本文關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

當(dāng)前位置：首頁 >> 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) >> 中文：肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析

中華外科雜志 $##" 年 % 月第 !) 卷第 % 期; F7-: U B4GK，U4.6 $##" ， [3.8 !) ， \38 %

? C#<? ? 臨床論著 ?

肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析
鄒聲泉; 郭偉; 秦仁義; 易繼林; 錢家勤; 覃修福; 裘法祖
; ; 【 摘要】

; 目的; 分析各種術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。 ; 方法 ; 采用薈萃分析的方法對同 濟(jì)醫(yī)院普外科 $’! 例及國內(nèi) )<<# 年 ) 月至 $##) 年 " 月報道的 $ (%) 例采用不同術(shù)式治療的肝內(nèi)膽 管結(jié)石患者的隨訪資料進(jìn)行綜合定量分析。; 結(jié)果; 非肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效與肝切除術(shù) ， 且肝切除術(shù)與療效優(yōu)良的相關(guān) 相比， 二者之間的差異具有非常顯著的意義 （ !$ = ($> <!) ，! ? #> #) ） 性明顯高于非肝切除術(shù) （ @A B = #> "#" ， <CD 可信區(qū)間在 #> $$$ E #> !)" ） 。間置空腸術(shù)的療效與肝切除 <CD 可信區(qū)間為 #> <’ E )> #! ） 。其他術(shù)式與肝切除術(shù)相比， 療效 術(shù)的療效相比關(guān)系不定 （ AA = )> #) ， 均較差 （ AA 值的 <CD 上限小于 ) ） 。 ; 結(jié)論 ; 肝切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最為理想的術(shù) 式； 手術(shù)應(yīng)當(dāng)多樣化， 適當(dāng)選擇病例仍可達(dá)到優(yōu)良的療效。 【 關(guān)鍵詞】 ; 膽管， 肝內(nèi)； ; 膽結(jié)石； ; 外科手術(shù)； ; 證據(jù)醫(yī)學(xué) !"#$%$&$’()*) +& ,-.$#*/" "00",#) +0 )-.1*,$’ 2.+,"3-.") 0+. *&#.$4"2$#*, 5*’" 3-,# ’*#4*$)*) ; "#$ %&’()*+,-(，.$# /’0，123 4’(*50，62 70*80(，1293 70-*+0(，123 :0,*;,，12$ <-*=,> ?’@-ABC’(B D; .’(’A-8 %,A)’A5，ED()F0 GDH@0B-8，ED()F0 I’J0K-8 LD88’)’，G,-=&D() $(0M’AH0B5 D; %K0’(K’H -(J E’K&(D8D)5， /,&-( !"##"# ，F(xiàn)7-:, M@N B7H:K&04,:，OH.： #$%&’"(("!)# ，*&+,-.： /0&2345 6,7338 93+8 9: F3GGH/I3:J-:K ,4L73G： 【 65)#.$,#】 ; 758",#*/" ; O3 93+I,GH 94G,L-PH HQQH9L/ 3Q P,G-34/ /4GK-9,. IG39HJ4GH/ 3Q R-.H J49L /L3:H/8 ; !"#4+3); OS3 L734/,:J :-:H 74:JGHJ ,:J Q-QL6&Q-PH I,L-H:L/ S-L7 -:LG,7HI,L-9 R-.H J49L .-L7-,/-/ S73 7,J 4:JHGK3:H P,G-34/ /4GK-9,. IG39HJ4GH/ SHGH ,:,.6/HJ S-L7 THL,&,:,.6/-/8 B3+H 3Q L7H/H 9,/H/ SHGH GHI3GLHJ -: F7-:H/H THJ-9,. U34G:,./ QG3+ U,:4,G6 )<<# L3 T,G97 $##) ,:J 3L7HG/ SHGH QG3+ O3:KVW3/I-L,.8 ; 9")-’#); O7HGH S,/ , /-K:-Q-9,:L J-QQHGH:9H RHLSHH: 94G,L-PH HQQH9L/ 3Q :3:7HI,L39HL3+6 ,:J L7,L 3Q 7HI,L3H9L3+6 （ !$ = ($> <!C ， ! ? #> #) ） ， ,:J L7H 34L93+H/ 3Q 7HI,L3H9L3+6 SHGH +497 RHLLHG L7,: L73/H 3Q （ #> $$$ E #> !)" ） 8 O7HGH S,/ :3L , /-K:-Q-9,:L J-QQHGH:9H :3:7HI,L3H9L3+6 S-L7 @AB H04,..HJ L3 #> "#" （ <CD FX 3Q AA QG3+ #> <’ L3 )> #! ） 8 RHLSHH: 94G,L-PH HQQH9L 3Q -:LHGI3/HJ VHV4:4+ ,:J L7,L 3Q 7HI,L3H9L3+6 Y.. L7H 3L7HG 3IHG,L-3:， HQQH9L/ SHGH S3G/H L7,: 7HI,L3H9L3+6 （ 4IIHG .-+-L 3Q <CD FX 3Q AA ? ) ） 8 :+&,’-)*+&); WHI,L3H9L3+6 -/ L7H +3/L -JH,. /4GKHG6 Q3G -:LG,7HI,L-9 R-.H J49L /L3:H/ ,:J 3IHG,L-3: +HL73J/ /734.J RH J-PHG/-Q-HJ /-:9H K33J HQQH9L 934.J ,./3 RH 3RL,-:HJ S7H: 3L7HG 3IHG,L-3:/ ,GH IHGQ3G+HJ 3: /4-L,R.H 9,/H/8 【 ;"( <+.3) 】; Z-.H J49L/，-:LG,7HI,L-9；; F73.H.-L7-,/-/；; B4GK-9,. IG39HJ4GH/，3IHG,L-PH；; *P-JH:9H&R,/HJ +HJ-9-:H

