本文選題：A型主動脈夾層　切入點：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥　出處：《山東大學》2017年博士論文

【摘要】：研究背景主動脈夾層(aortic dissection,AD)是最嚴重的心血管疾病之一,該病起病急,進展迅速,病死率高,48h內病死率50%,1周時達到70%,三個月可高達90%。AD分型方法多種多樣,其中應用最為廣泛的是Stanford分型和Debakey分型。Debakey將AD分為三型:Ⅰ型,主動脈夾層破口位于升主動脈并累及主動脈全程;Ⅱ型,主動脈夾層破口位于升主動脈,且夾層范圍局限于升主動脈;Ⅲ型,主動脈夾層破口位于降主動脈。Stanford大學的Daily等將主動脈夾層分為兩型:無論夾層起源于何部位,只要累及升主動脈的稱為A型;夾層破口位于主動脈弓以遠、胸降主動脈且未累及升主動脈的稱為B型。StanfordA型相當于DebakeyⅠ型和Ⅱ型,StanfordB型相當于DebakeyⅢ型。本研究中我們應用Stanford分型。手術是治療主動脈夾層最有效的方法,近年來隨著其手術方式、麻醉技術和醫(yī)療器械不斷成熟,主動脈夾層的術后病死率已顯著下降,但術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高,尤其是Stanford A型主動脈夾層。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是A型主動脈夾層術后較為嚴重的并發(fā)癥之一,患者一旦發(fā)生,或致殘,或致死,會嚴重影響其預后,如住院時間延長、醫(yī)療費用增加和術后死亡率升高等,并且會導致患者日后的生活質量明顯下降。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥根據(jù)持續(xù)時間的長短,可分為暫時性神經(jīng)功能障礙(transient neurological dysfunction,TND)和永久性神經(jīng)功能障礙(permanent neurological dysfunction,PND),暫時性神經(jīng)功能障礙一般持續(xù)一段時間后可恢復,包括短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attach,TIA)、譫妄、抑郁及焦慮等;而永久性神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)功能缺失則無法恢復,包括局部或全腦的損傷(如昏迷)。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同,常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括缺血性腦卒中、脊髓缺血、腦出血、缺血性神經(jīng)病、缺氧性腦病、神經(jīng)受壓綜合征和譫妄等。不同文獻報道的主動脈夾層術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率差別比較大,介于17%-40%之間。并且部分研究發(fā)現(xiàn),術前即存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者,術后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害的比例高達50%以上。術后譫妄(postoperative delirium,POD)是A型主動脈夾層術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥之一,目前越來越受到人們的重視。它是指術后急性的認知及注意力障礙,一般發(fā)生在術后早期,主要表現(xiàn)為意識水平紊亂、定向力障礙、注意力不集中和睡眠-覺醒周期紊亂等。目前關于譫妄的病因及發(fā)病機制還未明確,因此尚無有效的預防及治療手段,但越來越多的研究發(fā)現(xiàn),及早的發(fā)現(xiàn)并通過干預譫妄相關的危險因素,可能會改善患者的預后。本文旨在研究A型主動脈夾層術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況,并進一步研究術后譫妄發(fā)生的相關危險因素。下面將從以下兩方面進行闡述。第一部分A型主動脈夾層術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的研究目的分析A型主動脈夾層術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況及其與術后死亡率是否相關。方法回顧性收集了 2014年10月1日至2016年10月1日兩年期間我院心外監(jiān)護室收治的符合入組條件的163例A型主動脈夾層患者,所有患者均行孫氏手術(升主動脈、主動脈弓置換+硬支架改良象鼻手術),其術前治療、術中麻醉及腦保護方法無顯著差別。嚴密觀察患者術后的意識狀態(tài),及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征并結合影像學檢查結果(CT、腦電圖、經(jīng)顱多普勒、肌電圖等)、神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師會診意見明確有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在患者未清醒前,注意觀察其瞳孔的情況及對光反射,待麻醉效應逐漸減退后,判斷其意識狀態(tài)是清醒、嗜睡、昏睡或昏迷,觀察患者有無偏癱、截癱、感覺障礙、視聽覺障礙、神經(jīng)受壓等臨床表現(xiàn),及時對癥處理。根據(jù)術后有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥將其分為兩組,應用卡方檢驗比較兩組之間的死亡率有無統(tǒng)計學差異。結果共70例患者術后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生率為43.2%(70/163),該70例患者平均年齡58歲,男女比例1.4:1,男性的高發(fā)年齡在50-60歲之間,女性的高發(fā)年齡較晚,為60-70歲之間。其中有14例術前即存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,術后又出現(xiàn)了新的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。按照其發(fā)病機制的不同,我們分別進行了統(tǒng)計:缺血性腦卒中16例(23%),脊髓缺血1例(1%),腦出血1例(1%),缺血性神經(jīng)病4例(6%),缺氧性腦病6例(9%),神經(jīng)受壓綜合征1例(1%),譫妄36例(52%.),混合型5例(7%),其中脊髓缺血合并譫妄1例,缺血性腦卒中合并缺氧性腦病2例,缺血性神經(jīng)病合并譫妄2例。