本文選題：內(nèi)鏡　切入點(diǎn)：擴(kuò)大經(jīng)鼻入路　出處：《第四軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：第一部分內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至鞍區(qū)的解剖研究目的:通過解剖尸頭標(biāo)本了解內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路至鞍區(qū)的相關(guān)解剖標(biāo)志,測量它們的長度、距離以及相互位置關(guān)系,模擬手術(shù)入路,為手術(shù)安全有效暴露鞍底及周圍各結(jié)構(gòu)打下基礎(chǔ)。方法:新鮮冰凍尸頭和甲醛固定尸頭各6具進(jìn)行解剖測量。內(nèi)鏡下觀察鼻腔和鞍區(qū)各解剖結(jié)構(gòu),測量蝶竇開口、鞍底、視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈切跡等解剖結(jié)構(gòu)的大小和位置,以及它們的相互關(guān)系。解剖蝶腭孔區(qū)結(jié)構(gòu),分離蝶腭動脈分支及走形,探索內(nèi)鏡手術(shù)帶蒂黏膜瓣制作的安全范圍。結(jié)果:測量鼻后孔弓向前至蝶竇開口的距離為14.9±3.2 mm,鼻小柱到蝶竇開口的距離為68.7±3.5 mm。骨性蝶竇開口的長徑為5.5±0.5 mm,短徑為3.5±0.2 mm,兩側(cè)蝶竇開口中心相距為12.1±1.2 mm。同側(cè)蝶竇開口至視神經(jīng)管顱口、頸內(nèi)動脈隆起、鞍結(jié)節(jié)的距離分別是15.2±3.6 mm、13.7±2.3 mm和15.5±2.9 mm。兩側(cè)蝶腭孔內(nèi)側(cè)緣間距為18.3±2.4 mm,與同側(cè)蝶竇開口的距離為6.8±1.3 mm,內(nèi)側(cè)OCR之間的距離為11.3±1.2 mm。結(jié)論:內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路是目前臨床上逐步開展的手術(shù),了解及熟悉該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)對手術(shù)入路的選擇和成功與否至關(guān)重要。蝶竇開口、視神經(jīng)管和OCR是重要的定位標(biāo)志,術(shù)中要注意保護(hù)蝶腭孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)。第二部分內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻至鞍上池的解剖和臨床應(yīng)用一、內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻、經(jīng)蝶骨平臺和鞍結(jié)節(jié)至鞍上池的解剖研究目的:詳細(xì)了解擴(kuò)大經(jīng)鼻、經(jīng)蝶骨平臺和鞍結(jié)節(jié)至鞍上池手術(shù)入路的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),測量鞍上池、三腦室各結(jié)構(gòu)的長度、距離以及它們的相對位置關(guān)系,探討擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除顱咽管瘤的手術(shù)入路和難點(diǎn),為臨床手術(shù)提供指導(dǎo)意義。方法:切除中鼻甲和后組篩竇來模擬擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的手術(shù)路徑,尸頭體位和角度與正常手術(shù)相同。測量切除的中鼻甲長度、寬度,探究可用游離中鼻甲黏膜瓣的大小。測量需要磨除骨窗范圍的大小,測量鞍結(jié)節(jié)至視交叉的距離、垂體柄的長度以及三腦室內(nèi)丘腦灰質(zhì)塊的大小,觀察視交叉上、下間隙內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果:切除的中鼻甲長度約為36.4±5.7 mm,寬度為18.1±3.4 mm,手術(shù)打開的骨窗縱行長度為31.4±5.9 mm,寬度為25.6±3.8 mm。鞍結(jié)節(jié)后緣至視交叉前緣的距離為5.7±1.1 mm,鞍底硬膜至室間孔的距離為73.1±9.6 mm,垂體柄的長度為9.5±2.3mm。丘腦灰質(zhì)塊大小變異較多,上下徑為4.7±1.3 mm,前后徑為6.2±3.0 mm。結(jié)論:新鮮冰凍尸頭解剖可以很好的了解經(jīng)鼻至鞍上池、三腦室的結(jié)構(gòu),相關(guān)解剖數(shù)據(jù)是經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱咽管瘤手術(shù)成功開展的關(guān)鍵。對于中線區(qū)域的顱咽管瘤,擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡完全解剖可達(dá),尸頭解剖練習(xí)可以明顯縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線,更加有利于擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床開展。二、內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的臨床應(yīng)用分析目的:總結(jié)分析我科采用內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的效果和并發(fā)癥,探討經(jīng)鼻入路的優(yōu)越性和存在的問題。方法:回顧性分析我科2014.02~2016.08采用擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除中線區(qū)域顱咽管瘤病例資料48例。采用經(jīng)蝶骨平臺和鞍結(jié)節(jié)入路,通過視交叉上、終板間隙和視交叉下、垂體柄旁間隙切除腫瘤,甚至將垂體柄縱行切開進(jìn)行手術(shù)。