嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)用連續(xù)性血液凈化治療的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)
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【摘要】：研究背景:盡管隨著臨床先進(jìn)救治策略與措施的應(yīng)用,燒傷救治成功率有了顯著提高,但嚴(yán)重?zé)齻颊卟∷缆室廊痪痈卟幌?成為燒傷領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)。早期有效治療是嚴(yán)重?zé)齻戎蔚年P(guān)鍵環(huán)節(jié),很大程度上決定了后期并發(fā)癥的發(fā)生和病程轉(zhuǎn)歸。燒傷早期損害的實(shí)質(zhì)之一是缺血缺氧性損害,其根本原因是過度應(yīng)激反應(yīng)所致炎癥反應(yīng)失控。缺血缺氧、應(yīng)激與炎癥反應(yīng)二者相互促進(jìn),形成一個(gè)惡性循環(huán),是嚴(yán)重?zé)齻蟾鞣N并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ),但目前缺少有效針對過度應(yīng)激反應(yīng)的治療措施。早期研究中曾嘗試用大劑量糖皮質(zhì)激素、蛋白酶抑制劑、中成藥等控制燒傷后應(yīng)激反應(yīng)水平,但效果并不確切。目前研究已證實(shí)炎癥反應(yīng)的分子基礎(chǔ)是各種炎性介質(zhì),如TNF-α、IL-1、IL-6、內(nèi)毒素等,針對SIRS的本質(zhì),大量臨床研究試圖通過滅活、拮抗和中和炎性介質(zhì)的治療方法降低燒傷后應(yīng)激水平,但結(jié)果并不理想。近些年來,越來越多的研究證實(shí)血液凈化可有效降低燒傷傷后炎性因子水平,抑制全身應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),此外還能能調(diào)節(jié)酸堿、水、電解質(zhì)平衡平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。據(jù)此推測,血液凈化有可能成為嚴(yán)重?zé)齻缙谥委煹挠行Т胧┲?故本課題著手將連續(xù)性血液凈化(Continue Blood Purification CBP)應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻缙诘呐R床治療,為其臨床應(yīng)用的可行性和有效性提供臨床依據(jù)。研究目的:初步觀察并評估CBP在嚴(yán)重?zé)齻缙谥委熤袘?yīng)用的可行性和療效,為其臨床應(yīng)用提供臨床依據(jù)。研究方法:選擇2013年1月~2015年7月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所收治且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的41例嚴(yán)重?zé)齻颊?按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組21例和血液凈化組20例。常規(guī)治療組按照嚴(yán)重?zé)齻戎卧瓌t給予常規(guī)治療;血液凈化組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,入院后及時(shí)進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式的血液凈化治療,持續(xù)至傷后72 h。傷后1、2、3 d,觀察并記錄患者的生命體征、補(bǔ)液量、尿量;采集患者股動脈血,檢測乳酸(Lac)、碳酸氫根、剩余堿,并計(jì)算氧合指數(shù)。傷后12、24、48、72 h,采集患者股靜脈血,檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞比(Neu%)、心肌型肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(ldh)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ast)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alt)(計(jì)算ast/alt比值)、肌酐(scr)、尿素氮(bun)、血糖(glu);采集患者治療前、后股靜脈血5ml,靜置后離心,取上層血清,低溫凍存(-80℃),研究結(jié)束后統(tǒng)一檢測治療前、后血清中tnf-α、il-1β、il-6、il-10、皮質(zhì)醇、降鈣素原(pct)、心肌鈣蛋白t(ctnt)、二胺氧化酶(dao)的濃度。隨訪記錄患者傷后2個(gè)月內(nèi)感染、膿毒癥、mods發(fā)生率、28天死亡率和最終死亡率。對數(shù)據(jù)行?2檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn),并對p值進(jìn)行bonferroni校正。研究結(jié)果:1、41例患者均順利完成試驗(yàn),無一例脫落。2、二組患者生命體征、補(bǔ)液量、尿量情況比較:二組患者試驗(yàn)期間生命體征平穩(wěn),生命體征、補(bǔ)液量、尿量三者組間均無顯著差異(p值均大于0.05)3、二組患者plt的變化:傷后12、24、48、72h各時(shí)相點(diǎn)plt組間均無顯著差異(p值均大于0.05)。4、二組患者血scr和bun的變化:血液凈化組傷后48h肌酐顯著低于常規(guī)治療組(p值小于0.05),其余時(shí)相點(diǎn)組間均無顯著差異(p值均大于0.05);較常規(guī)治療組,傷后24、48、72h血液凈化組血液凈化組bun水平顯著下降(p0.05或p0.01),而傷后12h組間無顯著差異(p值大于0.05)。