本文關(guān)鍵詞：復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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1樓

發(fā)表于 2010-4-25 15:56

【摘要】  目的 探討復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)取石方法。方法 對(duì)58例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采用腎竇內(nèi)腎盂加腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)。結(jié)果 全部病例均取出結(jié)石，術(shù)后腎功能恢復(fù)好，小結(jié)石殘留9例，并發(fā)漏尿4例，繼發(fā)出血1例而行腎切除。結(jié)論 本術(shù)式操作簡(jiǎn)單、出血少、對(duì)腎功能影響小，適合于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療。
【關(guān)鍵詞】  腎結(jié)石；手術(shù)
     復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療較困難，我院1996年6月至2006年5月，采用不阻斷腎蒂腎竇內(nèi)腎盂加腎實(shí)質(zhì)切開治療復(fù)雜性腎結(jié)石58例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
    1  資料與方法
    1.1  臨床資料  本組58例，男31例，女27例，年齡18-66歲，平均40歲。病程4d-20年，平均38個(gè)月。左腎結(jié)石26例，右腎結(jié)石24例，，雙腎結(jié)石8例，多為腎盂處鹿角形結(jié)石并發(fā)上、中、下盞多發(fā)小結(jié)石。結(jié)石最大6.8cm×3.2cm，最小0.2cm×0.2cm。合并同側(cè)輸尿管結(jié)石4例，對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石5例，腎積水44例，慢性腎功能不全6例。
    1.2  方法  本組均采用十一肋間切口。游離腎及輸尿管上段，分離腎竇內(nèi)腎盂，顯露腎盂深部及腎盞漏斗部。手指觸摸結(jié)石大小、位置及腎后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，直視下V形或Y形切開腎盂，用腦膜剝離器分離結(jié)石與腎盂腎盞黏膜的粘連，松動(dòng)結(jié)石，用取石鉗夾住結(jié)石，輕輕推、拉、旋轉(zhuǎn)直至取出大塊結(jié)石；有的結(jié)石分支太大，嵌頓于腎盞，可先咬斷結(jié)石分支，取出中央結(jié)石，再取出腎盞結(jié)石；或者用手指伸入腎盂，指擴(kuò)法輕柔地?cái)U(kuò)大腎盞頸部，將結(jié)石擠入腎盂而取出。對(duì)于嵌頓于腎盞而腎實(shí)質(zhì)又較厚的結(jié)石，我們采用腎后部段間區(qū)切開取石[1]，根據(jù)結(jié)石的位置，在所屬腎后動(dòng)脈段間區(qū)，鏈扣式縫兩排20號(hào)腸線，于腸線間，用電刀切開腎實(shí)質(zhì)，取出結(jié)石；對(duì)于腎積水較重，實(shí)質(zhì)較薄的，可用手指將結(jié)石頂向腎實(shí)質(zhì)，直接用電刀切開腎實(shí)質(zhì)，取出結(jié)石，一般出血不多。反復(fù)沖洗，逐摸各腎盞，探查輸尿管是否通暢，20號(hào)腸線水平褥式縫合腎實(shí)質(zhì)，40號(hào)腸線關(guān)閉腎盂。本組42例術(shù)中放置雙J管內(nèi)引流，5例因腎內(nèi)出血較多或腎積膿而放置造瘺管。所有病例均未阻斷腎蒂血流。平均術(shù)中出血110mL。平均手術(shù)時(shí)間130min。
    2  結(jié)    果
    本組57例術(shù)后血尿7d左右轉(zhuǎn)清，切口漏尿4例，經(jīng)充分引流、換藥后愈合，6例慢性腎功能不全的患者術(shù)后腎功能改善。52例3個(gè)月后復(fù)查，KUB+IVP示患腎積水明顯減輕。小結(jié)石殘留9例，給予口服排石藥物或3個(gè)月后行體外震波碎石治療。放置雙J管者術(shù)后1月左右經(jīng)膀胱鏡拔除，放置腎造瘺管者術(shù)后2周拔除。本組1例術(shù)后1周左右繼發(fā)感染出血，經(jīng)抗炎、止血、輸血等保守治療后，未見好轉(zhuǎn)，被迫行患腎切除，切除的腎臟可見大量血塊，膿苔及殘留小結(jié)石。
    3  討    論
    目前，盡管臨床上有多種方法治療腎結(jié)石，但對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，外科手術(shù)取石仍是主要的治療措施。我們采用不阻斷腎蒂腎竇內(nèi)腎盂加腎實(shí)質(zhì)切開治療復(fù)雜性腎結(jié)石58例，效果滿意，我們認(rèn)為取石時(shí)要注意以下幾個(gè)方面。
