本文選題：Coflex + 腰椎��； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2015年碩士論文

【摘要】：研究背景：腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis, LSS)是由于腰椎管的中央、側(cè)隱窩以及椎間孔狹窄,引起神經(jīng)受壓、血液循環(huán)障礙,進而出現(xiàn)下肢疼痛、神經(jīng)源性間歇性跛行或腰痛癥狀的一組綜合癥。其中的退變性腰椎椎管狹窄癥(degenerative lumberspinal stenosis, DLSS)是中老年常見的退變性疾病。目前對于退變性腰椎椎管狹窄癥的治療,包括保守治療和手術(shù)治療兩方面,對于保守治療3個月無效者,手術(shù)治療是有效的方法之一。臨床上常采用椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,簡稱腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)。然而,鄰近節(jié)段退變是腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后一種常見的中、遠期并發(fā)癥,由于其嚴(yán)重地影響患者的康復(fù)過程以及遠期生活質(zhì)量,甚至讓患者對治療的過程產(chǎn)生懷疑,可以說是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前對于鄰近節(jié)段退變的發(fā)生原因,目前認為有以下幾個因素：腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)過程中對相鄰節(jié)段后柱結(jié)構(gòu)破壞、鄰近節(jié)段活動度增加、鄰近節(jié)段椎間盤載荷應(yīng)力增加、小關(guān)節(jié)增生等。而鄰近節(jié)段退變在影像學(xué)的表現(xiàn)則包括椎間盤變性及信號改變、椎間隙變窄、椎體后緣或小關(guān)節(jié)突骨贅形成、病變節(jié)段腰椎不穩(wěn)甚至滑脫,最終導(dǎo)致椎管再次狹窄。為了避免腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,脊柱非融合技術(shù)動態(tài)固定的理念逐漸出現(xiàn),其中以棘突間內(nèi)固定裝置技術(shù)最有代表性。Coflex棘突間內(nèi)固定裝置最早是由Samani在1994年設(shè)計出來的,目前在臨床上逐漸被廣泛使用。Coflex系統(tǒng)對于減輕椎管四周軟組織卡壓有明顯的效果,因而能減輕對應(yīng)節(jié)段的椎管狹窄,減輕已退變節(jié)段椎間盤的壓力。然而,目前對于Coflex系統(tǒng)等棘突間內(nèi)固定裝置治療腰椎椎管狹窄的療效及安全性存在較大的爭議：一方面,棘突間內(nèi)固定裝置為腰椎椎管狹窄的治療帶來了一個微創(chuàng)的時代,手術(shù)簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小是棘突間內(nèi)固定裝置的優(yōu)勢；但另一方面,有學(xué)者認為其翻修率高、費用較高,且會帶來相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥,因此必須嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥。目前學(xué)術(shù)界普遍認為,輕度腰椎椎管狹窄癥(尤其是椎管狹窄癥狀在腰椎后伸時加重、屈曲時減輕的病例)可以作為棘突間動態(tài)固定裝置的適應(yīng)癥。而對于Coflex內(nèi)固定植入術(shù)和腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較,國內(nèi)外有已有中短期的臨床報告認為兩組術(shù)式在臨床療效上相當(dāng)。但對于中長期的隨訪結(jié)果則尚未有文獻報導(dǎo)。目的：總結(jié)Coflex棘突間固定裝置植入術(shù)治療腰椎管狹窄癥對鄰近節(jié)段退變及患者生活質(zhì)量影響,評價其臨床應(yīng)用價值。方法：隨訪2007年4月-2010年3月間在我科就診,并診斷為退變性腰椎椎管狹窄癥的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的間歇性跛行,可伴有腰痛或下肢放射痛,經(jīng)過正規(guī)的保守治療無效；(2)術(shù)前X片、MR等檢查證實為退行性腰椎椎管狹窄,且責(zé)任節(jié)段為L4/5；(3)責(zé)任節(jié)段(L4/5)可伴有腰椎間盤突出或Ⅰ度以下滑脫,鄰近節(jié)段(L3/4、L5/S1)無滑脫、不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腰椎手術(shù)史、腰椎嚴(yán)重外傷、感染史或者其它腰椎疾病者,如側(cè)、后凸畸形,類風(fēng)濕或強直性脊柱炎等：(2)責(zé)任節(jié)段退變性滑脫超過Ⅰ°或真性滑脫；(3)鄰近節(jié)段有滑脫、不穩(wěn)；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。