨盆緣與水平面成30。,避免骨盆旋轉(zhuǎn)),再經(jīng)骨盆正位和側(cè)位透視,證實(shí)骨盆體位擺放標(biāo)準(zhǔn)后,再行后續(xù)試驗(yàn)。髖臼像定義：①髖臼前后位：將骨盆按標(biāo)準(zhǔn)解剖位置擺放,用C型臂對髖臼前后位投照；②髂骨斜位：骨盆不動(dòng),將C型臂發(fā)射管向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45。,對髖臼進(jìn)行斜位投照；③閉孔斜位：骨盆依然不動(dòng),將C型臂發(fā)射管向同側(cè)旋轉(zhuǎn)45。,對目標(biāo)側(cè)髖臼進(jìn)行斜位投照。髖臼透視試驗(yàn)：對三個(gè)骨盆的六側(cè)髖臼分別進(jìn)行無螺釘、長螺釘位于后柱內(nèi)、長螺釘穿出后柱進(jìn)入盲區(qū)內(nèi)、短螺釘穿出后柱進(jìn)入盲區(qū)內(nèi)四種情況進(jìn)行各角度透視。透視角度分別為：髖臼正位、髂骨斜位、閉孔斜位、閉孔斜位+5。位、閉孔斜位+10。位、閉孔斜位+15。位、閉孔斜位+20。位。四、影像學(xué)評估分別由2名長期從事骨盆髖臼臨床與研究工作的中高級骨科醫(yī)師對透視片進(jìn)行評估。評估內(nèi)容：髖臼像是否標(biāo)準(zhǔn)、髖臼像的標(biāo)志線、螺釘?shù)奈恢�、螺釘與髖臼標(biāo)志線的關(guān)系。結(jié)果一、三體位透視髖臼像的標(biāo)志線在髖臼正位像上,五條明顯的影像標(biāo)志線可以在髖臼周圍被看到：髂恥線；髂坐線；臼頂線；髖臼前唇線；髖臼后唇線。在髖臼像髂骨斜位像上,四條明顯的影像標(biāo)志線可以在髖臼周圍被看到：髂坐線；臼頂線；后唇線；髖臼前唇線。在髖臼閉孔斜位像上,在髖臼周圍也可看到五條影像標(biāo)志線：髂恥線；髖臼前唇線；髖臼后唇線；髖臼后壁線；髂坐線,可見該線以坐骨棘附近部位明顯,且與髖臼后唇線上下相交。在六個(gè)半骨盆的三個(gè)髖臼像上,均能看到上面描述的影像標(biāo)志線,可視程度介于模糊到清晰之間。二、螺釘位置影像通過觀察拉力螺釘完全位于后柱內(nèi)的髖臼像可以發(fā)現(xiàn),除了在三個(gè)髖臼像上螺釘完全位于髖臼后柱的骨質(zhì)投影內(nèi),還有以下特點(diǎn)：在髖臼正位像上,螺釘位于髂坐線外側(cè),且位于髖臼窩的投影內(nèi)；在髖臼髂骨斜位像,螺釘位于臼頂線與髂坐線之間；在髖臼閉孔斜位像上,螺釘位于髂坐線的髖臼部的前內(nèi)側(cè)。通過觀察螺釘穿出后柱后側(cè)進(jìn)入盲區(qū)的髖臼三方位影像可以發(fā)現(xiàn),在三個(gè)髖臼像上螺釘均位于后柱骨質(zhì)的投影內(nèi)。分析螺釘與影像標(biāo)志線的關(guān)系,我們可以發(fā)現(xiàn)一些特點(diǎn)。在髖臼正位像上,相對于后柱投影的位置,進(jìn)入盲區(qū)內(nèi)的螺釘比正常螺釘位置偏內(nèi)；在髖臼髂骨斜位像上,螺釘相對偏后內(nèi)側(cè),接近髂坐線；閉孔斜位是判斷拉力螺釘是否穿出后柱進(jìn)入盲區(qū)的主要髖臼像,在該髖臼像上可見螺釘在髖臼中部及下部,螺釘投影位于髂坐線髖臼部的外側(cè)。三、改變閉孔斜位透視角度后髖臼像特點(diǎn)在髖臼閉孔斜位像上,髖臼后壁線、后唇線及髂坐線為從后到前依次排列。三線于后唇線下部相交,髂坐線與后唇線上部相交。在閉孔斜+5°位髖臼像上,髖臼后壁線、后唇線及髂坐線依然為從后到前依次排列。三線也于后唇線下部相交,髂坐線與后唇線上部相交。但后唇線與髂坐線間的距離縮小,而后唇線與后壁線的距離增大。在閉孔斜+10°位髖臼像上,髖臼后壁線、后唇線及髂坐線仍然與后唇線下部相交,但髂坐線與后唇線中部基本重疊。在閉孔斜+15°位髖臼像上,髖臼后壁線、后唇線及髂坐線的排列順序由后向前為后壁線、髂坐線、后唇線。在閉孔斜+20°位髖臼像上,髖臼后壁線、髂坐線有部分重合,后唇線位于兩線前方。螺釘完全位于后柱骨質(zhì)內(nèi),在閉孔斜+10°位髖臼像上可見螺釘位于后唇線與髂坐線重疊部的前側(cè)。螺釘穿出后柱后進(jìn)入盲區(qū),髖臼正位、閉孔斜位、髂骨斜位像上螺釘均位于后柱投影內(nèi)。但在髖臼閉孔斜位上,螺釘末端位于髂坐線后側(cè)。在閉孔斜+10°位像上螺釘尾端穿出骨質(zhì)部分基本位于后唇線與髂坐線重疊部的后側(cè)。對于短螺釘穿出骨質(zhì)模型,在閉孔斜+15°位像上穿出的螺釘部分位于后柱投影外,但短于實(shí)際長度(15mm)結(jié)論1、三方位透視下,髖臼后柱后區(qū)存在一個(gè)透視“盲區(qū)”,螺釘位于后柱投影內(nèi)不能作為螺釘未穿出后柱后側(cè)的確切證據(jù)；2、坐骨神經(jīng)離后柱骨面距離近,常位于“盲區(qū)”內(nèi)；3、后柱順行拉力螺釘可能穿出骨質(zhì)進(jìn)入“盲區(qū)”并損傷坐骨神經(jīng)。4、可根據(jù)三方位透視髖臼像上的影像標(biāo)志線評估螺釘位置。在正位和髂骨斜位像上螺釘位置良好情況下,如果螺釘位于閉孔斜位像的髂坐線前內(nèi)側(cè),可確定螺釘位于后柱內(nèi)。5、正位和髂骨斜位螺釘位置良好情況下,如果螺釘位于閉孔斜位+10°位像的髂坐線與后唇線的重疊線前內(nèi)側(cè),則螺釘位于后柱內(nèi)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.3

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2450775