; ; 肝內(nèi)膽管結(jié)石由于其特殊的病理改變及復(fù)雜的 解剖位置， 為外科臨床治療帶來了難題。目前國內(nèi) 外學(xué)者大多傾向于以規(guī)則性肝切除為主要術(shù)式的手 術(shù)方法， 旨在清除肝內(nèi)結(jié)石病灶。但是在臨床實踐 中， 由于患者各不相同的病理生理改變， 手術(shù)是多樣 化的。我們統(tǒng)計分析了我院普外科資料及 )<<# 年 ) 月至 $##) 年 " 月在中文期刊上發(fā)表的具有可比 性的共 $ <CC 例采用不同術(shù)式治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石

患者的隨訪資料， 以此比較各種術(shù)式療效的差異。 方 法

)8 數(shù)據(jù)的獲�。� （)） 我院 )<’C 年至 $##) 年 " 月 因肝內(nèi)膽 管 結(jié) 石 而 行 手 術(shù) 治 療 并 獲 隨 訪 的 病 例。 （ $ ）利 用《 中 國 生 物 醫(yī) 學(xué) 文 獻(xiàn) 光 盤 數(shù) 據(jù) 庫 》 （ FZTJ-/9） 檢索系統(tǒng)， 以 “ 肝內(nèi)膽管結(jié)石” 和 “ 外科手 術(shù)” 為檢 索 詞， 獲 得 中 文 文 獻(xiàn) 共 !$< 篇， 按以下標(biāo) 準(zhǔn)， 選取 < 篇具有可比性的文章及其資料 （ 表 )） 。 $8 選入標(biāo)準(zhǔn)： （)） )<<# 年 ) 月至 $##) 年 " 月在 各種醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊上發(fā)表的關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石外科 治療的 文 章； （$） 較大量的病例隨訪 （ 不 少 于 "# 例） ； （"） 按手術(shù)術(shù)式分別進(jìn)行隨訪的文章； （! ） 同一

作者單位： !"##"# 武漢， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī) 院普外科 通信作者： 鄒聲泉， 電話： #$%&’"(("!)# ， *&+,-.： /01234 5 6,7338 93+8 9:

