本文關(guān)鍵詞：經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

#專家論壇#；經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南；華揚(yáng)高山吳鋼潘旭東錢素云；一、概述；經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDopp；1.適應(yīng)證:腦動(dòng)脈狹窄和閉塞、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞、；2.操作方法和程序:探頭頻率選擇:顱內(nèi)動(dòng)脈探測(cè)采；檢測(cè)部位:(1)顳窗:分前、中、后三個(gè)聲窗,通常；檢測(cè)動(dòng)脈:(1)顱外段頸動(dòng)脈:探頭置于鎖骨上窩,；對(duì)頸內(nèi)外動(dòng)脈加以鑒別;

#專家論壇#

經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南

華揚(yáng) 高山 吳鋼 潘旭東 錢素云

一、概述

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler,TCD)是利用人類顱骨自然薄弱的部位作為檢測(cè)聲窗(如顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶),對(duì)顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種無創(chuàng)性檢查方法。

1.適應(yīng)證:腦動(dòng)脈狹窄和閉塞、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)。

2.操作方法和程序:探頭頻率選擇:顱內(nèi)動(dòng)脈探測(cè)采用1.6~2.0MHz的脈沖波多普勒探頭,顱外段頸動(dòng)脈探測(cè)采用4.0~8.0MHz連續(xù)波多普勒探頭。若選擇1.6MHz或2.0MHz的脈沖波多普勒探頭檢查顱外段頸動(dòng)脈時(shí),應(yīng)降低探頭發(fā)射功率和檢測(cè)深度,通常功率為5%~10%,最初檢測(cè)深度為20~25mm。

檢測(cè)部位:(1)顳窗:分前、中、后三個(gè)聲窗,通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的最佳選擇,易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整,通過顳窗分別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(middlecerebralartery,MCA)、前動(dòng)脈(即交通前段-A1段,anteriorcerebralartery,ACA)、后動(dòng)脈(posteriorcerebralartery,PCA)和頸內(nèi)動(dòng)脈末段(internalcerebralarterytermina,lICAt),并可通過壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈(anteriorcommunicatingartery,AcoA)和后交通動(dòng)脈(posteriorcommunicatingartery,PcoA)的發(fā)育情況;(2)眼窗:探頭置于閉合的眼瞼上,聲波發(fā)射功率降至5%~10%;通過眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈(ophthalmicartery,OA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(carotidsiphon,CS),在顳窗信號(hào)不好時(shí)可檢測(cè)對(duì)側(cè)ACA和MCA;頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部包括海綿竇段(C4段)、膝段(C3段)和床突上段(C2);(3)枕窗:探頭置于枕骨粗隆下方,發(fā)際上1cm左右,枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(vertebralartery,VA)、小腦后下動(dòng)脈(posteriorinferiorcerebellaartery,PICA)和基底動(dòng)脈(basilarartery,BA)。

檢測(cè)動(dòng)脈:(1)顱外段頸動(dòng)脈:探頭置于鎖骨上窩,首先獲得頸總動(dòng)脈(commoncarotidartery,CCA)血流信號(hào),然后將探頭沿頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸,聲束與血管夾角小于45b,探頭移動(dòng)至下頜角水平(連續(xù)波多普勒探頭)或探頭位置不變,探測(cè)深度由20mm增加至30~40mm(脈沖波多普勒探頭),聲束朝向前內(nèi)側(cè),獲得高阻力型的頸外動(dòng)脈(externalcarotidartery,ECA)血流信號(hào)。將聲束朝向后外側(cè),獲得低阻力型頸內(nèi)動(dòng)脈(ICAex)血流信號(hào)。另外,可通過顳淺動(dòng)脈震顫試驗(yàn) 作者單位:100053 北京,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管超聲科(華揚(yáng));北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(高山);福建醫(yī)科大學(xué)一附();(錢素云)