最終入組并行手術(shù)治療的L4/5椎管狹窄癥的患者115例。所有患者隨機、單盲分為Coflex棘突間內(nèi)固定器固定術(shù)組(簡稱Coflex組)及腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)組(簡稱融合組)。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位+動力位片、MR檢查。術(shù)后病例資料整理比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時間、下地活動時間、住院天數(shù)；隨訪對比兩組間術(shù)前、末次隨訪時日本骨科學(xué)會評分值(JOA)評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分及視覺評分量表(VAS)評分值及SF-36生活質(zhì)量評分,評估臨床效果；整理患者影像學(xué)資料,對比術(shù)前和末次隨訪L3/4和L5/S1椎間活動度增加量、椎間隙高度丟失量；兩組術(shù)前和末次隨訪均對L3/4和L5/S1進行Pfirrmann分級評定,評估兩種術(shù)式對臨近節(jié)段退變的影響。所有病例的影像學(xué)測量由兩位非手術(shù)的、無關(guān)的醫(yī)師進行,取兩位醫(yī)師測量值的平均值。Pfirrmann分級評定也由兩位醫(yī)師完成,如果兩名醫(yī)生產(chǎn)生誤差,則由第三位醫(yī)生來最終確定。同時記錄兩組患者的并發(fā)癥情況。結(jié)果：最終入組患者Coflex組54例,男33例,女21例,年齡45-70歲,平均年齡54.6歲；融合組61例,男38例,女23例,年齡50-75歲,平均年齡61.9歲。在隨訪過程中,若患者需要再次手術(shù),則退出隨訪。末次隨訪Coflex組49例,融合組57例。Coflex組平均隨訪時間7.02±0.34年,融合組平均隨訪時間7.62±0.18年,兩組隨訪時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)�？傮w來說,Coflex組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時間、下地活動時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組(P0.001)。兩組患者日本骨科學(xué)會評分值(JOA)評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分及視覺評分量表(VAS)評分值及SF-36生活質(zhì)量評分在末次隨訪時較術(shù)前均有顯著性改善,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.01),兩組間術(shù)前和末次隨訪比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。兩組末次隨訪時上下臨近節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前變小,融合組椎間隙高度丟失量較Coflex組明顯,兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.01)；兩組末次隨訪時上下鄰近節(jié)段的椎間活動度較術(shù)前增加,兩組椎間活動度增加量對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。末次隨訪時,術(shù)后Coflex組合融合組的鄰近節(jié)段椎間盤均有退化,而且我們可以觀察到的是：下一節(jié)段椎間盤退化比上一節(jié)段嚴(yán)重。在下一節(jié)段(即L5/S1)椎間盤,甚至出現(xiàn)Pfirrmann分級Ⅴ級的椎間盤。仔細對比Coflex組與融合組之間鄰近節(jié)段退變的情況,我們發(fā)現(xiàn)末次隨訪時融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級進展較Coflex組明顯,兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05)。在本研究中,Coflex組共有5例患者接受二次手術(shù)。1例棘突骨折：患者術(shù)后半年活動時突發(fā)劇烈腰痛,X線提示上位棘突(L4)骨折,行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。3例腰椎間盤突出復(fù)發(fā)：1例患者術(shù)后3個月因搬重物導(dǎo)致L4/5急性椎間盤突出,行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)；2例患者隨訪過程中L4/5椎間盤突出復(fù)發(fā),行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。1例鄰近節(jié)段退變：患者因臨床癥狀型鄰近節(jié)段退變(L3/4椎間盤突出)行單純腰椎間盤髓核摘除術(shù)。未觀察到因內(nèi)固定物松動脫落,或者是內(nèi)固定物斷裂的病例。