【摘要】：跟骨是足部最重要的負(fù)重骨,其在正常的站立活動(dòng)過(guò)程中擔(dān)負(fù)著極其重要的角色。跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折,大概占全部骨折的2%,占跗骨骨折的60%,其中3/4的跟骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折多發(fā)生于青壯年男性,是一種勞動(dòng)相關(guān)損傷,多數(shù)由工作時(shí)高空墜落損傷。如果跟骨骨折尤其是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療不當(dāng),容易出現(xiàn)并發(fā)癥,可能會(huì)給患者造成長(zhǎng)期的足部功能障礙及痛苦,跟骨骨折的致殘率高達(dá)30%。因此,雖然跟骨骨折發(fā)生率并不是很高,但高致殘率往往會(huì)帶來(lái)極大的痛苦和巨大的家庭生活負(fù)擔(dān)。在過(guò)去的一百多年來(lái),無(wú)數(shù)骨科醫(yī)生探索著跟骨骨折的治療方法,直到今天仍存在著爭(zhēng)議。目前,關(guān)于閉合性跟骨骨折已經(jīng)基本肯定了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定在移位型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療中的巨大價(jià)值,但是關(guān)于開(kāi)放性跟骨骨折的治療仍存在爭(zhēng)議。我院流行病學(xué)調(diào)查顯示開(kāi)放性跟骨骨折約占全部跟骨骨折的4.8%。開(kāi)放性跟骨骨折屬于高能量損傷,其治療目的是最大程度恢復(fù)后足功能,預(yù)防感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,開(kāi)放性跟骨骨折的發(fā)生率日益增高,也受到越來(lái)越多的學(xué)者的關(guān)注。近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于開(kāi)放性跟骨骨折的治療及預(yù)后的研究,均顯示出高并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn)。而在諸多相關(guān)因素中,究竟那種因素決定著開(kāi)放跟骨骨折的預(yù)后尚存在爭(zhēng)議。我們進(jìn)行了一項(xiàng)較大樣本的回顧性研究,把軟組織損傷程度、開(kāi)放傷口位置以及內(nèi)固定方式作為可能影響開(kāi)放骨折預(yù)后的相關(guān)因素,在并發(fā)癥發(fā)生率以及后足功能評(píng)分方面做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,目的是找出對(duì)開(kāi)放性跟骨骨折預(yù)后影響最大的相關(guān)因素。跟骨及周圍軟組織解剖學(xué)特點(diǎn)決定了無(wú)論采用什么手術(shù)切口,都會(huì)伴有高的切口相關(guān)并發(fā)癥,這也是一直困擾著全世界骨科醫(yī)生的難題。為了避免跟骨骨折手術(shù)治療的高手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),許多學(xué)者主張微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折。跟骨骨折的微創(chuàng)治療有著悠久的歷史,最早可以追溯到1943,由一個(gè)德國(guó)醫(yī)生介紹經(jīng)皮矢狀位穿針進(jìn)行骨折的復(fù)位,這是微創(chuàng)治療的開(kāi)始,經(jīng)過(guò)幾十年的進(jìn)步,隨著科學(xué)及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)治療飛速發(fā)展。近些年以來(lái),臨床上呈現(xiàn)出多種微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折。其主要包括經(jīng)皮閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定技術(shù)、小切口微鋼板內(nèi)固定技術(shù)、外固架撐開(kāi)外固定技術(shù)、距下關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位以及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)等。微創(chuàng)技術(shù)在治療跟骨骨折中有著明顯的優(yōu)勢(shì),不僅豐富了治療手段,而且降低了跟骨骨折的并發(fā)癥發(fā)生率,提高了臨床療效。我們采用閉合克氏針撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療sanders II型和sanders III型跟骨骨折30例,獲得了滿意的臨床效果。我們的研究在其復(fù)位情況、手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后后足評(píng)分等方面進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,證實(shí)了這種方法在治療特定骨折時(shí)是否是一種行之有效的方法。跟骨側(cè)位和軸位X線影像是跟骨骨折常用的的影像學(xué)診斷技術(shù),廣泛應(yīng)用于跟骨的診斷、術(shù)中復(fù)位以及術(shù)后療效評(píng)價(jià)。