本文選題：CT + MRI��； 參考：《復(fù)旦大學(xué)》2013年博士論文

【摘要】：一、研究背景 醫(yī)改背景下大型醫(yī)用設(shè)備管理面臨新挑戰(zhàn)�！吨泄仓醒搿�(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制,逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。衛(wèi)生技術(shù)是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的物質(zhì)內(nèi)核,而大型醫(yī)用設(shè)備是衛(wèi)生技術(shù)的重要組成部分之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展,大型醫(yī)用設(shè)備在我國(guó)得到了廣泛的配置和利用,CT和MRI是其中的代表。大型醫(yī)用設(shè)備的利用具有兩重性,它一方面增強(qiáng)了診斷和防治疾病的能力,另一方面也可能帶來(lái)一些消極影響和不良后果。因此,在衛(wèi)生改革的背景下,如何科學(xué)、合理、有效地利用衛(wèi)生技術(shù),是衛(wèi)生改革中的一個(gè)重大策略問(wèn)題。 醫(yī)療衛(wèi)生資源在我國(guó)乃至全球都屬于稀缺資源。在我國(guó),大型醫(yī)用設(shè)備的不合理過(guò)度購(gòu)置或配置不足以及一定程度濫用的情況普遍存在,但大型醫(yī)用設(shè)備配置和利用的研究數(shù)量尚顯不足。在少量的關(guān)于我國(guó)CT和MRI等大型醫(yī)用設(shè)備配置和利用的文獻(xiàn)中,由于研究方法及時(shí)間的不統(tǒng)一,導(dǎo)致無(wú)法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析,其配置的公平性、利用的效率和利用的適宜性現(xiàn)狀亟待評(píng)估,為政策制定提供依據(jù)。 本研究有利于擴(kuò)展大型醫(yī)用設(shè)備配置和利用研究的視角,有助于促進(jìn)我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備配置公平性、利用效率和利用適宜性研究理論和研究方法的發(fā)展,有助于豐富和更新我國(guó)CT和MRI設(shè)備配置與利用研究的定量研究文獻(xiàn)信息,以更好地服務(wù)衛(wèi)生政策和決策的制定,更好地滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐的需要。 二、研究目的 借鑒衛(wèi)生資源配置和利用研究的評(píng)價(jià)方法,對(duì)我國(guó)CT和MRI配置的公平性、利用效率以及利用適宜性進(jìn)行系統(tǒng)的描述和分析,為我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備的科學(xué)管理提供決策依據(jù)。 具體而言,本研究是在綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)衛(wèi)生資源配置和利用研究方法的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況,對(duì)我國(guó)CT和MRI配置與利用的方法進(jìn)行梳理和整合,以研究樣本點(diǎn)為代表,描述并評(píng)價(jià)我國(guó)CT和MRI配置公平性、利用效率和利用適宜性的現(xiàn)狀,分析其影響因素,綜合數(shù)據(jù)分析提出相應(yīng)的大型醫(yī)用設(shè)備管配置和利用管理的政策建議。 三、內(nèi)容與方法 1、CT和MRI配置與利用研究的理論基礎(chǔ)與方法。本部分主要通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的綜合檢索和復(fù)習(xí),對(duì)研究涉及的基本概念進(jìn)行界定,對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備配置與利用的研究理論進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié),并選擇確定適宜本研究的方法,同時(shí)對(duì)研究主要內(nèi)容的抽樣方法和樣本選擇進(jìn)行介紹。 2、CT和MRI配置與利用的背景和環(huán)境分析。本部分資料來(lái)源于各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的官方網(wǎng)站及各地區(qū)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒,對(duì)樣本省市地區(qū)社會(huì)性質(zhì)與人口學(xué)特征、樣本省市衛(wèi)生資源配置水平,以及樣本省市CT和MRI的相關(guān)政策及其執(zhí)行情況進(jìn)行了描述和分析。 3、CT和MRI配置公平性研究。本部分資料主要來(lái)自于課題組的問(wèn)卷調(diào)查和調(diào)查樣本點(diǎn)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。