對(duì)頸內(nèi)外動(dòng)脈加以鑒別;(2)顱內(nèi)動(dòng)脈:通過顳窗、枕窗和眼窗分別檢測(cè)雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部各段血流信號(hào)。

3.檢測(cè)內(nèi)容:TCD對(duì)腦動(dòng)脈檢測(cè)的準(zhǔn)確性主要通過以下幾方面判斷。(1)取樣深度:顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)決定了血管的不同檢測(cè)深度;(2)血流速度:通常血流速度的計(jì)量單位為cm/s,包括峰值流速(peakvelocity或systolicvelocity,Vp或Vs)、平均血流速度(meanvelocity,Vm)、舒張末期流速(endofdiastolicvelocity,Vd);(3)血流方向:血流方向是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要技術(shù)指標(biāo)之一,通常根據(jù)紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)方向與探頭之間的關(guān)系確定,朝向探頭為正向,血流頻譜位于基線上方;血流背離探頭為負(fù)向,頻譜位于基線下方;當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí),可以檢測(cè)到雙向血流頻譜;(4)血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)和血管阻力指數(shù)(RI):PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標(biāo),PI=Vp-Vd/Vm,RI=Vp-Vd/Vp;常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確,正常顱內(nèi)動(dòng)脈的PI值為0.65~1.10;(5)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn):實(shí)施該項(xiàng)檢查時(shí),注意壓迫頸動(dòng)脈的位置,應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的近段,不要在甲狀軟骨水平,避免壓迫頸動(dòng)脈球部,引起不良反應(yīng),因?yàn)轭i動(dòng)脈球部是壓力感受器的所在位置,同時(shí)也是動(dòng)脈硬化斑塊的好發(fā)部位,應(yīng)避免壓迫瞬間發(fā)生異�；虬邏K脫落;通過頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)可以鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的功能狀態(tài);(6)血流頻譜形態(tài):血流頻譜的形態(tài)反映血液在血管內(nèi)流動(dòng)的狀態(tài),正常情況下血液在血管內(nèi)流動(dòng)呈規(guī)律的層流狀態(tài),處于血管中央的紅細(xì)胞流動(dòng)最快,周邊逐漸減慢;正常TCD頻譜周邊顯示為明亮的(如紅色或粉黃色)色彩以表明流速高的細(xì)胞運(yùn)動(dòng)狀態(tài),中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài),顯示為藍(lán)色/頻窗0的規(guī)律層流頻譜。

4.檢測(cè)技術(shù):不同血管需采用不同檢測(cè)聲窗,不同取樣深度,根據(jù)需要調(diào)整探頭以清晰顯示所檢測(cè)血管。

MCA:經(jīng)顳窗檢測(cè),取樣容積深度為30~65mm,主干位于40~60mm,血流為朝向探頭,正向頻譜。壓迫同側(cè)CCA,血流速度明顯減慢。

ICAt:沿MCA主干隨檢測(cè)深度增加,在60~70mm范圍可以獲得雙向的血流

頻譜,即ICA末端分叉處,正向?yàn)镸CA,負(fù)向血流信號(hào)為ACA;在此基礎(chǔ)上,水平調(diào)整探測(cè)角度,使ACA血流信號(hào)消失,并適當(dāng)調(diào)整深度,可獲得單純的正向ICAt血流頻譜。壓迫同側(cè)的CCA時(shí),血流信號(hào)消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)。

ACA:在ICAt水平獲得雙向血流信號(hào)后,適當(dāng)增加檢測(cè)深度在60~75mm,

并將探頭向前上方傾斜,聲束朝向額前部,使負(fù)向血流信號(hào)更加清晰,可獲得最高的ACA流速。當(dāng)進(jìn)一步增加取樣容積深度為70~85mm,可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)ACA正向血流頻譜。在AcoA發(fā)育正常時(shí),同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn),ACA血流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向,對(duì)側(cè)ACA血流速度明顯增快。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí),可經(jīng)眼窗檢測(cè),探頭置于眼眶外側(cè)緣,聲束向內(nèi)上方傾斜,與正中矢狀面的夾角為15b~30b,深度t

