【摘要】：背景介紹：鮮紅斑痣是由皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張及畸形所致，組織學(xué)上不表現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，該病僅在新生兒中的發(fā)病率為0.3～0.5%。皮損難自行消退，隨年齡增長(zhǎng)皮損逐漸增厚并出現(xiàn)不同程度結(jié)節(jié)。近20年來激光與光子治療技術(shù)的發(fā)展，使PWS治療取得進(jìn)步。脈沖染料激光（PDL）被認(rèn)為是治療PWS金標(biāo)準(zhǔn)。PDL治療PWS大多有效，但僅10%～15%病例經(jīng)過多次治療后皮損完全清除，部分PWS病例對(duì)PDL治療表現(xiàn)抵抗。 目的：總結(jié)595nm脈沖染料激光（PDL）治療鮮紅斑痣（PWS）的療效和安全性，分析595nmPDL治療抵抗的PWS特點(diǎn)，為進(jìn)一步探索出更加有效的治療手段提供幫助。 方法：回顧性分析我科2006年8月至2011年8月采用595nmPDL治療PWS的病例資料。療效的評(píng)價(jià)采用治療前后照片的比較，由患者或者患者家人、未參與治療的皮膚科醫(yī)師完成。并對(duì)患者年齡、皮膚分型、皮損部位、皮損大小、皮損類型等進(jìn)行分類，總體療效按照痊愈、顯效、有效和無效進(jìn)行評(píng)判，并統(tǒng)計(jì)治療中各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析上述各種因素對(duì)療效和不良反應(yīng)的影響，重點(diǎn)對(duì)治療抵抗型PWS的臨床特點(diǎn)進(jìn)行研究，分析可能存在的原因。 結(jié)果：1285例PWS患者在此期間接受了595nm脈沖染料激光治療，去除沒有詳細(xì)登記資料患者，以及同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上部位皮損的患者，最后具備完整病例隨訪資料患者1036例。年齡為0～60歲，平均為11.87±12.72歲；男性417例、女性619例；FitzpatrickⅢ型660例（63.71%）、Ⅳ型376（36.29%）；皮損位于顏面部862例（83.20%）、位于四肢等其他部位174例（16.80%）；皮損面積在1～5cm~2最多，占35.91%,其次為5～20cm~2,占34.17%；皮損類型分布為粉紅型色149例（14.09%）、鮮紅型719例（69.40%）、紫紅型88例（8.49%）和增生型83例（7.80%）；治療次數(shù)為1～14次，平均為3.85±2.23次；療效的分布為痊愈147例（14.19%）、顯效387例（37.36%）、有效349例（33.69%）和無效153例（14.77%）；56例在接受＞6次治療后達(dá)到療效平臺(tái)期，再次接受PDL治療無效，即治療抵抗型PWS為20.17%（153+56/1036，治療無效+治療＞6次后療效平臺(tái)期病例）。面積越小、年齡越小對(duì)應(yīng)的療效越好（均為P＜0.05）。 不良反應(yīng)主要為接受治療區(qū)域疼痛、紫癜（952例，91.89%）和水腫（457例，44.11%）；術(shù)后色素沉著182例(17.57%)、色素減退115例(11.10%)、萎縮性疤痕38例(3.67%)、增生性疤痕3例(0.29%)、潰瘍3例(0.29%)。 結(jié)論：595nmPDL治療PWS總體有效率較高，但臨床痊愈患者比例不高，部分患者對(duì)PDL治療產(chǎn)生抵抗或無效。 背景介紹：光動(dòng)力（Photodynamic therapy, PDT）治療皮膚血管瘤是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎(chǔ)一種新的治療手段，光敏劑進(jìn)入體內(nèi)后富集于瘤體血管內(nèi)皮細(xì)胞中，在合適光源照射下，光敏劑被激活，產(chǎn)生活性氧。活性氧與細(xì)胞內(nèi)生物大分子作用，產(chǎn)生毒性光化學(xué)反應(yīng)，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，引起細(xì)胞死亡或凋亡。PDT治療皮膚PWS主要是通過選擇性損傷并阻塞真皮淺層擴(kuò)張畸形的毛細(xì)血管網(wǎng)以消除病變,同時(shí)又不損傷位于其上的表皮層和真皮深層組織實(shí)現(xiàn)。目前普遍受到關(guān)注的是ALA局部應(yīng)用，再在現(xiàn)有激光器的作用下，試圖對(duì)PWS進(jìn)行PDT和PDL的治療嘗試。有學(xué)者應(yīng)用雞冠為動(dòng)物模型，采用局部注射或靜脈注射的方法在雞冠中測(cè)得ALA的代謝產(chǎn)物PpIX高度濃集，提示局部注射可以用于光動(dòng)力療法光敏劑給藥方式。