【摘要】：橈骨近端與肱骨小頭形成肱橈關(guān)節(jié)，這是維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。橈骨頸骨折移位和橈骨頭脫位都會(huì)導(dǎo)致橈骨頭與肱骨小頭的對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)發(fā)生改變，肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布也隨之改變。若治療不當(dāng)，未能及時(shí)、有效地復(fù)位固定橈骨頸骨折和橈骨頭脫位，則可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛、肘外翻畸形、前臂旋轉(zhuǎn)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題。對(duì)橈骨近端損傷包括橈骨頭和橈骨頸骨折、橈骨頭脫位的外科治療，學(xué)者們不斷地進(jìn)行研究探討。我們也對(duì)橈骨頸骨折的微創(chuàng)固定技術(shù)和橈骨頭脫位的復(fù)位固定技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新。我們改進(jìn)了橈骨頸骨折的經(jīng)皮復(fù)位、克氏針?biāo)鑳?nèi)固定技術(shù)，本研究第一部分為這一改進(jìn)提供生物力學(xué)理論支持，第二部分評(píng)價(jià)應(yīng)用改進(jìn)技術(shù)治療兒童移位橈骨頸骨折的影像學(xué)和功能結(jié)果，為其有效性提供臨床證據(jù)。對(duì)于創(chuàng)傷性橈骨頭脫位，我們應(yīng)用自創(chuàng)的鋼絲套環(huán)法進(jìn)行短期固定，為環(huán)狀韌帶的修復(fù)愈合創(chuàng)造條件，結(jié)果令人滿意。本研究第三部分通過生物力學(xué)試驗(yàn)為鋼絲套環(huán)法治療橈骨頭脫位提供理論支持。 第一部分橈骨頸骨折克氏針?biāo)鑳?nèi)固定關(guān)鍵技術(shù)的生物力學(xué)研究 目的：通過生物力學(xué)試驗(yàn)比較鉆入法和錘入法髓內(nèi)置針固定橈骨頸骨折的扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，為臨床采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位、克氏針錘入法髓內(nèi)固定治療橈骨頸骨折提供理論依據(jù)。 方法：選擇6對(duì)防腐成年男性尸體橈骨標(biāo)本，隨機(jī)將成對(duì)橈骨標(biāo)本中的一側(cè)納入鉆入法固定組，對(duì)側(cè)納入錘入法固定組。在所有標(biāo)本橈骨頸中部水平截?cái)啵斐蓸锕穷i橫行骨折模型。將骨折解剖復(fù)位后，用一枚2.0mm克氏針行髓內(nèi)固定。在鉆入法固定組，用電鉆推進(jìn)克氏針，使其尖端通過骨折線進(jìn)入近端骨折塊，達(dá)軟骨下骨水平。在錘入法固定組，用電鉆將克氏針推進(jìn)至骨折線遠(yuǎn)側(cè)，然后用錘子敲擊針尾使克氏針尖端進(jìn)入近端骨折塊，達(dá)軟骨下骨水平。完成骨折固定后，用Bose ElectroForce3520-AT生物力學(xué)機(jī)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行扭轉(zhuǎn)破壞試驗(yàn)，記錄扭轉(zhuǎn)角度、扭矩和破壞方式。采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)扭轉(zhuǎn)剛度和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度進(jìn)行兩組間比較。 結(jié)果：鉆入法固定組的扭轉(zhuǎn)剛度為（9.0±4.3）×10-3Nm/deg，錘入法固定組的扭轉(zhuǎn)剛度為（40.5±23.8）×10-3Nm/deg，，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.393, P=0.019）；鉆入法固定組的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度為（23.3±9.10）×10-3Nm，錘入法固定組的扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度為（89.5±47.1）×10-3Nm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.176, P=0.025）。所有6對(duì)標(biāo)本的破壞方式均為橈骨近端骨折塊內(nèi)克氏針?biāo)蓜?dòng)導(dǎo)致固定失效。 結(jié)論：經(jīng)皮撬撥復(fù)位、克氏針錘入法髓內(nèi)固定是治療橈骨頸骨折的可靠方法。