本文關(guān)鍵詞： 經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 薈萃分析 觀察性隊(duì)列研究全因死亡率　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2015年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景及目的主動(dòng)脈瓣狹窄(Aortic stenosis,AS)是由多種潛在原因?qū)е碌淖笮氖疑淙胫鲃?dòng)脈的血流顯著減少的主動(dòng)脈瓣疾病,常見于風(fēng)濕熱后遺癥、先天性主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)異常及老年退行性主動(dòng)脈瓣鈣化增厚等。根據(jù)有關(guān)報(bào)道,在65歲以上老年人中AS發(fā)病率大約為2%,75-85歲為4%,而大于85歲時(shí)的發(fā)病率為6%。中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站2012年公布的數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)年我國(guó)65歲以上老人人口總數(shù)已達(dá)12714萬人。一般來說,當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),其主動(dòng)脈瓣口面積往往已縮小至原先的1/3-1/4,即1cm2或以下,按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association/American College of Cardiology, AHA/ACC)以及歐洲超聲協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲協(xié)會(huì)(European Association of Echocardiography/American Society of Echocardiography, EAE/ASE)發(fā)布的指南,歸于重度病變。長(zhǎng)期以來,通過外科手術(shù)行體外循環(huán)下AVR(Surgery Aortic Valve Replacement, SAVR)被認(rèn)為是治療重度AS的金標(biāo)準(zhǔn),但是對(duì)大約30%-60%的高齡患者來說,因其自身常伴隨多種合并癥,SAVR存在手術(shù)創(chuàng)傷大及早期死亡率高等風(fēng)險(xiǎn),限制了這部分患者的獲益。介入性單純主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)以及胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)雖取得了一定的替代作用,但仍避免不了各自明顯的缺點(diǎn)。直到2002年首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(Transcatheter aortic valveimplantation/replacement,TAVI/TAVR)的出現(xiàn),第一次通過介入的方法實(shí)現(xiàn)了心臟瓣膜的置換手術(shù),為治療重度As提供了新的思路。在行TAVI的各種途徑中,經(jīng)股動(dòng)脈入路(Transfemoral aortic valve implatation,TF-AVI)與經(jīng)心尖入路(Transapical aortic valve implantation,TA-AVI)得到了最廣泛的應(yīng)用與發(fā)展。因手術(shù)創(chuàng)傷較小,臨床效果確切,TF-AVI在國(guó)際大多數(shù)醫(yī)療中心得到了更多的青睞,常常作為TAVI的第一選擇,只有當(dāng)外周血管條件不足以施行TF-AVI時(shí)才轉(zhuǎn)而施行TA-AVI。然而針對(duì)于此,有學(xué)者認(rèn)為,TA-AVI相對(duì)于TF-AVI,不僅順血流方向操作,距離近,瓣膜不易移位,而且對(duì)外周血管條件無要求,完全避免干擾主動(dòng)脈弓,可以明顯減少造影劑用量、血管損傷以及中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。除了少數(shù)胸廓畸形,左心室收縮功能極低以及嚴(yán)重慢性阻塞性肺炎的患者不適用外,TA-AVI適應(yīng)癥更廣,可以惠及更多的患者人群。雖然世界各大心臟病診療中心已發(fā)表了多項(xiàng)臨床對(duì)照研究比較TF-AVI和TA-AVI的療效,但在策略選擇上尚未達(dá)成共識(shí)。部分學(xué)者也對(duì)兩種TAVI術(shù)式的臨床效果進(jìn)行了相關(guān)的薈萃分析比較,但其結(jié)果仍存在以下不足之處：(1)納入研究數(shù)量過少；(2)未對(duì)1年以上全因死亡率進(jìn)行比較；(3)沒有進(jìn)行弱化或排除學(xué)習(xí)曲線影響后的比較。我們希望本研究能對(duì)既往研究結(jié)果做出一定的補(bǔ)充,在對(duì)重度AS的治療策略選擇上提供更多的證據(jù)。材料和方法本薈萃分析的研究全過程嚴(yán)格遵照PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)的建議進(jìn)行的。文獻(xiàn)的主要納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究系專門比較經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和經(jīng)心尖部主動(dòng)脈瓣置換術(shù)療效,或者在比較經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的同時(shí)有TF-AVI和TA-AVI亞組具體觀察目標(biāo)的數(shù)據(jù)；(2)將重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者作為研究對(duì)象,對(duì)其合并癥情況無限制；(3)能提供足夠的數(shù)據(jù)用來計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(relative ratio, RR)及P值,納入的研究須以英語發(fā)表,但不限制文獻(xiàn)發(fā)表類型；(4)報(bào)告了以下結(jié)局指標(biāo)之一：全因死亡率(All-cause mortality, ACM)?