萬方數(shù)據(jù)

? $%’ ? 單位不同時間發(fā)表的文章， 取最近一篇。

中華外科雜志 !’’) 年 * 月第 +% 卷第 * 期" MN5> O G/DP，O/?@ !’’) ， Q.?9 +% ， R.9 *

相比， 二者之間的差異具有非常顯著的意義 （ (! A 。3- G A ’B )’) ， 其 #$8 可信區(qū)間 &!B #+% ，! C ’B ’% ） 在 ’B !!! I ’B +%) ， 表明肝切除術(shù)與療效優(yōu)良之間的 相關(guān)性明顯高于非肝切除術(shù) （ 表 )） 。
表 # " %’ 個肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療研究報告的結(jié)果比較
資料來源 3- 5 ’9 +!& ’9 %%$ ’9 )+% ’9 )&% ’9 !$+ ’9 !%% )9 ))$ ’9 )*( ’9 ’+! ’9 ))) … 2J K ’9 ($+ K !9 %&+ K %9 ’*$ K %9 ’%# K %9 )*’ K %9 $$* %9 !’+ K ’9 #*! K )9 %*( K %9 %’% … )5 %(9 &&# %9 *$+ %9 *$+ !9 #&+ ’9 #++ #9 !++ %9 !%) ’9 (+’ !9 &($ +9 ’(( ++9 %$$ )5 25 K %$9 #+’ K )9 *#$ K %9 ((& K )9 ’!% K %9 !#! K %+9 )#& %9 +&% K ’9 (%& K (9 $)) K +9 $’% K $!9 *%( )5 25 ! %)9 &’# (9 !%’ !9 ’!( )9 ’*# %9 **’ !!9 +%* %9 *$# ’9 *#) !*9 %%) +9 #$$ ($9 *))

按術(shù)式分類整理所獲資料中的病例數(shù)及隨訪結(jié) 果的數(shù)據(jù)。隨訪結(jié)果按以下標(biāo)準(zhǔn)評判： “ 優(yōu)良” 即隨 訪期間無明顯癥狀或有癥狀但不影響生活和工作 者； “ 差” 即癥狀明顯影響生活和工作或隨訪期間死 亡者 （ 表 !） 。
表 ! " ! #$$ 例患者手術(shù)方式的資料
資料來源" 蔡景修等 汪良
［!］ ［)］ ［%］

蔡景修等
［!］ 汪良

［%］

手術(shù)方式 ! %$& *& (( +! +’) %’# +) +$ %’# %++ % !%$ " ’ %’ & ’ !! ’ ’ * %+ %$ *+ # $! !! %%# ++ %’# ’ %) %) ’ $# +)% $ %&( * ( ’ ’ ’ %& ’ !( & !)) % ’ + ) ’ )& ’ %! ! ’ ’ $* & ’ % $ !’ ’ ’ ’ ’ ’ & )! ’ )*) )% &’ &! !! !%% * %% (! $+

合計 *+# %$% !(# %&( $#! )!’ #% *( !)) !(+

［)］ 王炳煌等 ［+］ 徐武能等 ［$］ 童賽雄等 ［&］ 楊東山等 ［*］ 邢墨儒 ［(］ 胡振雄等 ［#］ 李祖蔚等 同濟(jì)醫(yī)院

王炳煌等 童賽雄等 楊東山等 胡振雄等

［+］ 徐武能等 ［$］ ［&］

［*］ 邢墨儒 ［(］

" 合" 計

［#］ 李祖蔚等 同濟(jì)醫(yī)院

3- 7 A ’9 )’) （ ’9 !!! I ’9 +%) ） ， ! C ’9 ’% " " 注： (! A &!9 #+% ，

" 合" 計

#%) ! #$$

" " 從相對危險度 （ --） 的分析來看， 除間置空腸術(shù) 外， 其他術(shù)式與肝切除及各種引流術(shù)相比， -- 值的 #$8 可信區(qū)間的上限均不大于 % ， 說明這些術(shù)式與 療效優(yōu)良之間的相關(guān)性都低于肝切除術(shù)。間置空腸 其 #$8 可信區(qū)間為 ’B #( I %B ’+ ， 波 術(shù)的 -- A %B ’% ， 動在 % 左右， 表明此兩種術(shù)式與療效優(yōu)良的關(guān)系不

