【摘要】：目的冠狀動脈粥樣硬化性疾病是西方國家人群死亡的首要原因。冠心病患者接受外科治療日益增多,在美國,每年有500,000患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting,CABG),顯著降低患有廣泛冠狀動脈疾病患者的死亡率。非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(Off-pump coronary artery bypass grafting,OP- CABG)指在跳動的心臟上完成手術(shù),其適應(yīng)癥主要為年紀大、術(shù)前合并癥多的患者。在中國以及印度,95%的冠狀動脈旁路移植術(shù)在非體外循環(huán)下完成。在進行OP- CABG時要求麻醉醫(yī)生盡可能保護心肌、維持血流動力學和心臟節(jié)律的穩(wěn)定性、術(shù)后盡早下床以及完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此,這就要求麻醉醫(yī)生在OP-CABG手術(shù)麻醉時應(yīng)盡量避免使用大劑量、長效阿片類藥物,由阿片類藥物導(dǎo)致的問題包括:呼吸抑制、機械通氣時間延長、術(shù)中或術(shù)后的低血壓導(dǎo)致的心肌缺血或梗死以及腸道功能的恢復(fù)延遲等。前期我們和其他團隊的大量研究均證實,電針(Electro-acupuncture,EA)的臨床應(yīng)用具有多種效應(yīng):促進下肢靜脈回流;降低血液粘滯度、促進血液循環(huán);保護機體免疫功能,減少過敏;保護大腦缺血再灌注損傷等。另外,大量的動物實驗和臨床試驗均證實了針刺的鎮(zhèn)痛和心臟保護效果。在影響針刺效果的兩大重要因素:穴位特異性以及腧穴配伍方式中,前者已經(jīng)得到了廣泛的研究,后者尚屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學的經(jīng)驗治療范圍,缺乏高質(zhì)量臨床試驗的印證。因此,本試驗通過在麻醉誘導(dǎo)前30分鐘給予患者遠近配穴(膻中和合谷,CV17和LI4)經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous electric acupoint stimulation,TEAS),與局部配穴組(膻中和巨闕,CV17和CV14)以及非穴位刺激組(膻中和巨闕,CV17和CV14右側(cè)旁開2 cm)比較,驗證該干預(yù)措施能否降低OP-CABG患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。形成OP-CABG術(shù)的針刺麻醉新技術(shù),以期保證此類患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期,并為腧穴配伍的統(tǒng)一標準制定提供臨床理論基礎(chǔ)。方法本研究選擇西京醫(yī)院和天津市胸科醫(yī)院2014年08月至2015年2月心血管外科行OP-CABG術(shù)的患者186例,按照1:1:1的比例隨機分成遠近配穴組(膻中和合谷,CV17和LI4)、局部配穴組(膻中和巨闕,CV17和CV14)和非穴位刺激組(膻中和巨闕,CV17和CV14右側(cè)旁開2cm),將選定穴位處皮膚以酒精擦拭,待干后貼覆電極,連接經(jīng)皮穴位電刺激儀(華佗SDZ-V型,蘇州醫(yī)療器械廠)。按分組分別給予強度為7-11mA、頻率為2/10Hz的疏密波電針刺激,刺激強度以患者能耐受的酸脹感為度。刺激時間為麻醉誘導(dǎo)前30 min至麻醉開始。首要觀察指標是術(shù)中舒芬太尼的用量。次要觀察指標包括圍術(shù)期血流動力學指標監(jiān)測(心率、平均動脈壓、腦電雙頻指數(shù))、心功能指標(心排量、心指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力)、機械通氣時間、心臟外科監(jiān)護室(Cardiac care unit,CCU)停留時間、術(shù)后住院時間、再次氣管插管的發(fā)生率和時間、再次入CCU的發(fā)生率和時間、主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon counter pulsation,IABP)和心室輔助裝置(Ventricular assisted device,VAD)的使用率、術(shù)后心功能指標(肌鈣蛋白水平、正性肌力藥物評分)、術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后30天全因死亡率。結(jié)果1.首要觀察指標結(jié)果比較。遠近配穴組術(shù)中舒芬太尼用量明顯低于局部配穴組和非穴位刺激組(255.0±106.1 ug vs 300.4±106.9 ug and 305.9±119.1 ug,P=0.027),差異具有統(tǒng)計學意義。2.次要觀察指標結(jié)果比較。圍術(shù)期血流動力學指標監(jiān)測、心功能指標、機械通氣時間、CCU停留時間、術(shù)后住院時間、再次氣管插管的發(fā)生率和時間、再次入 CCU 的發(fā)生率和時間、IABP和VAD的使用率、術(shù)后心功能、術(shù)后各系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、總體并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后30天全因死亡率在三組間均無統(tǒng)計學差異。結(jié)論經(jīng)皮穴位電刺激遠近配穴可以顯著減少非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中阿片類藥物的用量。
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【學位授予單位】：第四軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R614
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本文編號：2441327