【摘要】：背景:胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy,PD)又稱為Whipple手術(shù),是治療胰頭癌和壺腹周圍癌等常用的手術(shù)方式,也是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一。該術(shù)式一般選擇上腹正中切口或右上腹正中旁切口,便于上、下、延伸,顯露充分。切除范圍包括胰頭、上段空腸、十二指腸、遠(yuǎn)端胃、膽總管和膽囊,同時(shí)清除周圍相關(guān)的淋巴結(jié),最后將遠(yuǎn)端胰腺、膽管斷端和殘胃與空腸重建。1909年,德國(guó)外科醫(yī)生Kausch分兩期進(jìn)行了世界上首例壺腹周圍癌切除術(shù)。隨后,Whipple在1942年將此術(shù)式改進(jìn)為一期手術(shù),形成了較為規(guī)范地吻合方式,成為今日胰十二指腸切除術(shù)的開(kāi)端。在此之后,Child再次將此術(shù)式改進(jìn)為空腸斷端直接和殘余胰腺組織吻合,胃空腸端側(cè)吻合和空腸膽總管端側(cè)吻合。胰十二指腸切除術(shù)的主要步驟包括探查(主要是了解病變性質(zhì),以決定是否需要切除;了解周圍組織情況,以決定是否能夠切除)、切除、消化道重建及引流縫合。目前國(guó)內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。隨著麻醉監(jiān)護(hù)水平及外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的提高,PD術(shù)中病死率已顯著降低,但術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率仍無(wú)法有效避免。胰瘺是PD術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)生率為5%~40%。如術(shù)后患者出現(xiàn)腹部不適及高熱需要高度警惕,如腹腔引流液增加且淀粉酶升高可確診為胰瘺。因手術(shù)難以修復(fù),一般采用非手術(shù)療法。有研究報(bào)道消化道重建方式對(duì)術(shù)后胰瘺影響很大,目前國(guó)內(nèi)外均主要以Child法吻合方式重建消化道。此外,術(shù)者的熟練程度和胰腸吻合技術(shù)也是手術(shù)的關(guān)鍵,尤其是引流管的位置及引流效果。術(shù)后早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰酶的分泌也能起到預(yù)防胰瘺發(fā)生的作用。胰腺質(zhì)地軟是目前公認(rèn)的PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨(dú)立預(yù)后因素,但大多數(shù)研究中胰腺質(zhì)地的判斷均為術(shù)者在術(shù)中的主觀感覺(jué),缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。胰腺纖維化是胰腺組織常見(jiàn)的病理變化,可由急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化及自身免疫性疾病等疾病所引發(fā),通常導(dǎo)致胰腺質(zhì)地變硬。但胰腺纖維化嚴(yán)重程度只能通過(guò)組織學(xué)檢查確定。既往有研究報(bào)道術(shù)前胰腺CT Hu值可預(yù)測(cè)PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們推測(cè)胰腺纖維化程度是影響胰腺質(zhì)地及PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的主要因素,而術(shù)前胰腺CT Hu值可側(cè)面反映胰腺纖維化的程度。本研究回顧性分析了我院肝膽外科2013年1月至2015年12月收治的408例住院行胰十二指腸切除術(shù)患者的完整病歷資料,分析影響PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的預(yù)后因素,初步探討PD術(shù)后胰瘺與胰腺纖維化程度的相關(guān)關(guān)系。目的:1.明確性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病史、高血壓病史、腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前ALT、術(shù)前AST、術(shù)前γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、術(shù)前堿性磷酸酶、胰管直徑、CT Hu值、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胰腺硬度(術(shù)中判斷)、血管侵犯、胰腺小葉纖維化百分比是否為胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的高危因素。2.探討胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺與胰腺纖維化的關(guān)系。方法:回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科2013年1月至2015年12月收治的408例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。男性274例,女性134例,年齡14~82歲,平均54.6歲。術(shù)后病理診斷:胰腺導(dǎo)管腺癌285例,胃腸來(lái)源腫瘤81例,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤13例,炎癥性改變16例,胰腺乳頭狀瘤8例,漿液性囊腺瘤4例,腹膜后脂肪肉瘤1例。單因素分析采用Pearsonχ2檢驗(yàn),多因素分析采用二分類Logistic回歸分析,相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析,胰腺纖維化程度對(duì)PD術(shù)后胰瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲線下面積。結(jié)果:408例患者共發(fā)生PD術(shù)后胰瘺123例(30.1%),單因素分析顯示體重指數(shù)(body mass index,BMI)(P=0.005)、術(shù)前γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(P=0.046)、胰管直徑(P=0.001)、胰腺組織CT Hu值(P=0.049)、手術(shù)時(shí)間(P=0.037)、胰腺硬度(術(shù)中判斷)(P=0.001)和胰腺小葉纖維化百分比(P=0.034)為PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的預(yù)后因素;多因素分析結(jié)果顯示,BMI≥25 kg/m2、胰管直徑≤3 mm、胰腺組織CT Hu值40、胰腺質(zhì)地軟(術(shù)中判斷)和胰腺小葉纖維化百分比≤25%是PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的預(yù)后因素(P均0.05);胰瘺組胰腺CT Hu值和胰腺小葉纖維化百分比均低于非胰瘺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均0.05)。不同等級(jí)胰瘺患者的胰腺CT Hu值和胰腺小葉纖維化百分比相比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005;0.019)。胰瘺嚴(yán)重程度與胰體部CT Hu值、胰腺小葉纖維化百分比呈負(fù)相關(guān)(r=-0.288;-0.324),且二者之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系(r=0.699,P=0.028)。胰腺小葉纖維化百分比及胰體部CT Hu值曲線下面積分別為0.745和0.714,均對(duì)PD術(shù)后胰瘺具有中等預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論:1.BMI≥25 kg/m2、胰管直徑≤3 mm、胰腺組織CT hu值40、胰腺質(zhì)地軟(術(shù)中判斷)和胰腺小葉纖維化百分比≤25%是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危因素。2.胰腺纖維化程度是影響胰腺質(zhì)地及胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的預(yù)后因素,胰體部CT Hu值可作為胰腺纖維化程度的量化指標(biāo),預(yù)測(cè)PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R657.5

【參考文獻(xiàn)】

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1 陳和平;邵偉新;龍德云;;手術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者發(fā)生胰瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值[J];世界華人消化雜志;2015年09期

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本文編號(hào)：2406281