研究選擇2006年和2009年作為研究時(shí)間,分三個(gè)層次選擇樣本。第一層次,在我國(guó)東部、中部和西部選擇了上海市、浙江、湖南和陜西三個(gè)省份,作為反映不同地區(qū)之間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異的樣本；第二層次,在選擇的三個(gè)樣本省份中,選擇了每個(gè)省的省會(huì)城市以及一個(gè)非省會(huì)地級(jí)市,連同上海市共7個(gè)城市；第三層次,在每個(gè)城市的所有二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院中抽樣選取25%的醫(yī)院作為樣本醫(yī)院。在每一家樣本醫(yī)院收集二個(gè)方面的數(shù)據(jù)：一是四個(gè)省級(jí)研究樣本點(diǎn)的問(wèn)卷調(diào)查,數(shù)據(jù)涵蓋調(diào)研所在省(市)的地理學(xué)、人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、CT和MRI在各省(市)以及省內(nèi)所有城市的配置數(shù)量；二是在樣本醫(yī)院內(nèi),通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和定性訪談的方式收集關(guān)于CT和MRI特征和資金來(lái)源的詳細(xì)信息,包括設(shè)備的型號(hào)、生產(chǎn)商、價(jià)格、政府補(bǔ)貼額等。同時(shí),研究從世界經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)官方網(wǎng)站上收集了部分OECD國(guó)家在2006年和2009年CT與MRI數(shù)量的信息,用以與國(guó)內(nèi)樣本點(diǎn)的數(shù)據(jù)作比較分析。 研究綜合運(yùn)用了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)叫匝芯康姆椒?從省級(jí)層面及城市層面對(duì)樣本點(diǎn)CT和MRI配置的公平性以及與公平性相關(guān)的設(shè)備特征、資金來(lái)源、政府補(bǔ)貼等因素進(jìn)行深入探討。具體研究方法包括洛倫茲曲線方法、基尼系數(shù)方法、相關(guān)分析方法、單因素影響因素分析、多因素影響因素分析、定性訪談等。 4、CT和MRI利用效率研究。本部分資料主要來(lái)自于課題組的問(wèn)卷調(diào)查、定性訪談和調(diào)查樣本點(diǎn)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。樣本選擇則是在配置公平性分析部分樣本基礎(chǔ)上,增加了典型機(jī)構(gòu)調(diào)查的抽樣。具體而言,在上海市增加了三甲、三乙、二甲、二乙醫(yī)院各一家,在其他省的省會(huì)城市選擇三甲、二甲醫(yī)院各一家,地級(jí)市選擇三乙、二乙醫(yī)院各一家。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查,從研究設(shè)計(jì)的《CT和MRI配置規(guī)劃與管理的政策研究》問(wèn)卷中獲得CT和MRI所在醫(yī)院、操作人員等數(shù)據(jù)。通過(guò)在機(jī)構(gòu)典型調(diào)查中開(kāi)展的定性訪談,獲得CT和MRI利用效率狀態(tài)及相關(guān)因素的定性數(shù)據(jù)。 研究綜合運(yùn)用了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)Y源利用效率研究的方法,從設(shè)備本身、設(shè)備所在醫(yī)院以及設(shè)備操作人員三個(gè)角度,分別對(duì)樣本點(diǎn)CT和MRI利用的效率以及與利用效率相關(guān)的因素進(jìn)行深入研究。選擇年檢查人次數(shù)和能力利用率兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析,具體研究方法包括關(guān)鍵知情人訪談、相關(guān)分析方法、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸等。5、CT和MRI利用適宜性研究。本部分資料主要來(lái)自于課題組的問(wèn)卷調(diào)查。研究選擇上海市和南通市作為樣本地區(qū),代表我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)CT和MRI的利用適宜性水平,在樣本地區(qū)各選擇2家三級(jí)醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行典型抽樣調(diào)查。通過(guò)臨床專(zhuān)家咨詢(xún)的方法,確定選擇主要診斷為肺炎、肺癌和腦惡性腫瘤的病案進(jìn)行抽樣調(diào)查。通過(guò)系統(tǒng)抽樣的方法,在四家樣本醫(yī)院的2011年出院病案中抽取主要診斷為三種疾病的病案各160份,總計(jì)480份。每份病案均復(fù)印三份,分別交由三位評(píng)審專(zhuān)家根據(jù)問(wèn)卷對(duì)樣本病案中CT和MRI利用的適宜性進(jìn)行背對(duì)背的獨(dú)立評(píng)審。