進一步比較兩組的死亡率,其中有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組死亡5例(7.1%),無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組死亡7例(7.5%),二者之間沒有明顯的統(tǒng)計學差異(P=0.478)。結論A型主動脈夾層由于其疾病本身的特點及手術難度大,術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能性很高,嚴重影響患者的預后,其發(fā)生是多種因素共同作用的結果,我們應從多方面入手,早預防,早發(fā)現(xiàn),早治療,以期能夠降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。第二部分A型主動脈夾層術后譫妄的危險因素研究目的研究A型主動脈夾層術后譫妄發(fā)生的相關危險因素。材料和方法1、譫妄評估對163例入組的A型主動脈夾層患者進一步進行譫妄狀態(tài)的評估,該評估分為兩步:第一步,應用RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)量表評估患者的意識狀態(tài),如果RASS評分為-4或-5分,則認為其對CAM-ICU量表不敏感,應調整鎮(zhèn)靜藥物劑量或擇期再進行評定;若RASS≥-3,則進入第二步,即譫妄評估。我們應用CAM-ICU(confusion assessment method-ICU)量表對患者進行譫妄評估,其診斷標準包括四條:(1)精神狀態(tài)突然改變或起伏不定;(2)注意力散漫;(3)思維無序;(4)意識水平改變。符合特征1和2,或特征3,或特征4即可診斷為譫妄�；颊叩淖d妄狀態(tài)每4小時進行一次評估,直至患者轉出心外監(jiān)護室。2、數(shù)據(jù)采集回顧性收集163例患者的術前、術中及術后的相關數(shù)據(jù),共29個。術前數(shù)據(jù)包括年齡、性別、受教育程度、吸煙史(術前3個月內曾吸煙)、飲酒史(術前3個月內曾飲酒)、有無試聽覺障礙、高血壓(≥140/90)、糖尿病、腦血管病史和腎功能不全(血肌酐≥97umol/L)10個因素;術中數(shù)據(jù)包括手術方式(是否行主動脈瓣置換)、手術時間、體外循環(huán)(CPB)時間、主動脈阻斷時間、低溫停循環(huán)時間(HAC)和術中輸血量1L6個因素;術后數(shù)據(jù)包括術后24h引流量1、正性肌力藥物應用種類(如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素)、正性肌力藥物使用時間、ICU停留時間、機械通氣時間、是否應用鎮(zhèn)痛藥物、平均動脈壓、低氧血癥(Pa02/FiO2200mmHg)、體溫、血紅蛋白、有無電解質紊亂(血鉀、血鈉、血鈣、血鎂等)、有無心律失常和血肌酐升高(≥97umol/L)13個因素。3、統(tǒng)計方法使用SPSS19.0軟件對譫妄組和非譫妄組間的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。各組之間連續(xù)型數(shù)據(jù)的單因素比較使用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗,分類變量的單因素比較采用卡方或Fisher確切性檢驗。將單因素分析存在統(tǒng)計學差異的變量進一步行多因素Logistic回歸分析從而發(fā)現(xiàn)POD發(fā)生的獨立危險因素。結果163例患者中,共39例術后出現(xiàn)了譫妄,POD的發(fā)生率為23.9%。單因素分析顯示,共有17個因素在譫妄組和非譫妄組之間存在統(tǒng)計學差異,分別為高血壓、糖尿病、腦血管病史、術前腎功能不全、手術時間、CPB時間、術中輸血量1L、術后24h引流量1L、正性肌力藥物應用種類、ICU停留時間、機械通氣時間、是否應用鎮(zhèn)痛藥物、術后低氧血癥、術后體溫、術后電解質紊亂、術后心律失常和術后血肌酐升高。將上述因素進行多因素Logistic回歸分析顯示既往腦血管病史、手術時間、CPB時間、術后低氧血癥及機械通氣時間是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。結論譫妄是AD術后常見的并發(fā)癥,既往腦血管病史、手術時間、體外循環(huán)時間、術后低氧血癥及機械通氣時間是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。由于AD疾病本身及手術的特殊性,其術后譫妄的發(fā)生率明顯高于其他心外科手術,若不及時發(fā)現(xiàn),可能會對患者的預后造成惡劣的影響甚至導致死亡。因此,我們在臨床工作中,要注重對其進行系統(tǒng)評估,充分認識其可能的危險因素并加以干預,從而減少或縮短譫妄的發(fā)生。創(chuàng)新及意義A型主動脈夾層是心外科最急危重的疾病之一,其起病急,進展迅速,病死率高,手術難度大,術后并發(fā)癥多見,近年來,隨著人們對疾病認識的加深及診斷、治療手段的提高,夾層術后死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減低,而且各不同類型并發(fā)癥所占的比重也發(fā)生了巨大的變化,本研究旨在具體分析我治療中心A型主動脈夾層手術治療后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況,并詳細的研究了術后譫妄的相關危險因素,加深臨床醫(yī)師對主動脈夾層術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤其是譫妄的認識,及時發(fā)現(xiàn),并早期干預與其相關的危險因素,從而改善患者的預后。
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【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R654.3

【參考文獻】

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1 李曉晴;馬聞建;姜霽紋;王超;王力;畢齊;;主動脈夾層術后譫妄的臨床特點和相關危險因素研究[J];精神醫(yī)學雜志;2014年03期

2 易定華;段維勛;;中國主動脈夾層診療現(xiàn)狀與展望[J];中國循環(huán)雜志;2013年01期

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4 鄒Y鈰，

本文編號：1660791