中風(fēng)或短暫性腦缺血(Stroke/TIA)/主要血管事件(Major vascular events,MVE)、主要出血事件(Major bleeding events,MBE)、心肌梗塞(Myocardial infarction,MI)。文獻(xiàn)主要排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)原始文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)不合理；(2)在同一篇文獻(xiàn)中未同時(shí)報(bào)道TF-AVI和TA-AVI組的臨床觀察目標(biāo)；(3)文獻(xiàn)中呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)模糊,無法追溯或不充足以至于無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并及分析；(4)重復(fù)發(fā)表；(5)無法獲得文獻(xiàn)全文。我們對(duì)Medline(PubMed界面)、Embase及Cochrane圖書館三大數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索,并且不限制文獻(xiàn)類型、發(fā)表狀態(tài)及發(fā)表時(shí)間。在2014年12月31日進(jìn)行了最后一次檢索。各臨床觀察結(jié)局按照瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(Valve Academic Research Consortium, VARC)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)提取時(shí),我們還記錄了相關(guān)研究的基本信息,主要包括：作者、發(fā)表日期、樣本容量、患者納入時(shí)間、隨訪時(shí)長(zhǎng)、性別比例、平均年齡、歐洲心臟外科手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分(Logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,logistic EuroSCORE, LES)、胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Sociaty of Thoracic Surgeons score,STS)隨訪完成率等。對(duì)于非隨機(jī)的隊(duì)列研究,我們使用Newcastle-Ottawa評(píng)分系統(tǒng)(NOS)。對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials, RCTs),我們擬使用Cochrane協(xié)作組提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(5.1.0)。本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí),將所關(guān)注的臨床觀察目標(biāo)均當(dāng)做二分類變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并使用了相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)及其相應(yīng)的95%置信區(qū)間(95%Confidence Interval,95% CI)作為統(tǒng)計(jì)合并量以評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)的不同干預(yù)措施在某觀察目標(biāo)方面的優(yōu)劣。本研究擬通過對(duì)各臨床觀察結(jié)局的合并結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)以及計(jì)算I2、Phet統(tǒng)計(jì)量評(píng)估所納入研究在統(tǒng)計(jì)合并中的異質(zhì)性。根據(jù)Review Manager 5.3軟件的統(tǒng)計(jì)分析要求,對(duì)不同的I2和Phet進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：(1)當(dāng)I250%,提示異質(zhì)性較小,在可接受范圍內(nèi),此時(shí)無論P(yáng)het如何,我們均選用Mantel-Haenszel法的固定效應(yīng)模型得出合并的RR值,同時(shí)通過依次去掉一篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)已觀察其對(duì)總合并結(jié)果和I2的影響來進(jìn)行敏感性分析。(2)當(dāng)I2"g50%時(shí),如果Phet"f0.1,提示該合并結(jié)果具有明顯的異質(zhì)性,此時(shí)我們對(duì)其進(jìn)行敏感性分析并選用Mantel-Haenszel法隨機(jī)效應(yīng)模型；如果Phet0.1,因計(jì)算12統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)時(shí)已考慮自由度的影響,所以仍然以I2值為主要參考,仍然對(duì)其進(jìn)行敏感性分析并選用選用隨機(jī)效應(yīng)模型。最終合并結(jié)果輸出為森林圖,可展示出構(gòu)成總合并結(jié)果的每個(gè)研究的具體數(shù)據(jù)及影響。對(duì)發(fā)表偏倚的評(píng)估時(shí),所有納入研究超過了5個(gè)的效應(yīng)觀察目標(biāo),我們使用了漏斗圖進(jìn)行定性觀察。本研究中,全部的P值都是雙側(cè)的,并且除了Phet外均認(rèn)為當(dāng)P0.05時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的合并分析及相關(guān)圖表生成都是由Review Manager (Cochrane協(xié)作組,版本5.3)實(shí)現(xiàn)的。結(jié)果篩選后,最終共納入了26項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)并且方法學(xué)質(zhì)量合格的研究以進(jìn)行后續(xù)的定量合并分析。