評(píng)審專(zhuān)家共13位,均為三甲醫(yī)院放射科、呼吸科、神經(jīng)外科或胸外科主任醫(yī)師,其中過(guò)半數(shù)的專(zhuān)家已經(jīng)退休或在返聘期,保證了病案評(píng)審的質(zhì)量。整理和統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家判別結(jié)果,總結(jié)和評(píng)價(jià)CT和MRI的利用適宜性,挖掘和分析影響利用適宜性的可能因素。具體研究方法包括專(zhuān)家訪談法、相關(guān)分析方法、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸分析等。 6、CT和MRI配置與利用的研究總結(jié)與建議。本部分綜合CT和MRI配置與利用研究的基本概念與理論述評(píng)、配置和利用的背景和環(huán)境分析結(jié)果、配置公平性研究結(jié)果、利用效率研究和利用適宜性研究結(jié)果,結(jié)合新一輪醫(yī)改中對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的管理要求,有針對(duì)性地提出我國(guó)CT和MRI配置與利用進(jìn)一步優(yōu)化管理的政策建議。 四、主要研究結(jié)果和結(jié)論 1、研究詳細(xì)分析了現(xiàn)階段我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備配置與利用管理的自然和政策環(huán)境。通過(guò)系統(tǒng)梳理我國(guó)各級(jí)政府對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備配置與利用管理的政策法規(guī),本研究認(rèn)為我國(guó)大型醫(yī)用設(shè)備的管理體系系統(tǒng)化較強(qiáng),促進(jìn)了大型醫(yī)用設(shè)備的合理配置和有效利用,由政府主導(dǎo)來(lái)進(jìn)行大型醫(yī)用設(shè)備的配置和監(jiān)管有利于提高我國(guó)衛(wèi)生資源配置的公平性。 現(xiàn)階段我國(guó)的乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)施由衛(wèi)生部確定配置限額的嚴(yán)格控制措施,配置權(quán)限比較集中。由于我國(guó)不同地區(qū)在人口、地理、經(jīng)濟(jì)、文化等方面存在廣泛的差異,是否可以考慮將乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備的配置權(quán)限下放給省級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén),形成不同級(jí)層的管理部門(mén)行使不同的責(zé)任,以實(shí)現(xiàn)對(duì)乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備更加高效地管理,尚待進(jìn)一步探討。 2、研究綜合設(shè)備特性、政府補(bǔ)助、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素,系統(tǒng)描述了我國(guó)CT和MRI配置公平性的現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn),2009年樣本點(diǎn)CT和MRI每百萬(wàn)人口的配置量分別為每百萬(wàn)人口7.4臺(tái)和2.1臺(tái),配置數(shù)量水平較低。而從2006年到2009年,CT和MRI每百萬(wàn)人口配置量的增長(zhǎng)幅度分別為45.3%和55.7%,增幅較高。 雖然我國(guó)CT和MRI配置數(shù)量的整體水平較低,但設(shè)備配置的公平性較高。在2006年以及2009年,樣本點(diǎn)CT配置數(shù)量的公平性均處在低不公平水平,其基尼系數(shù)分別為0.17和0.15。而MRI配置數(shù)量的公平性則由2006年的高度不公平水平提升到了2009年的中度不公平水平,其基尼系數(shù)從0.32降低至0.27。相比而言,CT配置的公平性水平高于MRI。 同時(shí),不同地區(qū)之間CT和MRI配置公平性水平提升的程度有所不同。其中,陜西省CT和湖南省MRI的配置公平性提升幅度最大。鑒于陜西和湖南二省屬于中等收入水平的省份,且農(nóng)村人口比例很高,因此,陜西和湖南CT和MRI配置公平性水平的大幅度提高具有較大的政策意義。 研究還發(fā)現(xiàn),所有樣本點(diǎn)每百萬(wàn)人口CT和MRI配置數(shù)量與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平均呈正相關(guān)關(guān)系,設(shè)備配置數(shù)量和設(shè)備類(lèi)型受到政府補(bǔ)助的影響明顯。 3、研究系統(tǒng)描述了我國(guó)CT和MRI利用效率現(xiàn)狀,從多角度分析了影響設(shè)備利用效率的因素。