" " 注： 術(shù)式： 膽總管切開， , 管引流； 膽總管十二指腸吻合； !： "： 膽總管空腸 -./012 吻合； 左右肝管成形空腸吻合； 344567 #： $： %： 括約肌成形； 間置空腸； 肝切除及各種吻合類 &： ’：

表 " " ! #$$ 例患者各種術(shù)式的隨訪結(jié)果
術(shù)式 ! " # $ % & ’ 合計 總例數(shù) % !%$ *+ +)% !)) $* )! #%) ! #$$ 優(yōu)良 例數(shù) #%) +( )(’ !’$ +& )’ (+$ ! +&* 率 （8 ） *$9 %+ &+9 (& ((9 %* (*9 #( (’9 *’ #)9 *$ #!9 $$ ()9 +# 例數(shù) )’! !& $% !( %% ! &( +(( 差 率 （8 ） !+9 (& )$9 %+ %%9 () %!9 ’! %#9 )’ &9 !$ *9 +$ %&9 $%

定 （ 表 +） 。
表 $ " 各種術(shù)式療效與肝切除比較的結(jié)果
術(shù)式 ! " # $ % -- ! ’9 (% ’9 *’ ’9 #$ ’9 #$ ’9 (* %9 ’% #$8 可信區(qū)間 ’9 *( I ’9 (+ ’9 &+ I ’9 ** ’9 #% I ’9 ## ’9 #% I ’9 ## ’9 *# I ’9 #& ’9 #( I %9 ’+

" " )9 統(tǒng)計學(xué)方法： （%） 薈萃分析 （ :;<=1=>=?@757 ） ： 將每組資料的非肝切除組的數(shù)據(jù)分別合并， 作為病 例組， 以肝切除組作為對照組進(jìn)行統(tǒng)計分析。經(jīng)一 %’ 組 資 料 的 結(jié) 果 均 衡 性 好 （ (! 致性 檢 驗， 齊性 A !!B *#! ， ! C ’B ’% ） ， 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)一步分析 相對危險 非肝切除術(shù)與肝切除術(shù)療效的差異。 （!） 度 （ D;?=<5E; D57F，--） 分析： 以肝切除組作為對照組， 將各種術(shù)式的療效與之相比， 并計算 -- 值及 #$8 可信區(qū)間。以上統(tǒng)計計算采用 GHG (B % 版。 結(jié) 果

&
!

" " 注： -- L % 表明該術(shù)式優(yōu)良率較肝切除術(shù)高

討

論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道結(jié)石病中一種治療困難和 預(yù)后不良的疾病。結(jié)石在膽道中的位置較深、 分布 較廣， 可引起膽汁淤積、 膽管梗阻和膽管炎。炎癥反 復(fù)發(fā)作使膽管增厚、管腔狹窄、 管道畸形， 此后在狹 窄上方又出現(xiàn)阻滯、 擴(kuò)張， 甚至出現(xiàn)擴(kuò)張與狹窄相間 的串珠狀改變， 使清除結(jié)石甚為困難。這種病理狀 態(tài)長期存在還將引起肝硬變、 門靜脈高壓及肝功能 衰竭等嚴(yán)重后果。目前公認(rèn)的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的

萬方數(shù)據(jù) 非肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效與肝切除術(shù)

中華外科雜志 0%%9 年 $ 月第 3! 卷第 $ 期Z CN/+ D 7>OG，D>,- 0%%9 ， [=,B 3! ， U=B $

? #!!?