這些研究均為觀察性隊(duì)列研究(Observational Cohort,OC),其中15項(xiàng)為單中心研究結(jié)果以及11項(xiàng)為多中心協(xié)作結(jié)果,而TF-AVI及TA-AVI例數(shù)均大于等于40的單中心研究共有7項(xiàng)。對(duì)納入的所有研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并,本次薈萃分析總共納入了10062名TAVI患者,TF-AVI組6968名以及TA-AVI組3094名患者。1.ACM對(duì)于在院期間全因死亡的比較,納入的8項(xiàng)研究共包含了1645名患者,其中1195名患者接受了TF-AVI,450名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這8項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者在院死亡率為接受TA-AVI患者在院死亡率的0.56倍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.56[0.39,0.81](P=0.002;I2=0%,Phet=0.47)。特別地,考慮到學(xué)習(xí)曲線的影響,我們單獨(dú)地將經(jīng)驗(yàn)較為豐富(TF-AVI及TA-AVI例數(shù)均大于或等于40例)的單中心研究結(jié)果進(jìn)行合并比較,共納入3項(xiàng)研究,包含了297名接受TF-AVI治療及257名接受TA-AVI治療共557名患者,結(jié)果提示TF-AVI組的在院死亡率是TA-AVI組的0.51倍,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.51 [0.28,0.92](P=0.02;I2= 0%, Phet= 0.56)。對(duì)于術(shù)后30天全因死亡率的比較,納入的24項(xiàng)研究共包含了9105名患者,其中6124名患者接受了TF-AVI,2981名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這24項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天死亡率為接受TA-AVI患者的0.59倍,并且存在顯著性差異,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.59[0.51,0.68](P0.00001；12=0%,Phet=0.60),提示在異質(zhì)性不明顯的情況下,接受TF-AVI的患者在術(shù)后30天死亡風(fēng)險(xiǎn)小于TA-AVI組。同樣地,弱化學(xué)習(xí)曲線效應(yīng)后的單中心研究結(jié)果合并比較中,共納入7項(xiàng)研究,包含了864名接受TF-AVI治療及601名接受TA-AVI治療共1465名患者,結(jié)果提示兩組之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.74[0.53,1.03](P:0.07；12=0%,Phet=0.73).對(duì)于術(shù)后1年全因死亡率的比較,納入的14項(xiàng)研究共包含了6728名患者,其中4410名患者接受了TF-AVI,2318名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這14項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后1年死亡率為接受TA-AVI患者的0.71倍,并且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.71[0.61,0.83](P0.0001;12=52%,Phet=0.01)。在大型單中心研究的合并結(jié)果中,納入了4項(xiàng)研究,包含了334名接受TF-AVI治療及376名接受TA-AVI治療共710名患者,結(jié)果提示兩組的術(shù)后1年死亡率之間并無顯著性差異,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.98[0.75,1.29](P=0.90；12=41%,Phet=0.17)。對(duì)于術(shù)后2年全因死亡率的比較,納入的3項(xiàng)研究共包含了1315名患者,其中810名患者接受了TF-AVI,505名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這3項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后2年死亡率之間并不存在顯著性差異,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.98[0.68,1.43](P=0.93；I2=82%,Phet=0.004)。其中的1項(xiàng)大中心的RR[CI]值為1.52[0.98,2.35]。2.30-day stroke/TIA在合并統(tǒng)計(jì)比較TF-AVI與‘TA-AVI術(shù)后30天中風(fēng)/TIA發(fā)生率時(shí),共有19項(xiàng)研究提供了可供計(jì)算合并的數(shù)據(jù),共包含了6093名患者,其中3890名患者接受了TF-AVI,2203名患者接受了TA-AVI.根據(jù)這19項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天中風(fēng)/TIA事件發(fā)生率為接受TA-AVI患者的1.07倍,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為1.07[0.79,1.44](P=0.66;I2=0%,Phet=0.67)。其中有6項(xiàng)大型單中心研究,我們將其單獨(dú)列出,納入711名接受了TF-AVI及539名接受了TA-AVI治療共710名患者,結(jié)果提示兩組的術(shù)后30天中風(fēng)/TIA事件發(fā)生率之間并無顯著性差異,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為1.58[0.88,2.82](P=0.12;I2=13%,Phet=0.33)。