采用錘入法進(jìn)行固定可獲得更好的扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有利于患者早期活動(dòng)，恢復(fù)上肢功能。 第二部分經(jīng)皮復(fù)位髓內(nèi)固定技術(shù)治療兒童移位橈骨頸骨折 目的：回顧2006年2月至2008年8月期間收治的23例兒童移位橈骨頸骨折病例，評(píng)價(jià)經(jīng)皮撬撥復(fù)位、克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療兒童移位橈骨頸骨折的效果。 方法：2006年2月至2008年8月期間收治移位橈骨頸骨折患兒23例，年齡8～14歲。按Judet分型，3型15例，4型8例，骨折移位平均為65%（32%～100%）。對(duì)所有患者均用1～2枚克氏針經(jīng)皮撬撥充分復(fù)位，然后以一枚2.0mm克氏針采用錘入法進(jìn)行髓內(nèi)固定。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)和功能隨訪，8～10周拔除克氏針。 結(jié)果：本組中21例獲得隨訪，平均37個(gè)月。影像學(xué)隨訪評(píng)價(jià)29個(gè)月，19例骨折術(shù)后8周愈合，2例術(shù)后12周愈合。3例畸形愈合，平均遺留7.3°成角。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)，15例預(yù)后為優(yōu)，6例為良。無異位骨化和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例。 結(jié)論：經(jīng)皮撬撥復(fù)位、克氏針?biāo)鑳?nèi)固定是一種簡單、微創(chuàng)的手術(shù)方法，復(fù)位效果好，預(yù)后令人滿意，是治療兒童移位橈骨頸骨折的有效方法。 第三部分鋼絲套環(huán)法治療橈骨頭脫位的生物力學(xué)研究 目的：利用成人防腐上肢尸體標(biāo)本制成創(chuàng)傷性橈骨頭脫位模型，通過生物力學(xué)試驗(yàn)考量經(jīng)不同位置尺骨隧道進(jìn)行鋼絲套環(huán)法固定的效果，為此方法在成人橈骨頭脫位病例的應(yīng)用提供理論依據(jù)。 方法：選擇4對(duì)成人防腐尸體上肢標(biāo)本，近端于肱骨中下三分之一處截?cái)�，遠(yuǎn)端自腕關(guān)節(jié)離斷，去除附著的軟組織，僅保留肘關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶、骨間膜和下尺橈關(guān)節(jié)韌帶。將標(biāo)本置于肘關(guān)節(jié)伸直位，倒向固定于Bose ElectroForce3520-AT生物力學(xué)機(jī)上，使尺骨遠(yuǎn)端連接上方的動(dòng)力單元，肱骨近端連接下方的固定單元，前臂旋轉(zhuǎn)軸通過生物力學(xué)機(jī)的扭轉(zhuǎn)中心。生物力學(xué)機(jī)的動(dòng)力單元轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)帶動(dòng)橈骨遠(yuǎn)端圍繞尺骨頭作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，模擬前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。首先進(jìn)行一次勻速扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)，使前臂從最大旋后位前旋至最大旋前位再后旋回到最大旋后位。然后去除肱橈關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶和骨間膜，制成橈骨頭脫位模型，再采用前方單隧道、中間單隧道、后方單隧道和前、后雙隧道4種方式對(duì)橈骨進(jìn)行鋼絲套環(huán)法固定后，每種固定后各進(jìn)行一次勻速扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)。在扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)過程中，，用2臺(tái)高分辨率攝像機(jī)分別記錄橈骨頭在冠狀面和矢狀面方向的活動(dòng)。選取所有標(biāo)本都能達(dá)到的前臂旋轉(zhuǎn)范圍，每扭轉(zhuǎn)10°在錄制的圖像上測量并計(jì)算橈骨頭的冠狀面和矢狀面位置。應(yīng)用PASW Statistics18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析對(duì)橈骨頭的位置進(jìn)行計(jì)量資料多組間比較，采用Student-Newman-Keuls （SNK）檢驗(yàn)進(jìn)行多組間兩兩比較。 結(jié)果：所有標(biāo)本都能達(dá)到的活動(dòng)范圍為旋后90°～旋前50°～旋后90°。