<正>患者女性,66歲。因"咳嗽1個(gè)月,胸悶氣促2個(gè)周"于2019年4月12日入院�；颊哂�1個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽,伴乏力、消瘦、納差,無發(fā)熱及胸痛。2周前出現(xiàn)進(jìn)行性胸悶、氣促。4月12日至本院就診。胸部CT:雙側(cè)胸腔積液,右側(cè)較多（圖1、2）。考慮結(jié)核性胸腔積液可能,轉(zhuǎn)入我院感染科住院診治。患者既往有頭皮結(jié)節(jié)史1年,無不適感,近3個(gè)月頭皮結(jié)節(jié)破潰（圖3）。曾在外院就診考慮良性病變。 

【文章來源】：中華臨床醫(yī)師雜志(電子版). 2020,14(07)

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【部分圖文】：

～5經(jīng)胸腔積液引流后行胸部增強(qiáng)CT示右側(cè)氣胸，右肺組織壓縮60%，雙側(cè)胸腔積液，兩肺囊泡

患者女性，66歲。因“咳嗽1個(gè)月，胸悶氣促2個(gè)周”于2019年4月12日入院。患者于1個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，伴乏力、消瘦、納差，無發(fā)熱及胸痛。2周前出現(xiàn)進(jìn)行性胸悶、氣促。4月12日至本院就診。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)較多（圖1、2）�？紤]結(jié)核性胸腔積液可能，轉(zhuǎn)入我院感染科住院診治。患者既往有頭皮結(jié)節(jié)史1年，無不適感，近3個(gè)月頭皮結(jié)節(jié)破潰（圖3）。曾在外院就診考慮良性病變。近3個(gè)月體質(zhì)量下降15 kg。入院查體：神志清楚，精神萎靡，呼吸24次/分，體溫36.8?，血壓115/75 mmHg，心率112次/分。頭右頂部見直徑約7 cm×6 cm潰瘍，表面少許滲液，潰瘍邊緣凸起肥厚，有觸痛；周邊見2枚小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表面毛發(fā)脫落，并可見暗紅色結(jié)痂樣改變，無明顯觸痛。右中下肺及左下肺叩診濁音、呼吸音明顯減弱，雙下肢無浮腫。入院診斷：胸腔積液原因待查：結(jié)核性？頭皮軟組織感染。入院后急查B超：右側(cè)胸腔積液，定位處深度約120 mm，左側(cè)胸腔積液深度約67 mm。當(dāng)日即予以胸腔閉式引流，引流出暗紅色血性胸腔積液600 ml，此后仍每日引流血性胸腔積液1000 ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC7.06×109/L,Hb 78 g/L，血及胸腔積液中各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)均正常。PPD試驗(yàn)：陰性。胸腔積液常規(guī)：紅色、明顯渾濁；WBC 836×106/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.11×1012/L；單核細(xì)胞百分比52%。李凡他試驗(yàn)：弱陽性。胸腔積液生化：乳酸脫氫酶396.6 IU/L，腺苷脫氨酶19.5 U/L。胸腔積液脫落細(xì)胞檢查：2次未找見腫瘤細(xì)胞。4月16日胸部增強(qiáng)CT：右側(cè)氣胸，右肺組織壓縮60%（圖4、5），考慮自發(fā)性氣胸，予以胸腔閉式引流接負(fù)壓水封瓶促進(jìn)氣體排出。4月20日擬行診斷性抗結(jié)核治療，但復(fù)查血常規(guī)Hb 30g/L，白蛋白22 g/L，病情危重，不能耐受抗結(jié)核治療。頭皮潰瘍分泌物抗酸染色（-）并培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，進(jìn)一步行頭皮活檢。4月26日病理：頭皮血管肉瘤（圖6～9）。免疫組化染色顯示：Vimentin（+）、CK(pan）（-）、S-100（-）、HMB45（-）、CD31（+）、CD34（部分+）、ERG（+）、Ki-67約60%（+）。最后臨床診斷：頭皮血管肉瘤肺轉(zhuǎn)移。該患者確診后因病情重，于4月28日放棄治療自動(dòng)出院，4月30日因胸悶氣促加劇在我院急診搶救無效死亡。討論胸腔積液在臨床上較為常見，但病因卻很難明確，尤其是良、惡性胸腔積液的鑒別，常出現(xiàn)診斷不清及誤診的情況。胸腔積液通常分為滲出液和漏出液，而結(jié)核病和腫瘤是滲出性胸腔積液的最常見原因[1]。惡性胸腔積液多由轉(zhuǎn)移性腫瘤所致，常需與結(jié)核性胸膜炎鑒別。由于二者在臨床癥狀、體征、胸部影像學(xué)及胸腔積液常規(guī)檢查等方面存在相似性，故較難鑒別[2]。診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)為胸腔積液脫落細(xì)胞或胸膜組織病理找到惡性腫瘤細(xì)胞。臨床上胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查方便、快捷、無創(chuàng)，但敏感性較低；而胸膜活檢為有創(chuàng)性檢查，故應(yīng)用受到限制。其他生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)如CEA、CA125、端粒酶等也存在敏感性和特異性不足而難以明確診斷的缺點(diǎn)。結(jié)核性胸腔積液診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌，但胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率<40%[3]，且培養(yǎng)周期長，故不利于臨床診斷；腺苷脫氨酶被認(rèn)為是有較高診斷價(jià)值的指標(biāo)之一，但腺苷脫氨酶水平與患者年齡呈顯著負(fù)相關(guān)[4]。因此，當(dāng)臨床檢查胸腔積液腫瘤細(xì)胞陰性時(shí)，較易誤診為結(jié)核性胸膜炎，尤其是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。本例患者因大量胸腔積液入院，主要表現(xiàn)為胸腔積液壓迫癥狀，故門診考慮為結(jié)核性胸膜炎；入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示胸腔積液為滲出性，血及胸腔積液腫瘤指標(biāo)均無明顯異常，多次查找胸腔積液脫落細(xì)胞均為陰性，胸部增強(qiáng)CT也未提示惡性病變，故首先考慮為結(jié)核病；后因患者病情進(jìn)展快，重度貧血，不能耐受抗結(jié)核治療，且頭皮活檢確診為血管肉瘤，才考慮為惡性胸腔積液。