統(tǒng)計(jì)分析腫瘤切除程度、術(shù)后尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下、生活質(zhì)量和視力變化等情況。結(jié)果:術(shù)后所有病理證實(shí)均為顱咽管瘤,腫瘤全切除35例,次全切除13例。術(shù)中垂體柄完全保留13例,部分保留24例,術(shù)中未見明顯垂體柄11例。術(shù)后早期電解質(zhì)紊亂32例,尿崩29例,垂體功能減退34例,甲狀腺功能減退27例,視力障礙加重2例,好轉(zhuǎn)19例,顱內(nèi)感染1例。7例腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā),接受二次手術(shù)。結(jié)論:通過切除中鼻甲、蝶竇前壁和后組篩竇,充分磨除顱底骨窗能更加有效的切除鞍上池腫瘤。通過視交叉上、下間隙,聯(lián)合垂體柄旁間隙可以有效的切除腫瘤,通過終板入路可以順利切除純?nèi)X室內(nèi)的顱咽管瘤。擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除中線區(qū)域顱咽管瘤在切除率和術(shù)后并發(fā)癥方面顯示出一定的優(yōu)勢。第三部分內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路術(shù)后顱底重建方法及相關(guān)研究一、人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞培養(yǎng)和不同材料貼附生長的相關(guān)研究目的:探討人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞在自體骨片、人工骨基質(zhì),生物膜三種材料上貼附生長的差異性,指導(dǎo)手術(shù)修補(bǔ)材料的選擇。方法:HE染色和CD 31、Ki-67免疫熒光染色觀察術(shù)后人鼻腔黏膜的修復(fù)情況。在自體骨、人工骨基質(zhì)和生物膜不同材料24孔板上培養(yǎng)人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞,光鏡下確定細(xì)胞形態(tài),免疫熒光Hoechst熒光(核)/PKH 26熒光染色(膜)觀察細(xì)胞數(shù)量。采用CCK-8法比較細(xì)胞的增殖活性;標(biāo)本乙醇浸泡脫水后掃描電鏡觀察細(xì)胞粘附和伸展情況。結(jié)果:修復(fù)后的鼻腔黏膜組織大量炎癥細(xì)胞浸潤,但仍具有血管和增殖活性,鼻腔黏膜上皮細(xì)胞也參與了修復(fù)過程。免疫熒光顯示單位視野自體骨和人工骨基質(zhì)細(xì)胞數(shù)量明顯多于生物膜(P0.05),且自體骨材料較人工骨基質(zhì)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);電鏡掃描顯示自體骨材料上細(xì)胞的伸展性和粘附性均好于其它兩組。結(jié)論:人鼻腔黏膜上皮細(xì)胞能夠在自體骨片、人工骨基質(zhì)、生物膜三種材料中粘附,存活,并保持一定增殖能力;相對于人工骨和生物膜,自體骨材料貼附生長和細(xì)胞活性更好。二、擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底重建不同修補(bǔ)材料和方法的臨床分析目的:顱底重建困難是限制擴(kuò)大經(jīng)鼻入路手術(shù)發(fā)展的因素之一。比較分析臨床不同顱底重建方法,探討分析內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路顱咽管瘤術(shù)后原位骨瓣顱底重建的可行性和優(yōu)勢。方法:回顧性分析我科不同階段擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除顱咽管瘤手術(shù)資料61例,對術(shù)后不同顱底重建和修補(bǔ)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。原位顱底骨瓣(完全骨性重建)作為實(shí)驗(yàn)組(30例),鼻中隔骨片或人工骨基質(zhì)(部分骨性重建)作為對照組1(18例),闊筋膜和肌肉、脂肪填塞修補(bǔ)(無骨性重建)作為對照組2(13例),對照組共31例;分析術(shù)后住院時(shí)間、腦脊液漏、顱內(nèi)感染和腰大池置管等的差異。結(jié)果:本組資料圍手術(shù)期無死亡病例,腫瘤切除率組間統(tǒng)計(jì)無差異。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均7.5 d可以下床活動,對照組則需要12 d以上。對照組1和對照組2的腰大池置管數(shù)量分別為6和13,與實(shí)驗(yàn)組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對照組2中有4例患者接受了再次修補(bǔ)手術(shù)。結(jié)論:采用人工生物膜、原位骨瓣和帶蒂鼻中隔黏膜瓣多層修補(bǔ),可以有效減少腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生。顱底原位骨瓣和帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)骨窗在經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱咽管瘤手術(shù)中顯示出了一定的優(yōu)勢,是可以嘗試推薦的修補(bǔ)方式,遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步隨訪觀察。
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【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R651;R322.8
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本文編號：1702149