3.30-day MVE在合并統(tǒng)計(jì)比較TF-AVI與TA-AVI術(shù)后30天主要血管事件發(fā)生率時(shí),共有13項(xiàng)研究提供了可供計(jì)算合并的數(shù)據(jù),共包含了3738名患者,其中2391名患者接受了TF-AVI,1347名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這13項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天主要血管事件發(fā)生率為接受TA-AVI患者的2.66倍,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為2.66[1.94,3.63](P0.00001;I2=12%,Phet=0.32)。其中有4項(xiàng)大型單中心研究,我們將其單獨(dú)列出,納入583名接受了TF-AVI及381名接受了TA-AVI治療共964名患者,結(jié)果提示TF-AVI組的術(shù)后30天主要血管事件發(fā)生率是TA-AVI組的2.63倍,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為2.63[1.45,4.75](P=0.001; I2=15%,Phet=0.32)。4.30-day MBE在合并統(tǒng)計(jì)比較TF-AVI與TA-AVI術(shù)后30天主要出血事件發(fā)生率時(shí),共有7項(xiàng)研究提供了可供計(jì)算合并的數(shù)據(jù),共包含了1602名患者,其中1215名患者接受了TF-AVI,387名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這7項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天主要出血事件發(fā)生率為接受TA-AVI患者的0.84倍,其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.84[0.67,1.07](P=0.16;I2=45%,Phet=0.09)。但是在敏感性分析中,我們將Miriam 2012這項(xiàng)研究單獨(dú)去掉時(shí),其RR[CI]變?yōu)?.71[0.55,0.91](P=0.008),而該項(xiàng)結(jié)果的漏斗圖也檢測(cè)出了明顯的發(fā)表偏倚。這似乎意味著將其剔除后的合并統(tǒng)計(jì)結(jié)果更為合理。但是該研究的TA-AVI例數(shù)是MBE納入研究中最多的,達(dá)97例,且為單中心數(shù)據(jù)。是否隨著手術(shù)例數(shù)的增加,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,TA-AVI組的主要出血風(fēng)險(xiǎn)可得到明顯降低,我們?nèi)詿o法評(píng)估。30-day MBE的合并統(tǒng)計(jì)中僅包含了2項(xiàng)大中心研究結(jié)果,不足以單獨(dú)做合并處理。5.30-day MI在合并統(tǒng)計(jì)比較TF-AVI與TA-AVI術(shù)后30天心肌梗塞發(fā)生率時(shí),共有11項(xiàng)研究提供了可供計(jì)算合并的數(shù)據(jù),但其中有3項(xiàng)研究術(shù)后30天內(nèi)在兩組病人中均未觀察到心肌梗塞事件的發(fā)生。所有研究共包含了3726名患者,其中2608名患者接受了TF-AVI,1118名患者接受了TA-AVI。根據(jù)這11項(xiàng)研究提供的數(shù)據(jù),我們進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后觀察到,接受TF-AVI組的患者的術(shù)后30天心肌梗塞發(fā)生率為接受TA-AVI患者的0.46倍,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)應(yīng)的RR[CI]為0.46[0.24,0.88] (P=0.02; I2=0%, Phet= 0.87)。此觀察結(jié)局的合并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中包含了3項(xiàng)大型單中心的研究數(shù)據(jù),但其中有一項(xiàng)未觀察到結(jié)局發(fā)生,剩余2項(xiàng)不足以做合并統(tǒng)計(jì)分析。6. 發(fā)表偏倚我們使用漏斗圖對(duì)納入研究大于或等于5個(gè)的各項(xiàng)臨床觀察結(jié)局合并統(tǒng)計(jì)的發(fā)表偏倚進(jìn)行了直觀的可視化評(píng)價(jià),僅有30-day MBE的全中心合并結(jié)果出現(xiàn)了明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)論1.在不考慮手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)的情況下,在治療的早、中期內(nèi)(在院、術(shù)后30天、術(shù)后1年),接受TF-AVI治療的患者較TA-AVI組的ACM更低,術(shù)后2年時(shí)兩組間無差別；而在術(shù)后30天時(shí)中風(fēng)/TIA、MI的發(fā)生率上兩組相似,但是TF-AVI較TA-AVI有更高的MVE風(fēng)險(xiǎn)。2.若將手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)的影響考慮在內(nèi),大型單中心的研究數(shù)據(jù)提示,在院期間兩組全因死亡率可能仍是TA-AVI較高,但這種差異隨著隨訪時(shí)間的增加(術(shù)后30天、術(shù)后1年)而逐漸消失(無術(shù)后2年合并結(jié)果)；而在術(shù)后30天時(shí)中風(fēng)/TIA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無差別,TF-AVI的MVE風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于TA-AVI(無MBE、MI合并結(jié)果)。3.術(shù)后30天時(shí)TF-AVI組與TA-AVI組MBE事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)孰高孰低仍未得到證實(shí),還需更多的大型臨床試驗(yàn)的證據(jù)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R654.2