    3.1  顯露腎竇內(nèi)腎盂  在輸尿管上段找到腎竇脂肪包膜平面，沿腎盂外間隙進(jìn)行分離至腎門水平線時(shí)向腎下盞方向分離切開腎門包膜膈，擴(kuò)大腎門，用手指進(jìn)一步分離達(dá)腎盞漏斗部，如周圍炎性粘連，可銳性分離，要避免損傷腎后動(dòng)、靜脈。
    3.2  設(shè)計(jì)腎實(shí)質(zhì)切口  腎實(shí)質(zhì)切口應(yīng)根據(jù)腎后動(dòng)脈解剖及結(jié)石位置預(yù)先設(shè)計(jì)，腎后段動(dòng)脈在腎門上半部進(jìn)入腎竇，橫跨腎盂后上方，越過點(diǎn)在腎盂與腎大盞交界點(diǎn)處，然后分成樹枝狀沿腎后唇深面下行，血管間無吻合支，作腎實(shí)質(zhì)切口小于2cm，腎功能損傷小[2]。根據(jù)解剖特點(diǎn)，腎實(shí)質(zhì)切口選擇在腎后唇中下三分之一交界處，切口按結(jié)石形態(tài)、大小預(yù)先設(shè)計(jì)，在切口兩側(cè)預(yù)先用20號(hào)腸線鏈扣式縫扎兩排止血，無需阻斷腎蒂血流，對(duì)腎組織損傷輕，腎功能影響小。
    3.3  掌握取石技巧  用腦膜剝離器分離結(jié)石與腎盂腎盞黏膜的粘連，松動(dòng)結(jié)石，用取石鉗夾住結(jié)石，輕輕推、拉、旋轉(zhuǎn)直至取出大塊結(jié)石；有的結(jié)石分支太大，嵌頓于腎盞，可用咬骨鉗或大血管鉗咬斷結(jié)石分支，取出中央結(jié)石，再取出腎盞結(jié)石；有的腎盞頸狹小，可用手指伸入腎盂，指擴(kuò)法輕柔地?cái)U(kuò)大腎盞頸部或?qū)⒈K頸部切開，將結(jié)石擠入腎盂而取出。取石時(shí)要防止撕裂腎盂腎盞。
    3.4  防止結(jié)石殘留  ①術(shù)前反復(fù)觀察X片，確定結(jié)石大小、數(shù)目、位置。②術(shù)中逐一探查腎盂腎盞并反復(fù)沖洗。取出的結(jié)石要和X片對(duì)照。懷疑有殘留的結(jié)石，可行X線攝片、C臂機(jī)透視定位、B超探查等。③常規(guī)放置雙“J”管及腎造瘺管，有利于殘留小結(jié)石排出或術(shù)后ESWL碎石的排出[3]。本組有9例結(jié)石殘留，占15.5%，分別給予口服排石藥物及體外震波碎石治療，4例已排凈。
    3.5  并發(fā)癥防治  術(shù)后主要并發(fā)癥是出血和漏尿。原發(fā)性出血多因術(shù)中止血不完全所致，繼發(fā)性出血多發(fā)生在術(shù)后5-10d，常與感染、過早活動(dòng)有關(guān)。本組早期1例術(shù)中未置內(nèi)引流管，術(shù)后1周，出現(xiàn)繼發(fā)感染出血，由于血塊、結(jié)石阻塞腎盂輸尿管，造成感染擴(kuò)散，形成膿腎，又加重出血，惡性循環(huán)，經(jīng)保守治療無效，被迫行腎切除。我們認(rèn)為術(shù)中取凈結(jié)石，止血徹底，術(shù)后引流通暢、加強(qiáng)抗感染是防止繼發(fā)出血的重要手段。漏尿的一個(gè)重要原因是腎盂腎盞黏膜損傷，血凝塊阻塞腎盂，同時(shí)腎內(nèi)型腎盂存在可致雙J管引流不暢[4]。所以術(shù)后要保持雙J管引流通暢。雙J管有內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用，可有效解除上尿路梗阻，保護(hù)腎功能，減少術(shù)后感染和漏尿的發(fā)生[5]。本組42例放置雙J管，術(shù)后恢復(fù)良好，早期手術(shù)我們未放雙J管，現(xiàn)常規(guī)放置。對(duì)合并感染及腎臟出血較多的，宜放置腎造瘺管，可進(jìn)行沖洗，防止血塊及膿苔阻塞，本組5例放置后恢復(fù)良好。
    總之，不阻斷腎蒂腎竇內(nèi)腎盂加腎實(shí)質(zhì)切開取石，手術(shù)安全，結(jié)石殘留少，并發(fā)癥少，腎功能恢復(fù)好，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段。
【參考文獻(xiàn)】
  [1]蘇澤軒，梅驊，陳子華. 腎竇內(nèi)腎盂加腎后部段間區(qū)切口治療巨大鹿角形腎結(jié)石 [J]. 中華泌尿外科雜志, 1989,10(6):323.

[2]梅驊. 泌尿外科手術(shù)學(xué) [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:60.

[3]鄒曉峰，肖運(yùn)政，黃明，等. 雙J管在孤立腎結(jié)石碎石中的應(yīng)用 [J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000, 20(3):259.

[4]陳志強(qiáng)，葉章群，楊為民，等. 鹿角形腎結(jié)石取石術(shù)后尿漏原因分析 [J]. 臨床泌尿外科雜志, 2003,18(9):519520.

[5]楊光華，張先覺，陳士祥,等． 雙J管內(nèi)引流在上尿路手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 臨床泌尿外科雜志, 1999, 14(9):255.

  本文關(guān)鍵詞：復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。