跟骨B?hler角和Gissane角作為骨折嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)以及跟骨骨折預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)廣泛被臨床骨科醫(yī)生應(yīng)用。尤其是在跟骨骨折手術(shù)復(fù)位評(píng)價(jià)方面,更是起到關(guān)鍵的作用。臨床手術(shù)復(fù)位過(guò)程中,要恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、寬度、后關(guān)節(jié)面的平整、B?hler角和Gissane角的同時(shí),我們還要注意避免跟骨的內(nèi)翻或外翻畸形。如何評(píng)定內(nèi)翻還是外翻畸形,其正常范圍是多少?zèng)]有文獻(xiàn)報(bào)道。我們術(shù)中也只是通過(guò)跟骨軸位像大致看跟骨輪廓,并沒(méi)有一個(gè)明確的判定標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究通過(guò)跟骨的標(biāo)準(zhǔn)軸位像,提出一種測(cè)量跟骨內(nèi)翻角的方法,通過(guò)這種方法我們測(cè)量了164名志愿者的跟骨正常內(nèi)翻角度的大小,得出正常內(nèi)翻角的范圍,為臨床工作提供理論依據(jù)。有限元技術(shù)是一種數(shù)值計(jì)算的方法,它需要借助于電子計(jì)算機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn),是數(shù)學(xué)中矩陣方法在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展。直到20世紀(jì)70年代,有限元技術(shù)才開(kāi)始被骨科醫(yī)生應(yīng)用于骨科生物力學(xué)方面的研究。1993年,Yettram和Camilleri首次將有限元分析應(yīng)用于跟骨的研究。近幾十年有限元技術(shù)迅速發(fā)展,其在骨科的應(yīng)用范圍逐步深入,已經(jīng)涉及到多個(gè)骨科領(lǐng)域的研究。我們的研究通過(guò)建立正常跟骨三維有限元模型,通過(guò)軟件改變跟骨內(nèi)翻角度,建立不同內(nèi)翻角的跟骨模型,分別在100N軸向壓力模擬加載下,觀察跟骨后關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布,探討跟骨內(nèi)翻角度變化對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布有何影響,從而得出手術(shù)復(fù)位時(shí)內(nèi)翻角度控制范圍。第一部分 開(kāi)放性跟骨骨折預(yù)后影響因素的相關(guān)分析目的:探討軟組織損傷程度、骨折固定方式和開(kāi)放傷口的位置在開(kāi)放性跟骨骨折的治療中對(duì)其預(yù)后以及并發(fā)癥的發(fā)生率有何影響,明確哪種相關(guān)因素才是決定開(kāi)放性跟骨骨折預(yù)后的關(guān)鍵。方法:2007年1月至2013年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院治療的開(kāi)放性跟骨骨折患者101例。全部患者均知情同意并已經(jīng)簽署相關(guān)文件,本研究開(kāi)始前已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證。將患者按照開(kāi)放性骨折Gustilo分型:其中Ⅰ型4例,Ⅱ型47例,III型50例。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為:克氏針組74例,切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組15例,空心螺釘組7例,石膏外固定組5例。所有患者均急癥手術(shù)治療。對(duì)于GustiloⅠ型和Ⅱ型的開(kāi)放傷口位于內(nèi)側(cè)的患者,采取克氏針、空心螺釘或鋼板固定骨折。GustiloⅢ型的患者采取克氏針或空心螺釘固定骨折。對(duì)于開(kāi)放傷口位于外側(cè)的患者采用克氏針或空心螺釘固定骨折,不用鋼板固定。我們選擇3名有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生在末次隨訪時(shí)對(duì)101例患者的后足功能進(jìn)行檢查和問(wèn)卷調(diào)查,根據(jù)AOFAS踝與后足功能評(píng)分對(duì)術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于并發(fā)癥主要觀察患者創(chuàng)面愈合情況,記錄有無(wú)感染,是淺層感染還是深層感染,是否需二次手術(shù)植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果:所有開(kāi)放性跟骨骨折患者101例均獲得平均38.4個(gè)月的隨(8-78個(gè)月)�？傮w感染率為22%。所有患者AOFAS的主觀評(píng)分中,16例優(yōu)(15.8%),42例良(41.6%),31例可(30.7%),12例差(11.9%)。AOFAS踝與后足評(píng)分在不同內(nèi)固定組之間無(wú)顯著性差異(P0.05),不同內(nèi)固定組并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P0.05)。