5、二組患者glu的變化:傷后24、48、72h血液凈化組glu平均水平分別為(7.9±2.0)、(6.7±0.9、(6.9±1.8)mmol/l,明顯低于常規(guī)治療組的(10.1±3.8)、(9.1±2.4)、(8.8±4.1)mmol/l(p0.05或p0.01);而傷后12h組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p值大于0.05)。6、二組患者氧合指數(shù)(oi)的變化:傷后第3天,血液凈化組oi為370±98,顯著高于常規(guī)治療組的305±81(p值小于0.05),傷后第1、2天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p值均大于0.05)。7、二組患者lac的變化:二組患者lac平均水平比較,傷后第2、3天血液凈化組明顯低于常規(guī)治療組(p值均小于0.05),傷后第1天二組無明顯差異(p值大于0.05)。8、二組患者ck、ck-mb、ldh三者的變化:傷后24、48、72h血液凈化組ck-mb平均水平分別為(81±43)、(55±34)、(58±40)u/l顯著低于常規(guī)治療組的(179±184)、(124±71)、(103±57)u/l(p0.05或p0.01);而傷后12h組間無明顯差異(p值大于0.05)。ck和ldh二組間各時(shí)相點(diǎn)均無顯著差異(p值均大于0.05)。9、二組患者血清TNF-a、IL-1β、IL-6、IL-10治療前后濃度的變化:治療前二組間四種炎性因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05),治療結(jié)束后血液凈化組IL-1β、IL-6、IL-10三者水平明顯低于常規(guī)治療組(P值均小于0.05或0.01),但TNF-a組間無顯著差異(P值大于0.05)。10、二組患者PCT和皮質(zhì)醇治療前后的變化:治療前二組間PCT和皮質(zhì)醇水平無明顯差異(P值大于0.05),治療結(jié)束后即傷后72 h,血液凈化組PCT和皮質(zhì)醇較常規(guī)治療組顯著下降(P值小于0.05)。11、二組患者c TnT和DAO治療前后的變化:治療前二組間cTn T和DAO水平無明顯差異(P值大于0.05),治療結(jié)束后即傷后72 h,血液凈化組cTnT和DAO顯著低于常規(guī)治療組(P值小于0.05)。12、二組患者碳酸氫根和剩余堿濃度的變化:與常規(guī)治療組對比,血液凈化組傷后第3天二者濃度較常規(guī)治療組均明顯降低(P值均小于0.05),傷后第1、2天二者組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。13、二組患者肝功能指標(biāo)AST、ALT及AST/ALT的變化:傷后各時(shí)相點(diǎn)肝功各指標(biāo)二組間均無明顯差異(P值均大于0.05)。14、二組患者傷后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率比較:傷后2個(gè)月的隨訪期內(nèi),血液凈化組感染率、膿毒癥發(fā)生率、MODS發(fā)生率、28天死亡率和最終死亡率均低于常規(guī)治療組,其中感染發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值小于0.05)結(jié)論:嚴(yán)重?zé)齻缙?傷后24 h內(nèi))在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予連續(xù)性血液凈化治療至傷后72小時(shí),治療期間,患者生命體征平穩(wěn),補(bǔ)液量、尿量、血小板計(jì)數(shù)均未受明顯影響,證明嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)用連續(xù)性血液凈化治療是安全可行的。此外,連續(xù)性血液凈化能及時(shí)清除代謝廢物,改善微循環(huán),通過調(diào)節(jié)脫水量和置換液透析液電解質(zhì)濃度糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減輕全身水腫尤其是肺水腫,改善呼吸功能;連續(xù)性血液凈化還能有效降低血清炎性因子濃度,防治SIRS的發(fā)生發(fā)展,降低毛細(xì)血管通透性,減輕組織水腫,改善微循環(huán),改善血清多種生化指標(biāo),保護(hù)重要臟器功能;連續(xù)性血液凈化能控制應(yīng)激性高血糖,有益于創(chuàng)面的愈合和改善機(jī)體能量代謝;連續(xù)性血液凈化有助于降低傷后多種并發(fā)癥的發(fā)生率尤其是感染率和死亡率,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,改善嚴(yán)重?zé)齻A(yù)后。我們的初步研究表明,嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)用連續(xù)性血液凈化治療是安全可行的,并且具有一定的臨床治療作用。
【關(guān)鍵詞】：嚴(yán)重?zé)齻?/strong> 早期 血液凈化 應(yīng)激反應(yīng) SIRS 臨床研究
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R644
【目錄】：
- 縮略語表4-6
- 英文摘要6-10
- 中文摘要10-13
- 1. 前言13-16
- 2. 資料與方法16-24
- 3. 結(jié)果24-44
- 4. 討論44-49
- 全文結(jié)論49-50
- 參考文獻(xiàn)50-54
- 文獻(xiàn)綜述 血液凈化技術(shù)及其應(yīng)用相關(guān)研究現(xiàn)狀分析54-69
- 參考文獻(xiàn)63-69
- 攻讀碩士學(xué)位期間發(fā)表文章69-70
- 致謝70
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，本文編號：1078415
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