受其啟發(fā)，為進(jìn)一步探討其治療機(jī)理，本研究采用萊亨雞雞冠為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，局部外用ALA后，再用595nmPDL為作用光源治療PWS。 目的：探討局部外用ALA涂抹后，再應(yīng)用595nmPDL治療PWS作用機(jī)制。方法：取6月齡雄性萊亨雞21只，隨機(jī)分為3組，每組7只。雞冠未處理側(cè)作為自身對(duì)照。A組不作任何處理；B組右側(cè)面先局部涂抹ALA3-4小時(shí)后，再以595nmPDL作用；C組右側(cè)面單純以595nmPDL作用。觀察處理后動(dòng)物一般情況，，并于處理后14d取各組雞冠組織塊行HE染色觀察，計(jì)算毛細(xì)血管減少率，并行TUNEL染色觀察血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡情況。三維皮膚CT觀察處理后的局部血流變化。電鏡觀察處理側(cè)和未處理側(cè)血管超微結(jié)構(gòu)變化。皮膚生理檢測(cè)處理側(cè)與未處理側(cè)生理指標(biāo)的變化（PH、水分、油脂、血色素）。 結(jié)果：術(shù)后動(dòng)物一般情況良好，無死亡。A組、B組對(duì)照側(cè)和C組對(duì)照側(cè)雞冠外形及色澤無明顯變化，其余各組出現(xiàn)灰白斑，組織水腫、紫癜樣改變和部分黑痂。組織學(xué)觀察A組、B組自身對(duì)照側(cè)和C組自身對(duì)照側(cè)雞冠無明顯變化；B組處理側(cè)、C組處理側(cè)可見組織液滲出、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管數(shù)目減少、血管管徑變小及管腔內(nèi)血栓形成，部分血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。B組處理側(cè)和C組處理側(cè)毛細(xì)血管減少率分別為61.16%±14.59%和48.53%±6.02%；凋亡指數(shù)分別為101.23±8.16和80.11±7.26；自身對(duì)照以及組間比較均有差異(P0.01)。 結(jié)論：局部涂抹ALA后可被血管內(nèi)皮細(xì)胞透皮吸收，在595nm PDL作用下，其對(duì)血管的封閉作用比單純應(yīng)用595nm PDL強(qiáng)。 背景介紹：PWS治療方法很多，但這些方法療效都有限，而且存在不同的不良反應(yīng)。結(jié)合我們前期所做595nmPDL治療PWS大樣本量研究分析，595nm PDL使大部分PWS皮損得到明顯改善，但只有＜15%的PWS能達(dá)到痊愈，接近20～30%的患者皮損對(duì)PDL治療抵抗，憑借動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究為基礎(chǔ)---采用萊亨雞雞冠為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，局部涂抹ALA后可以透皮吸收，在595nm PDL作用下，其對(duì)血管的封閉作用比單純應(yīng)用595nm PDL強(qiáng)。運(yùn)用這一結(jié)論于臨床，由于PDT和PDL通過不同的作用機(jī)制均選擇性破壞血管，對(duì)PWS的皮損發(fā)揮疊加效應(yīng)，聯(lián)合運(yùn)用PDT+PDL治療PWS，以期能夠提高PWS療效。 目的：脈沖染料激光和光動(dòng)力治療鮮紅斑痣(PWS)并不能使所有患者獲得滿意療效。本研究目的是比較ALA局部外用后，以595nm脈沖染料激光(PDL)為激發(fā)光源治療，與單純595nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣的療效和安全性比較。 方法：采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，招募PWS患者305例，隨機(jī)分為單獨(dú)595nm脈沖染料激光治療組（PDL組）和局部外用ALA后再應(yīng)用595nm脈沖染料激光治療組（ALA-PDL組）。在最后一次治療3～6月后進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)2組間療效和不良反應(yīng)差異。療效的判定以獲得完全消退或無明顯改善的患者比例數(shù)為主，不良反應(yīng)包括色素紊亂和皮膚萎縮，以及局部感染和潰瘍等。并對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。采用SPSS17.0軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果：共208例患者完成治療和隨訪，其中PDL組101例、ALA-PDL組107例；最終獲得完全消退的患者在PDL組和ALA-PDL組間的分布是(13,12.87%, vs23,21.50%)，皮損無改善的患者在兩組間的分布是(16,15.84%, vs9,8.41%)；ALA-PDL組更容易發(fā)生色素減退(25,23.36%, vs11,10.89%）和萎縮(18,16.82%, vs 4,3.96%)。