但是,不同gustilo分型各組之間的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P0.05),Gustilo I型組與Gustilo II型組的AOFAS踝與后足功能評(píng)分上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在Gustilo I型與Gustilo III型、Gustilo II型與Gustilo III型的AOFAS踝與后足功能評(píng)分有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。內(nèi)側(cè)傷口組與外側(cè)傷口組的并發(fā)癥發(fā)生率的比較沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);內(nèi)外側(cè)傷口組的AOFAS踝與后足功能評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論:開(kāi)放性跟骨骨折的預(yù)后主要取決于軟組織損傷程度,而不取決于骨折固定方式,同樣開(kāi)放傷口位置對(duì)其預(yù)后也無(wú)明顯相關(guān)性。早期徹底的軟組織清創(chuàng),及時(shí)合理的骨折固定是降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高臨床療效的關(guān)鍵所在。所以,I期清創(chuàng)同時(shí)行骨折內(nèi)固定是治療開(kāi)放性跟骨骨折的第一部分開(kāi)放性跟骨骨折預(yù)后影響因素的相關(guān)分析有效方法。第二部分 閉合撬撥復(fù)位空心螺釘固定治療sanders II型和sanders III型跟骨骨折的臨床研究目的:本研究旨在評(píng)價(jià)閉合經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定這一技術(shù)治療跟骨寬度增寬不嚴(yán)重的sanders II型和sanders III型跟骨骨折的臨床療效。方法:我院骨科創(chuàng)傷急救中心接收的符合研究入組條件的跟骨骨折患者30例(本實(shí)驗(yàn)已經(jīng)通過(guò)了河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)的論證)。sanders II型24例,sanders III型6例。所有納入組的患者均行閉合經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定,對(duì)所有患者進(jìn)行影像學(xué)和功能隨訪。結(jié)果:所有患者都獲得平均8.3個(gè)月的隨(6-12個(gè)月)。無(wú)一例發(fā)生深部感染及傷口不愈合或延遲愈合,僅2例出現(xiàn)克氏針尾皮膚刺激癥狀,拔除克氏針后癥狀消失;平均手術(shù)等待時(shí)間為3.9天(1-6天),平均手術(shù)時(shí)間34.8分鐘(25-49分鐘),術(shù)前B?hler角平均14.7度,術(shù)前Gissane角102.4度,術(shù)后B?hler角33.0度,術(shù)后Gissane角118.8度,術(shù)前與術(shù)后B?hler角有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),術(shù)前與術(shù)后Gissane角有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。所有患者AOFAS的主觀評(píng)分中,優(yōu)良率達(dá)100%,其中18例優(yōu)(60%),12例良(40%)。傷側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及足內(nèi)外翻活動(dòng)較健側(cè)均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論:對(duì)于Sanders II和Sanders III型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療,尤其是其中的舌形骨折,閉合撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有損傷小;不剝離跟骨骨折周圍皮膚軟組織從而并發(fā)癥發(fā)生率低;操作簡(jiǎn)單易行;手術(shù)等待時(shí)間及手術(shù)時(shí)間短;術(shù)后恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn),是一種比較適合的選擇。第三部分跟骨內(nèi)翻角度的測(cè)量及其三維有限元分析目的:測(cè)量正常跟骨內(nèi)翻角度的大小,應(yīng)用三維有限元技術(shù)分析內(nèi)翻角改變后的跟骨后關(guān)節(jié)面應(yīng)力變化,探討跟骨內(nèi)翻角的臨床意義。方法:將165名志愿者正常跟骨標(biāo)準(zhǔn)軸位X線影像導(dǎo)入到計(jì)算機(jī),應(yīng)用Photoshop軟件編輯測(cè)量跟骨內(nèi)翻角度。測(cè)量方法:通過(guò)跟骨軸位像跟骨最窄處內(nèi)側(cè)壁向后關(guān)節(jié)面做垂線,與后關(guān)節(jié)面相交為A點(diǎn),與最窄處內(nèi)側(cè)壁交點(diǎn)為B點(diǎn),跟骨后部最內(nèi)側(cè)點(diǎn)取為C點(diǎn),直線AB與直線AC夾角即為跟骨內(nèi)翻角。將1名志愿者跟骨CT圖像導(dǎo)入Mimics 14.0軟件中制備模型,應(yīng)用Creo 2.0三維造型軟件制備不同內(nèi)翻角的跟骨模型。