2009年,樣本點(diǎn)CT和MRI的年檢查人次數(shù)分別為20782人和8128人,能力利用率分別為25.43%和44.27%,樣本點(diǎn)CT和MRI的利用效率均低于國(guó)際平均水平。不同地區(qū)之間CT和MRI的利用效率存在不同程度的差別,設(shè)備利用效率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈正相關(guān)關(guān)系。 樣本點(diǎn)影響CT利用效率的因素主要包括：醫(yī)院級(jí)別、政府補(bǔ)助、操作人員職稱(chēng)等。年檢查人次數(shù)是負(fù)向影響CT效率的主要原因；對(duì)MRI的利用效率產(chǎn)生影響的主要因素較多,主要包括：設(shè)備類(lèi)型、醫(yī)院級(jí)別、是否進(jìn)口、設(shè)備所在醫(yī)院的平均住院天數(shù)、地理位置、是否是教學(xué)醫(yī)院、操作人員職稱(chēng)、設(shè)備操作人員中具有上崗證書(shū)員工比例,等。次均檢查時(shí)間過(guò)短可能是負(fù)向影響MRI利用效率的主要原因。 對(duì)CT和MRI而言,醫(yī)院級(jí)別和設(shè)備操作人員職稱(chēng)水平這兩個(gè)因素均是影響其利用效率的顯著性因素,且影響方向相同。醫(yī)院級(jí)別越高,CT和MRI的利用效率越高；設(shè)備操作人員的職稱(chēng)水平越高,CT和MRI的利用效率越高。 4、研究系統(tǒng)闡述了我國(guó)CT和MRI利用適宜性的現(xiàn)狀,從多個(gè)層次分析了影響設(shè)備利用適宜性的因素。樣本點(diǎn)CT和MRI利用適宜的評(píng)價(jià)結(jié)果占全部評(píng)價(jià)結(jié)果的比例分別為81.9%和98.2%,利用適宜性的水平均較高。在利用不合理的判別結(jié)果中,利用不足的比例均高于利用過(guò)度的比例。 CT利用適宜性的影響因素包括醫(yī)院級(jí)別和疾病種類(lèi)兩個(gè)因素,醫(yī)院級(jí)別越低,CT利用適宜性水平越低；在不同種類(lèi)的疾病中,主要診斷為肺炎的病案中CT適宜性水平較低。MRI利用適宜性的影響因素不如CT那樣明顯,住院天數(shù)因素為可能影響MRI利用適宜性的顯著性因素,隨著患者住院天數(shù)的增加,MRI利用適宜性降低。 不同種類(lèi)疾病CT利用適宜性的影響因素不同。主要診斷為肺炎的病案,CT利用適宜性的影響因素主要包括地區(qū)因素、住院天數(shù)和醫(yī)院級(jí)別因素；主要診斷為肺癌的病案,CT利用適宜性的影響因素包括是否手術(shù)和入院情況；主要診斷為腦惡性腫瘤的病案,CT利用適宜性的影響因素為住院天數(shù)。由于MRI利用不適宜的評(píng)價(jià)結(jié)果較少,無(wú)法歸納不同疾病種類(lèi)之間MRI利用適宜性影響因素的差別。 定性訪談結(jié)果提示,進(jìn)口設(shè)備維修費(fèi)用,設(shè)備操作人員配置和培訓(xùn)缺位的問(wèn)題,也在一定程度上對(duì)CT和MRI的利用適宜性產(chǎn)生負(fù)向影響。 五、政策建議1、保持國(guó)家對(duì)CT和MRI配置和管理的宏觀調(diào)控。不斷增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的偏愛(ài)預(yù)示了我國(guó)在未來(lái)數(shù)年內(nèi)CT和MRI數(shù)量的較快增長(zhǎng),醫(yī)院在CT和MRI等設(shè)備的引進(jìn)方面耗資將越來(lái)越高。對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的管理需要有高度的宏觀調(diào)控能力,國(guó)家有必要保持對(duì)CT和MRI配置和管理的權(quán)利。 2、細(xì)化管理,全面提升CT和MRI配置公平性。研究結(jié)果提示,現(xiàn)階段我國(guó)的CT和MRI配置按照人口分布的公平性水平已經(jīng)處于較高的層次,但在不同設(shè)備級(jí)別方面仍存在配置不公平的情況。根據(jù)現(xiàn)行的管理政策,國(guó)家對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的管理側(cè)重于對(duì)總體數(shù)量的控制,該政策可能有助于降低CT和MRI等大型醫(yī)用設(shè)備增長(zhǎng)的速度,并提高其數(shù)量配置公平性的水平,但并無(wú)明確的對(duì)設(shè)備級(jí)別、利用年限、是否進(jìn)口等特性的規(guī)定。建議新時(shí)期大型醫(yī)用設(shè)備管理的政策在此方面加以修訂,應(yīng)不僅注重大型醫(yī)用設(shè)備數(shù)量的管控,同時(shí)也應(yīng)對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的特性加以限定,向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型,全面提升設(shè)備配置的公平性。 3、CT和MRI利用效率提升空間較大,可多角度發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn),CT和MRI的利用效率與國(guó)際水平相比較低,尚存在很大的提升空間�？