征及MCA起始段血流信號(hào)(深度為80~90mm),可通過CCA壓迫試驗(yàn),鑒別所檢測(cè)動(dòng)脈的準(zhǔn)確性。眼窗探測(cè)到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜,MCA為負(fù)向血流頻譜。

PCA:經(jīng)顳窗檢測(cè)深度為55~70mm,以MCA或ACA為參考血流信號(hào),將探頭向后枕部、下頜方向調(diào)整,當(dāng)MCA或ACA血流信號(hào)消失,隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流速、聲頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜,即為PCA的交通前段(P1段)。探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整,可檢測(cè)到負(fù)向的血流頻譜,為PCA的交通后段(P2段)。當(dāng)PCA血流來自BA,PCoA發(fā)育正常時(shí),壓迫同側(cè)CCA可使P1段血流速增快。若PCA血供來自ICA,無P1段血流信號(hào),僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜,壓迫同側(cè)CCA時(shí),P2段血流速減慢。

OA:經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%~10%,聲束基本與眼睛軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜10b~15b,檢測(cè)深度為40~50mm,血流頻譜為正向,PI值大于1.10。壓迫同側(cè)CCA時(shí),OA血流速度減慢或消失。

CS:ICA經(jīng)頸動(dòng)脈管進(jìn)入顱內(nèi)后在海綿竇內(nèi)向前上行,經(jīng)前床突最后到達(dá)顱內(nèi)終末段。通常根據(jù)ICA在顱內(nèi)走向,TCD可以檢測(cè)到正向的海綿竇段(C4段),膝部為雙向血流頻譜(C3段),床突上段(C2段)為負(fù)向血流頻譜。檢測(cè)CS各段,首先應(yīng)獲得OA的血流信號(hào),通過增加取樣容積深度為55~75mm,聲束向內(nèi)下或內(nèi)上,分別獲得C4段和C2段血流頻譜。壓迫同側(cè)CCA時(shí),同側(cè)CS血流信號(hào)消失,對(duì)側(cè)CS血流速代償性增快。

VA、PICA和BA:受檢者取坐位或側(cè)臥位均可,探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,選擇深度為55~80mm,通過調(diào)整檢測(cè)角度,分別獲得左右側(cè)呈負(fù)向血流頻譜的椎動(dòng)脈血流信號(hào)及正向的小腦后下動(dòng)脈血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn),逐漸增加檢測(cè)深度,在90~120mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流信號(hào)。

5.注意事項(xiàng):(1)頭部位置與聲束方向是檢測(cè)是否準(zhǔn)確的關(guān)鍵;(2)檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血液動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素;(3)顱內(nèi)動(dòng)脈之間的解剖位置關(guān)系是鑒別血管的自然標(biāo)志;(4)動(dòng)脈血流頻譜方向的改變是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放的標(biāo)志;(5)雙側(cè)半球或同名動(dòng)脈血流速度和血管搏動(dòng)指數(shù)的對(duì)稱性是判斷血管功能的標(biāo)志;(6)正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),是分析鑒別TCD檢測(cè)結(jié)果是否準(zhǔn)確的重要方法。

二、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.操作方法及程序:腦動(dòng)脈狹窄和閉塞可能發(fā)生在任何年齡,TCD作為檢測(cè)篩選手段,可以通過直接檢測(cè)腦動(dòng)脈的血流速度變化判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。

(1)檢測(cè)雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈及顱外段頸動(dòng)脈的血流速,比較血流速度的對(duì)稱性;(2)檢測(cè)動(dòng)脈血流頻譜,觀察峰形、頻譜內(nèi)部分布狀態(tài);(3)監(jiān)聽血流聲頻異常;(4)觀察血流信號(hào)的連續(xù)性。:

段性血流速度異常,狹窄段血流速升高,狹窄近端血流速正�；蛳鄬�(duì)減低,狹窄遠(yuǎn)端血流速減低(狹窄>50%),顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(狹窄>50%,>40歲年齡組)血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表1;(2)狹窄程度的判斷:根據(jù)血流速度,并結(jié)合狹窄后血流速度、頻譜和聲頻的改變,TCD對(duì)狹窄程度有一定的判斷能力,但到目前為止還沒有比較一致的判斷狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn);(3)血流頻譜特征:隨狹窄程度的增加基線上下出現(xiàn)渦流、湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)頻譜;(4)血流聲頻:隨狹窄程度相對(duì)增加,聲頻出現(xiàn)低調(diào)或高調(diào)粗糙雜音以及樂音性或機(jī)械樣雜音。

表1 40歲以上年齡組顱內(nèi)血管狹窄>50%患者的血流速度參考值(cm/s)

臨界值

血管

Vs

MCA

ACA

PCA

CS

VA和BA140~160100~12080~100100~12080~100Vm80~10060~8050~7060~8050~70Vs>160>120>100>120>100Vm>100>80>70>80>70診斷值

顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞:以MCA閉塞為主,動(dòng)脈粥樣硬化所致的慢性MCA閉塞時(shí),TCD在包括主干在內(nèi)的檢測(cè)深度都能檢測(cè)到低平的血流信號(hào),這些血流信號(hào)有可能是在逐漸閉塞過程中的MCA周圍形成的側(cè)支循環(huán),類似煙霧病的顱底細(xì)小側(cè)支,同時(shí)ACA和(或)PCA血流速度代償性增快。急性MCA閉塞時(shí),主干血流信號(hào)消失,降低檢測(cè)深度如淺層(25~30mm)可以檢測(cè)到低血流速雙向血流頻譜(來源于ACA或PCA皮層側(cè)支血流信號(hào))。

3.注意事項(xiàng):(1)節(jié)段血流改變是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要因素;(2)血流信號(hào)的連續(xù)性是判斷節(jié)段血流信號(hào)異常的關(guān)鍵;(3)對(duì)于大腦半球動(dòng)脈閉塞的診斷,必須除外聲窗透聲不良或不透聲的情況,并經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測(cè)結(jié)果一致。

三、頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)

TCD可以通過顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的變化,對(duì)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞作出判斷。這里所分析的為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度\70%,并產(chǎn)生顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)改變者。當(dāng)顱外段頸動(dòng)脈狹窄<50%時(shí),顱內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變。當(dāng)狹窄在50%~69%時(shí),若側(cè)支循環(huán)建立,患側(cè)半球(以MCA為例)血流速度有可能減低,但頻譜形態(tài)改變(峰時(shí)延長(zhǎng),雙側(cè)比較)不明顯。若側(cè)支循環(huán)功能不全時(shí),患側(cè)MCA血流速與頻譜形態(tài)均可能異常。

1.操作方法及程序:(1)檢測(cè)顱外段CCA、ICA、ECA的血流信號(hào);(2)檢測(cè)雙側(cè)半球動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈血流信號(hào);(3)檢測(cè)眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血流信號(hào);(4)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),判斷顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。::