基本原則是 “ 清除病灶、 解除梗阻、 通暢引流” 。
［ !% ］ !"#$ 年， 黃志強等 首先報道用肝切除術(shù)治

看出。對于膽總管空腸 6=>?*’+*@ 吻合術(shù)和間置空 ; 管引流和膽總 腸術(shù)而言， 它們較膽總管切開取石、 管十二指腸吻合術(shù)增加了一些抗返流的措施， 術(shù)后 能夠部分減少返流性膽管炎等并發(fā)癥； 與肝切除術(shù) 相比， 它們對患者的創(chuàng)傷較小， 保留了仍然有功能的 肝組織， 術(shù)后并發(fā)癥較少。但是若想獲得優(yōu)良的療 效， 仍然要求徹底矯正膽管狹窄和梗阻， 且通路口徑
［ !9 ］ 要大， 引流要通暢 。一般認(rèn)為， 對于不伴有肝內(nèi)

療肝內(nèi)膽管結(jié)石獲得成功后， 肝切除術(shù)成為治療肝 內(nèi)膽管結(jié)石的極為重要的手段。它具有集中切除病 灶， 除盡結(jié)石的特點， 而且還同時清除了肝內(nèi)嚴(yán)重變 形的膽管， 解決了梗阻問題， 加之各種引流術(shù)的應(yīng) 用， 是目前該疾病外科手術(shù)治療中的基本術(shù)式之一， 療效也較好。 從 !% 個不同單位對肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治 療療效的研究結(jié)果來看， 大部分均支持肝切除術(shù)的 療效較非肝切除術(shù)的療效為佳這一觀點， 但是這些 文獻(xiàn)報道中的數(shù)據(jù)均未經(jīng)過嚴(yán)格的統(tǒng)計學(xué)分析， 而 大多是一種經(jīng)驗性的總結(jié)， 僅代表了不同單位與作 者的各自的治療效果， 甚至第 $ 組資料的結(jié)果與上 述觀點相悖。而且， 由于有些數(shù)據(jù)的病例數(shù)較少， 無 法較為明確的看出各術(shù)式之間的差異如何。在這種 情況下， 我們采用 &’()*)+),-./. 對 !% 個獨立研究的 結(jié)果進(jìn)行綜合評價和定量合并分析。經(jīng)過 ! 檢驗， 非肝 切 除 術(shù) 與 肝 切 除 術(shù) 相 比， 在療效上 ! 值為 102 "3! ， ! 4 %2 %! ， 強有力的證明了兩種術(shù)式在療效 上的差異具有非常顯著的意義。合并后的 56 7 8 %2 9%9 （ %2 000 : %2 3!9 ） ， 提示非肝切除的療效較肝 切除差， 肝 切除較非肝切除在對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治 療上具有明顯的優(yōu)勢。 在臨床上， 對于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療采用的術(shù) 式是多樣化的， 以膽總管切開取石、 ; 管引流與膽總 管十二指腸吻合等一些相對簡單易行的術(shù)式較為常 用。但是根據(jù)我們的統(tǒng)計， 這些術(shù)式的療效并不十 分理想 （ 66 分別為 %2 $< : %2 <3 ， %2 13 : %2 $$ ） 。其 原因可能是肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病變是膽道梗阻和 膽道感染， 患者多在化膿性膽管炎急性發(fā)作時就診， 在病情危急的情況下， 不允許做難度大、 時間長的復(fù) 雜手術(shù)， 如僅做上述術(shù)式， 只能暫時緩解病情， 解決 低位梗阻問題， 無法解除高位膽管狹窄這一難點， 故
［ !! ］ 療效不佳 。特別是后一術(shù)式， 有的學(xué)者認(rèn)為在肝 ［ !0 ］ 內(nèi)膽管結(jié)石時應(yīng)盡量不予采用 。本研究也支持 0 0