對(duì)患者滿意度的調(diào)查在兩組間存在差異，ALA-PDL組明顯高于PDL組(76,71.03%, vs53,52.48%)。ALA-PDL治療增生型PWS療效優(yōu)于PDL組。 結(jié)論：與單獨(dú)應(yīng)用PDL相比，局部應(yīng)用ALA后，以595nmPDL為激發(fā)光源的治療，可以提高PWS的療效，其治療即刻反應(yīng)與PDL相類似，但是在治療局部更易發(fā)生皮膚萎縮和色素改變，在臨床應(yīng)用中值得重視。 背景介紹：如今PDL仍是PWS首選治療方法，但超過20%PWS患者對(duì)多次PDL治療抵抗。隨著年齡增長(zhǎng)，PWS常伴發(fā)淋巴液回流障礙、軟組織肥大等。因此，由于受累血管較深以及其他不明確原因?qū)е履觊L(zhǎng)PWS患者難以治療。靜脈注射鹽酸氨基酮戊酸（ALA）的光動(dòng)力療法（PDT）治療PWS療效好，但要通過靜脈注射光敏劑，利用附加光源設(shè)備發(fā)射黃光作為光源,僅利用光動(dòng)力原理對(duì)血管進(jìn)行治療。595nmPDL治療PWS已經(jīng)獲得了認(rèn)可，595nmPDL波長(zhǎng)也位于ALA吸收光譜范圍內(nèi)，因此以595nmPDL作為激發(fā)光源，不僅能起到光動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，同時(shí)也能對(duì)血管中的血紅蛋白發(fā)揮作用，也即是對(duì)PWS同時(shí)發(fā)揮光動(dòng)力效應(yīng)和光熱分離效應(yīng)。 目的：評(píng)估一種新的替代治療難治性PWS方法—應(yīng)用595nmPDL作為光源，局部外涂ALA治療PWS，評(píng)價(jià)其安全性和有效性。 方法：該研究共87例難治性PWS，其中男41例，女46例；按Fitzpatrick皮膚分型，59例為Ⅲ型皮膚，28例為Ⅳ型皮膚。均在接受＞6次PDL治療后（8～14次）皮損改善不明顯，療效處于平臺(tái)期或?qū)DL治療無反應(yīng)。隨即選擇自愿參加的原則，87例難治性PWS患者皮損局部接受20%的氨基酮戊酸敷貼3-4h，595nmPDL為光源，進(jìn)行ALA-PDL治療，每次間隔4～6周。經(jīng)過≥3次治療，對(duì)患者在接受ALA-PDT治療前和治療后2個(gè)月照片進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)行療效評(píng)估。 結(jié)果：87例難治性PWS患者中，52例經(jīng)過ALA-PDL治療后比原來單純接受595nmPDL治療皮損得以明顯改善。不良反應(yīng)主要為暫時(shí)性的紅斑、水腫和輕度紫癜，16例患者出現(xiàn)淺表萎縮性疤痕，23例色素減退。 結(jié)論：局部外用ALA，應(yīng)用595nm PDL為光源治療難治性PWS是一種安全有效的治療方法，在原來接受595nmPDL治療的基礎(chǔ)上提高了療效，但治療后會(huì)產(chǎn)生局部不良反應(yīng)如萎縮性瘢痕和色素異常。
【圖文】：

創(chuàng)面保護(hù)域多在激光激發(fā)后數(shù)分鐘產(chǎn)生紫癜，通常持續(xù) 7～10 天。敷以減輕疼痛和水腫。術(shù)后教會(huì)患者保護(hù)創(chuàng)面，避免搔抓抗生素軟膏預(yù)防創(chuàng)面感染和去痂。不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)次治療后 3～6 月進(jìn)行療效和不良反應(yīng)評(píng)估。最后一次治次治療前照片進(jìn)行對(duì)比，主要就皮損顏色的改善進(jìn)行療效≥90%；顯效為皮損消退 90%～60%；有效為皮損消退 60退＜30%（見圖 1～4）。痊愈+顯效+有效占總例數(shù)的百分比應(yīng)有疼痛、紫癜、水腫、水皰或血皰等。所有＞6 歲（n=束后詢問治療期間疼痛程度，分為無疼痛、輕度疼痛、中利于對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)分析；遠(yuǎn)期不良反應(yīng)分為萎縮性疤痕著、色素減退、潰瘍形成。

圖 2 顯效： 基線 治療 8 次后Fig .2 excellence baseline after 8 treatment sessions圖 3 有效: 基線 治療 7 次后Fig .3 utility baseline after 7 treatment sessions
【學(xué)位授予單位】：安徽醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號(hào)】：R758.51

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2535086