流速度異常增快,高于健側(cè)同名動(dòng)脈1.5倍以上,患側(cè)MCA、ICAt、CS流速減低,健側(cè)ACA血流速相對(duì)增快(前交通支開放),患側(cè)PCA血流速增快(后交通支開放);(2)血流頻譜:患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到渦流或湍流頻譜,雙側(cè)半球同名動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)不同,病變側(cè)MCA、ACA、ICAt峰型變鈍,峰融合;(3)血流聲頻:顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的血流聲頻高調(diào)粗糙,可聽到渦流或湍流形成的紊亂血流聲頻或血管雜音;(4)血管搏動(dòng)指數(shù)(PI):雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系同名動(dòng)脈、同側(cè)半球頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎-基底動(dòng)脈系(PCA)的PI指數(shù)不對(duì)稱,病變側(cè)明顯低于非病變側(cè),即雙側(cè)MCA、ACA、和ICAt不對(duì)稱,同時(shí)患側(cè)MCA、ICAt、ACA的PI值明顯低于PCA;(5)血流方向與側(cè)支循環(huán):前交通支開放,患側(cè)ACA血流方向逆轉(zhuǎn)(負(fù)向轉(zhuǎn)變?yōu)檎?,頸內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放表現(xiàn)為患側(cè)眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)(正向轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)向),伴血流速度相對(duì)減慢或增快(與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān),但與健側(cè)比較伴明顯的低搏動(dòng)性);(6)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)與側(cè)支循環(huán)開放類型的鑒別:檢測(cè)病變側(cè)MCA時(shí),壓迫健側(cè)CCA,病變側(cè)MCA血流速明顯減低,證實(shí)前交通動(dòng)脈開放;檢測(cè)病變側(cè)PCA,壓迫健側(cè)CCA時(shí),PCA相對(duì)升高,進(jìn)一步證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈的開放。

顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞:頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(\70%)的區(qū)別在于顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)消失,顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄基本一致。

3.注意事項(xiàng):(1)注意雙側(cè)半球同名動(dòng)脈的血流速、頻譜形態(tài)、PI值的比較;

(2)正確采用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),幫助鑒別側(cè)支循環(huán)建立的血流動(dòng)力學(xué)改變。

四、腦血管痙攣的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.操作方法及程序:(1)動(dòng)態(tài)觀察雙側(cè)半球動(dòng)脈和顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度變化,TCD檢測(cè)1~2次/d,視患者病情采用連續(xù)或間斷血流速度檢測(cè)或監(jiān)測(cè);

(2)動(dòng)態(tài)觀察血管搏動(dòng)指數(shù)及MCA與顱外段ICA血流速比值的變化。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)前循環(huán)多以大腦中動(dòng)脈(M1段-主干、深度50~65mm)為準(zhǔn),平均血流速度大于120~140cm/s時(shí)可以診斷血管痙攣,且血管造影可以觀察到血管內(nèi)徑相對(duì)減小;(2)后循環(huán)動(dòng)脈的探測(cè)主要集中在椎基底動(dòng)脈,血管痙攣的診斷速度低限分別是平均血流速80cm/s和95cm/s;(3)在沒有全腦充血的情況下,每天大腦中動(dòng)脈平均血流速度增加25~50cm/s可視為異常;(4)Linde-gaard指數(shù)(血管痙攣指數(shù)),即顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈平均血流速與顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈平均血流速比值(VMmca/VMeica),正常人為1.7?0.4,Lindegaard指數(shù)常用來作為輔助參考指標(biāo)來判斷血流速度增快是血管痙攣還是全腦充血,當(dāng)Lindegaard指數(shù)>3時(shí),常認(rèn)為發(fā)生了血管痙攣,而[3則認(rèn)為是全腦充血狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變。

3.注意事項(xiàng):(1)檢查腦動(dòng)脈痙攣主要針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷或開顱手術(shù)的患者;(2)觀察動(dòng)態(tài)血流速度變化是判斷血管痙攣的重要方法;(3)血管

最新搜索

經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南_圖文

田七小朗誦興趣小組活動(dòng)記錄表

2-1例風(fēng)心病合并房97648

冰箱毛細(xì)管市場(chǎng)深度調(diào)研及投資前景分析報(bào)告_圖文

員工職業(yè)生涯規(guī)劃管理

95概率密度_圖文

《普羅米修斯》激情教學(xué)設(shè)計(jì)

初中歷史總復(fù)習(xí)資料19

惠州留學(xué)360:提賽德大學(xué)榮譽(yù)

71歐亞學(xué)院信息工程學(xué)院舞蹈大賽活動(dòng)策劃_圖文

  本文關(guān)鍵詞：經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。