所有模型模擬足中立位時(shí)跟骨后關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布,故將跟骨頭以及跟骨底部著力點(diǎn)設(shè)定為約束邊界條件。外加載荷通過(guò)關(guān)節(jié)面施加于模型,垂直加載(Z軸加載),關(guān)節(jié)面采用與骨密質(zhì)相同的材料屬性。這樣經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面加載,更保證力的平均加載。以100N的力加載于跟骨后關(guān)節(jié)面,生成不同內(nèi)翻角度跟骨模型后關(guān)節(jié)面的應(yīng)力云圖。結(jié)果:正常跟骨內(nèi)翻角度平均為3.99度。模擬加載后分析跟骨后關(guān)節(jié)面應(yīng)力變化顯示:中立位時(shí)100N加載,正常內(nèi)翻角度跟骨后關(guān)節(jié)面受力分布均勻,應(yīng)力集中部位出現(xiàn)在后關(guān)節(jié)面的前外側(cè),最大應(yīng)力值為11.46Mpa;內(nèi)翻角增加2度時(shí)后關(guān)節(jié)面受力分布在后關(guān)節(jié)面前外側(cè),出現(xiàn)多處應(yīng)力集中部位,最大應(yīng)力值為4.9 Mpa;內(nèi)翻角增加4度時(shí)后關(guān)節(jié)面受力集中在后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè),應(yīng)力集中部位出現(xiàn)在后關(guān)節(jié)面的前側(cè)偏中心的位置,最大應(yīng)力值為7.6 Mpa;內(nèi)翻角增加6度時(shí)后關(guān)節(jié)面受力以及最大應(yīng)力部位與內(nèi)翻角增加4度時(shí)相同,最大應(yīng)力值為8.0 Mpa;內(nèi)翻角減少2度時(shí)后關(guān)節(jié)面受力集中在后關(guān)節(jié)面前內(nèi)側(cè),應(yīng)力集中部位出現(xiàn)在后關(guān)節(jié)面的前側(cè)偏中心的位置,最大應(yīng)力值為5.7 Mpa;內(nèi)翻角減少4度時(shí)后關(guān)節(jié)面受力集中在后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè),應(yīng)力集中部位出現(xiàn)在后關(guān)節(jié)面的后內(nèi)側(cè),最大應(yīng)力值為106.3Mpa;內(nèi)翻角減少6度時(shí)后關(guān)節(jié)面受力集中在后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè),應(yīng)力集中部位出現(xiàn)在后關(guān)節(jié)面的前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè),最大應(yīng)力值為121.6Mpa。結(jié)論:臨床上,移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療時(shí)除了要恢復(fù)跟骨正常形態(tài)、后關(guān)節(jié)面的平整、正常的B?hler角和Gissane角的同時(shí),我們還要注意恢復(fù)跟骨正常的內(nèi)翻角度,我們建議手術(shù)內(nèi)翻角減小變化應(yīng)控制在2度以內(nèi),如果內(nèi)翻角度過(guò)小,就會(huì)嚴(yán)重影響后關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布,后期可能會(huì)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R687.3
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相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條
1 沈宗生;合攏下拉法治療跟骨骨折的臨床研究[D];長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué);2011年
2 吳曉均;分筋推拿對(duì)跟骨骨折術(shù)后功能康復(fù)影響的臨床觀察[D];成都中醫(yī)藥大學(xué);2012年
3 付堯;跟骨骨折術(shù)后療效分析[D];吉林大學(xué);2015年
4 翟艷斌;跟骨骨折術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥預(yù)防策略的探索[D];山西醫(yī)科大學(xué);2013年
5 李笛;不同植骨材料對(duì)跟骨骨折切口愈合的影響[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2014年
6 賈杰;跟骨骨折的兩種術(shù)式比較[D];大連醫(yī)科大學(xué);2010年
7 牛鋒;89例跟骨骨折臨床觀察[D];山東中醫(yī)藥大學(xué);2005年
8 楊可樂(lè);螺旋CT三維重建在跟骨骨折診斷中的應(yīng)用研究[D];泰山醫(yī)學(xué)院;2005年
9 陳華;閉合撬撥法和切開(kāi)內(nèi)固定法治療跟骨骨折的療效觀察[D];南京中醫(yī)藥大學(xué);2011年
10 譚廣毅;跟骨反牽復(fù)位器結(jié)合橫向螺釘固定治療跟骨骨折[D];山東中醫(yī)藥大學(xué);2008年
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2352657