在前臂旋前扭轉(zhuǎn)過程中，采用中間單隧道、后方單隧道和前后雙隧道三種方式固定時(shí)，橈骨頭冠狀面位置的變化趨勢與正常時(shí)基本一致，橈骨頭較正常時(shí)均輕微向外側(cè)移位，移位的程度為中間單隧道后方單隧道前后雙隧道；采用前方單隧道固定時(shí)，橈骨頭冠狀面位置的變化趨勢與正常時(shí)明顯不同，兩條曲線在旋后10°與0°之間相交，前臂處于旋后位時(shí)橈骨頭較正常時(shí)輕微向外側(cè)移位，前臂處于旋前位時(shí)則向內(nèi)側(cè)移位；統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，采用中間單隧道固定時(shí)，僅在旋后90°位橈骨頭明顯向外側(cè)移位（P0.05），在其它位置上橈骨頭的冠狀面位置與正常時(shí)相比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），采用前方單隧道、后方單隧道和前后雙隧道固定后橈骨頭的冠狀面位置與正常時(shí)相比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。在前臂旋后扭轉(zhuǎn)過程中，采用中間單隧道、后方單隧道和前后雙隧道固定時(shí)，橈骨頭的冠狀面位置與正常時(shí)接近；而采用前方單隧道固定時(shí)，在前臂旋前位置上橈骨頭向內(nèi)側(cè)移位的趨勢比較明顯，隨著前臂旋后運(yùn)動(dòng)，橈骨頭的位置越來越接近正常；統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，采用前方單隧道固定后，在前臂旋前50°和40°兩個(gè)位置上橈骨頭明顯向內(nèi)側(cè)移位（P0.05），在其它位置上橈骨頭的冠狀面位置與正常時(shí)相比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），采用中間單隧道、后方單隧道和前后雙隧道固定后橈骨頭的冠狀面位置與正常時(shí)相比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。在前臂旋前扭轉(zhuǎn)過程中，采用中間單隧道、后方單隧道和前后雙隧道固定后，橈骨頭的矢狀面位置與正常時(shí)接近，但在旋后20°位以后橈骨頭向前移位的趨勢均逐漸增大；采用前方單隧道固定與采用其它三種方式固定相比，橈骨頭的前方移位更加明顯；統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，采用前方單隧道固定時(shí)，自前臂旋后80°位直至旋前50°位橈骨頭均明顯向前方移位（P0.05）；采用中間單隧道、后方單隧道和前后雙隧道固定后橈骨頭的矢狀面位置與正常時(shí)相比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。在前臂旋后扭轉(zhuǎn)過程中，4種鋼絲套環(huán)法固定后橈骨頭矢狀面位置的變化趨勢與前臂旋前過程中的變化趨勢是基本對(duì)稱的；中間單隧道、后方單隧道和前后雙隧道固定的曲線均與正常時(shí)的曲線在前臂旋后10°位附近相交，前方單隧道固定的曲線與正常曲線之間的距離明顯大于前三者；統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，采用前方單隧道固定時(shí)在所有15個(gè)位置上橈骨頭均明顯向前方移位（P0.05），采用后方單隧道固定時(shí)在旋后80°和90°位橈骨頭明顯向后移位，而在其它位置上橈骨頭的位置與正常時(shí)相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05），采用中間單隧道和前后雙隧道固定時(shí)橈骨頭的位置與正常時(shí)相比均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。總體上，鋼絲套環(huán)法對(duì)橈骨頭矢狀面位置的影響比對(duì)其冠狀面位置的影響明顯，采用前方單隧道固定時(shí)橈骨頭位置的變化最為明顯，而采用前、后雙隧道固定時(shí)橈骨頭的位置與正常時(shí)最為接近。 結(jié)論：對(duì)于成人創(chuàng)傷性橈骨頭脫位，修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶后采用鋼絲套環(huán)法進(jìn)行短期固定，可在術(shù)后早期維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有利于韌帶愈合。通過前、后雙隧道固定鋼絲是最佳方案，也可采用中間單隧道和后方單隧道固定，但不建議采用前方單隧道固定。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R683.41;R318.01

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本文編號(hào)：2518836