討論胸腔積液在臨床上較為常見，但病因卻很難明確，尤其是良、惡性胸腔積液的鑒別，常出現(xiàn)診斷不清及誤診的情況。胸腔積液通常分為滲出液和漏出液，而結(jié)核病和腫瘤是滲出性胸腔積液的最常見原因[1]。惡性胸腔積液多由轉(zhuǎn)移性腫瘤所致，常需與結(jié)核性胸膜炎鑒別。由于二者在臨床癥狀、體征、胸部影像學(xué)及胸腔積液常規(guī)檢查等方面存在相似性，故較難鑒別[2]。診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)為胸腔積液脫落細(xì)胞或胸膜組織病理找到惡性腫瘤細(xì)胞。臨床上胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查方便、快捷、無創(chuàng)，但敏感性較低；而胸膜活檢為有創(chuàng)性檢查，故應(yīng)用受到限制。其他生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)如CEA、CA125、端粒酶等也存在敏感性和特異性不足而難以明確診斷的缺點(diǎn)。結(jié)核性胸腔積液診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌，但胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率<40%[3]，且培養(yǎng)周期長，故不利于臨床診斷；腺苷脫氨酶被認(rèn)為是有較高診斷價(jià)值的指標(biāo)之一，但腺苷脫氨酶水平與患者年齡呈顯著負(fù)相關(guān)[4]。因此，當(dāng)臨床檢查胸腔積液腫瘤細(xì)胞陰性時(shí)，較易誤診為結(jié)核性胸膜炎，尤其是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。本例患者因大量胸腔積液入院，主要表現(xiàn)為胸腔積液壓迫癥狀，故門診考慮為結(jié)核性胸膜炎；入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示胸腔積液為滲出性，血及胸腔積液腫瘤指標(biāo)均無明顯異常，多次查找胸腔積液脫落細(xì)胞均為陰性，胸部增強(qiáng)CT也未提示惡性病變，故首先考慮為結(jié)核�。缓笠蚧颊卟∏檫M(jìn)展快，重度貧血，不能耐受抗結(jié)核治療，且頭皮活檢確診為血管肉瘤，才考慮為惡性胸腔積液。圖4～5經(jīng)胸腔積液引流后行胸部增強(qiáng)CT示右側(cè)氣胸，右肺組織壓縮60%，雙側(cè)胸腔積液，兩肺囊泡


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