融合組4例接受二次手術(shù)：3例患者因臨床癥狀型鄰近節(jié)段退變再次手術(shù)(其中1例L3/4退變性椎管狹窄伴椎間盤突出,1例患者L3/4退變性滑脫,1例L5/S1椎管退變性狹窄),1例患者因螺釘松動,行原節(jié)段翻修手術(shù)。Coflex組和融合組臨近節(jié)段退變的再手術(shù)率分別1.9%和4.9%(P0.05),總的再手術(shù)率分別為9.3%和6.6%(P0.05)。結(jié)論：Coflex組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、拔管時間、下地活動時間、住院天數(shù)明顯優(yōu)于融合組,這對于減少并發(fā)癥、術(shù)后早期康復(fù)、有效節(jié)省醫(yī)療資源及提高醫(yī)療效率都是有意義的。Coflex組和融合組兩組末次隨訪時的日本骨科學(xué)會腰椎評分值(JOA)評分、功能障礙指數(shù)(0DI)評分及視覺評分量表(VAS)評分值及SF-36生活質(zhì)量評分,較術(shù)前均有顯著性改善,在兩組間比較則無統(tǒng)計學(xué)差異,這說明Coflex內(nèi)固定植入術(shù)對于適合適應(yīng)癥的患者,其療效與傳統(tǒng)的腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)相比是相當(dāng)?shù)�。末次隨訪時融合組上下鄰近節(jié)段椎間盤Pfirrmann分級進展較Coflex組明顯,雖然我們的研究中未能觀察到Coflex組和融合組之間因有臨床癥狀的鄰近節(jié)段退變的再手術(shù)率之間的顯著性差異,但是兩者在影像學(xué)上的鄰近節(jié)段退變程度或許能說明一些問題,這些還需要以后更進一步的隨訪以驗證。綜合以上所述,Coflex技術(shù)和融合技術(shù)在治療退變性腰椎管狹窄均能取得良好的臨床療效,中長期隨訪臨床滿意度相當(dāng),Coflex組在近期具有出血少,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。Coflex棘突間固定裝置在維持臨近節(jié)段椎間隙高度,延緩臨近節(jié)段椎間盤退變具有優(yōu)勢。Coflex組因臨近節(jié)段退變再次手術(shù)率較融合組低,總的再次手術(shù)率較融合組高,但均無統(tǒng)計學(xué)意義。對于其臨床應(yīng)用價值有待長期隨訪觀察。
[Abstract]:The lumbar spinal stenosis ( DLSS ) is one of the most serious complications in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis .
However , some scholars think that the revision rate is high , the cost is high , and the relevant surgical complications are brought . Therefore , it is generally believed that the treatment of mild lumbar spinal canal stenosis ( especially the case of spinal canal stenosis at the time of lumbar extension and reduction of flexion ) can be used as indication for the dynamic fixation device between the spinous processes .
( 2 ) Pre - operative X - ray , MR and other examinations were confirmed as degenerative lumbar spinal stenosis , and the segment of responsibility segment was L4 / 5 ;
( 3 ) The segment of responsibility segment ( L4 / 5 ) can be accompanied by prolapse of lumbar intervertebral disc or below I degree , and the adjacent segment ( L3 / 4 , L5 / S1 ) has no slippage and instability . Exclusion criteria : ( 1 ) There is a history of lumbar surgery , severe trauma of lumbar vertebra , history of infection or other lumbar diseases , such as lateral , posterior convex deformity , rheumatoid or ankylosing spondylitis , etc . : ( 2 ) The degenerative spondylolisthesis of the responsible segment exceeds 鈪，

本文編號：2076318