梢詮拈_(kāi)展臨床路徑管理、提高設(shè)備操作人員技術(shù)水平、嚴(yán)控醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備準(zhǔn)入、增加對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)大型醫(yī)用設(shè)備補(bǔ)助力度等角度深入挖掘,實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)用設(shè)備利用效率的大幅提升。 4、科學(xué)化醫(yī)院管理,重視基層醫(yī)院發(fā)展,進(jìn)一步提升CT和MRI利用適宜性。由于利用不足和利用過(guò)度的情況確實(shí)存在,建議相關(guān)部門(mén)根據(jù)不同的疾病種類(lèi)開(kāi)發(fā)出詳細(xì)的診療指南,或者結(jié)合不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同級(jí)別醫(yī)院及不同特征的設(shè)備開(kāi)發(fā)相應(yīng)的設(shè)備利用指南,為設(shè)備的合理利用提供參考；建議政府相關(guān)部門(mén)和科研機(jī)構(gòu)積極展開(kāi)更多有針對(duì)性的案例評(píng)估,為設(shè)備的合理利用提供循證支持；同時(shí),建議醫(yī)保制度能在不斷完善的過(guò)程中,加大對(duì)基層醫(yī)院、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)醫(yī)院的補(bǔ)償力度,幫助推進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)化管理,從制度層面進(jìn)一步提升我國(guó)CT和MRI利用的適宜性。 5、完善政策和體制建設(shè),健全大型醫(yī)用設(shè)備管理體系。為提高大型醫(yī)用設(shè)備的管理效率,建議從政策和體制建設(shè)的角度,積極發(fā)揮不同級(jí)別衛(wèi)生行政部門(mén)的作用,賦予不同級(jí)層管理部門(mén)適度的管理責(zé)任,制定積極穩(wěn)妥的大型醫(yī)用設(shè)備配置和利用的管理規(guī)則；并借鑒國(guó)外的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn),從管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)的角度,逐步健全有關(guān)大型醫(yī)用設(shè)備的配置機(jī)制、投入機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制和評(píng)估機(jī)制等,增強(qiáng)設(shè)備配置和利用管理的效率。 六、研究創(chuàng)新與價(jià)值 1、本研究綜合設(shè)備特性、政府補(bǔ)助和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素,對(duì)CT和MRI的配置公平性進(jìn)行研究,具有一定的創(chuàng)新性。研究選擇東中西部不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的樣本點(diǎn),結(jié)合CT和MRI設(shè)備數(shù)量和省份和城市人口、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、設(shè)備級(jí)別、政府補(bǔ)助力度等因素,對(duì)設(shè)備的配置公平性進(jìn)行綜合性分析。研究方法有所創(chuàng)新,突出了政策的針對(duì)性。 2、本研究探索了CT和MRI利用適宜性的評(píng)價(jià)方法,通過(guò)不同專(zhuān)家獨(dú)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)審原則設(shè)置,提高了評(píng)審的一致性,減少了適宜性評(píng)價(jià)的偏性,保證了研究結(jié)果的可信性。研究樣本結(jié)果比較客觀地描述了CT和MRI利用的適宜性水平。 七、研究不足與展望 1、由于時(shí)間和條件的限制,研究樣本不能完全涵蓋全國(guó)的不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)水平和文化差異。 2、研究對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備管理的政策環(huán)境進(jìn)行分析,但因數(shù)據(jù)限制,無(wú)法對(duì)國(guó)家和省級(jí)相關(guān)政策的執(zhí)行效果進(jìn)行對(duì)比分析。 3、CT和MRI利用適宜性評(píng)價(jià)的方法還需不斷完善。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類(lèi)號(hào)】：R197.39

【參考文獻(xiàn)】

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4 楊s，

本文編號(hào)：1926167