【共引文獻(xiàn)】

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7 ;經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[J];中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志;2015年12期

相關(guān)博士學(xué)位論文 前4條

1 張米;miR-30b調(diào)控主動(dòng)脈瓣退行性鈣化的機(jī)制研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2013年

2 杜鑫;鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者左室長(zhǎng)軸功能和心電圖ST-T變化的臨床研究[D];天津醫(yī)科大學(xué);2011年

3 張健瑜;FGF23、Klotho蛋白對(duì)退行性心臟瓣膜病的影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[D];南方醫(yī)科大學(xué);2014年

4 張錫武;TWIST1調(diào)控人主動(dòng)脈瓣瓣膜間質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的作用和機(jī)制研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2014年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前4條

1 陶此玲;老年退行性心臟瓣膜病患者炎癥因子及同型半胱氨酸水平的研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2013年

2 龔林;老年單純收縮期高血壓患者動(dòng)脈僵硬度與心臟瓣膜鈣化的相關(guān)性研究[D];昆明醫(yī)科大學(xué);2014年

3 時(shí)惠;老年鈣化性心臟瓣膜病與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性研究[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2014年

4 王剛;胸骨上段J形微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)胸骨正中切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的臨床對(duì)比研究[D];泰山醫(yī)學(xué)院;2014年

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本文編號(hào)：1496819