膽管狹窄和肝葉萎縮等肝實質(zhì)病變， 非廣泛性的肝 內(nèi)膽管結(jié)石經(jīng)膽總管可通過取石鉗或膽道鏡下等方 式取出者多采用該術(shù)式。 肝切除手術(shù)的優(yōu)勢是顯而易見的， 與其他術(shù)式 相比， 它能夠較為徹底的清除病灶， 因此術(shù)后癥狀再
［ !3 ］ 發(fā)率和再手術(shù)率都是最低的 ； 而且由于膽汁淤積 ［ !# ， !1 ］ ， 所以肝 和細(xì)菌感染是膽管癌的重要致病因素

切除術(shù)同時可以有效防止結(jié)石后遲發(fā)性膽管癌。 本研究表明： （! ） 以去除病灶為根本目的的肝 切除術(shù)仍是目前對該疾病治療的最為理想的術(shù)式； （0 ） 只要滿足 “ 去除病灶、 解除梗阻、 通暢引流” 的要 求， 一些非肝切除術(shù)式在某些適當(dāng)情況下也是可取 的， 而且療效優(yōu)良。通過這種統(tǒng)計學(xué)處理， 可以排除 不同單位之間對療效評價上的差異， 而將對療效的 影響因素主要集中在對手術(shù)病例的選擇上， 從循證 醫(yī)學(xué)的角度為臨床醫(yī)生制定臨床決策提供了較為科 學(xué)可靠的依據(jù)。
參 考 文 獻(xiàn)

這一觀點。而其他一些術(shù)式， 如膽總管空腸 6=>?* ’+*@ 吻合術(shù)和間置空腸術(shù)等， 其療效接近或與肝切 除術(shù)無顯著差異 （ 66 分別為 %2 "! : %2 "" ， %2 "< : !2 %3 ） 。特別是間置空腸術(shù)， 在本統(tǒng)計中其優(yōu)良率 為 "92 $#A ， 大于肝切除的優(yōu)良率 （ "02 ##A ） ， 這可 能與該組病例數(shù)較少有關(guān)， 并不能因此而認(rèn)為它的 萬方數(shù)據(jù) 療效較肝切除好， 這從 66 值的 "#A 可信區(qū)間可以

! 蔡景修， 黃志強， 韓本立， 等B $3" 例肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的臨 !""1 ， !< ： #"*1!B 床分析B 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報， C)/ DE，，F(xiàn)>)+G HI，F(xiàn))+ JK，’( ),B C,/+/L), )+),-./. =M (N’ .>OG/L), (N’O)P- M=O $3" L).’. =M /+(O)N’P)(/L ,/(N/)./.B QL() QL)R’S/L &’R/L/+’) &/,/()O/. ;’O(/)’， !""1 ， !< ： #"*1!B 0 汪良B 肝 膽 管 結(jié) 石 0!% 例 診 治 分 析B 江 蘇 醫(yī) 藥， !""! ， !$ ： 1##* 1#1B T)+G KB ;N’O)P’>(/L )+),-./. =+ 0!% L).’. =M /+(O)N’P)(/L ,/(N/)./.B D/)+G.> &’R D， !""! ， !$ ： 1##*1#1B 9 王炳煌， 張?zhí)煊瘢?李立春，等B 肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法選擇B 醫(yī)學(xué) !""1 ， 0# ： 0#*0$B 研究通訊， T)+G JF， HN)+G ;@， K/ KC， ’( ),B CN=/L’. =+ (O’)(S’+(. =M /+(O)N’P)(/L ,/(N/)./.B J>,, &’R 6’.， !""1 ， 0# ： 0#*0$B 3 徐武能，夏文強，夏文紅， 等B 肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療B 中國 普通外科雜志， 0%%% ， "： !%#*!%$B E> TU， E/) TI，E/) TF，’( ),B 7>OG/L), (O’)(S’+( =M /+(O)N’P)(/L G),,.(=+’.B CN/+ D V’+’O), 7>OG， 0%%% ， "： !%#*!%$B # 童賽雄， 林守誠， 何連齊， 等B 手術(shù)治療肝膽管結(jié)石 $%! 例經(jīng)驗體 會B 腹部外科， !""9 ， 1： !!$*!!

  本文關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。