發(fā)布時(shí)間：2022-04-26 18:15

　　目的研究難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism,SHPT）患者甲狀旁腺重量與血生化水平,尤其是血清全段甲狀旁腺素水平（intact parathyroid hormone,iPTH）之間的關(guān)系。方法收集2018年1月～2019年12月期間在浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)行首次甲狀旁腺全切除術(shù)（parathyroidectomy,PTX）的43例難治性SHPT患者的臨床資料,采用多因素線性回歸分析切除的甲狀旁腺總重量與透析齡、血清校正鈣、血磷、iPTH、血堿性磷酸酶（serum alkaline phosphatase,ALP）水平的相關(guān)性;并通過(guò)Spearman秩相關(guān)分析甲狀旁腺重量與甲狀旁腺體積、甲狀旁腺最大長(zhǎng)徑、iPTH之間的相關(guān)性。結(jié)果 43例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)并切除甲狀旁腺共169枚。Spearman秩相關(guān)分析顯示甲狀旁腺重量與甲狀旁腺體積、甲狀旁腺最大長(zhǎng)徑呈正相關(guān)性（r值分別為0.915、0.778,P值均<0.001）,iPTH與甲狀旁腺重量和體積均無(wú)相關(guān)性（r值分別為0.143、0.080,P值分別為0.361、0.... 

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【部分圖文】：

甲狀旁腺重量和體積及最大長(zhǎng)徑的相關(guān)性(n=43)

圖1 甲狀旁腺重量和體積及最大長(zhǎng)徑的相關(guān)性(n=43)血i PTH水平與甲狀旁腺大小的不一致主要考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)。一方面考慮可能與前期藥物治療影響有關(guān)，患者均為難治性SHPT患者，手術(shù)前大都接受過(guò)非鈣磷結(jié)合劑、鈣敏感受體激動(dòng)劑和/或活性維生素D衍生物等藥物的治療，會(huì)影響到手術(shù)前監(jiān)測(cè)到的生化水平。此外甲狀旁腺腺瘤重量可能會(huì)受到纖維化、鈣化、出血和囊性變性、功能細(xì)胞的比例、維生素D的缺乏程度等的影響[14]。另一方面也可能跟i PTH的檢測(cè)方法有關(guān)。SouberbielleJC等[15]的研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者的同一份血液標(biāo)本如果使用不同的檢測(cè)方法檢測(cè)甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)，結(jié)果可能相差4倍之多。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者體內(nèi)存在明顯的氧化應(yīng)激可導(dǎo)致PTH在體內(nèi)發(fā)生氧化反應(yīng)，然而氧化的PTH是沒(méi)有活性的[16,17]。目前臨床常用的檢測(cè)方法檢測(cè)到的是全段PTH，更多的是反映了患者的氧化應(yīng)激水平而不是具有生物學(xué)活性的PTH水平[18,19]。因此在難治性SHPT的治療過(guò)程中，除了參考甲狀旁腺切除術(shù)的PTH閾值(K/DOQI、KDIGO、中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南均建議i PTH持續(xù)>800pg/ml)外，對(duì)甲狀旁腺大小和增生狀態(tài)的評(píng)估也是非常必要的。Lewin E等[20]研究表明甲狀旁腺增生程度和甲狀旁腺重量的增加本身可能是尿毒癥和腎移植術(shù)后甲狀旁腺功能亢進(jìn)不可控制的原因。Tominaga等[21]研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺增生的形態(tài)與腺體的重量有一定的相關(guān)性，其中大于500mg重的腺體病理大都提示結(jié)節(jié)狀增生，而此時(shí)患者已經(jīng)產(chǎn)生藥物治療抵抗，均需行PTX手術(shù)治療，該團(tuán)隊(duì)的另1項(xiàng)研究[22]發(fā)現(xiàn)，PTX切除的甲狀旁腺腺體中，超過(guò)85%的甲狀旁腺重量已經(jīng)大于500mg。本研究中43例SHPT患者切除的甲狀旁腺總重量平均為3600mg,最小總重量為870mg，最大總重已達(dá)到16810mg，并且發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的增生程度跟透析齡呈正相關(guān)，這也和既往的一些研究相一致[3,4]。2013年日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的透析患者SHPT管理指南[23]主張較早手術(shù)，建議PTH>500pg/ml就應(yīng)該行PTX，甚至指出i PTH小于500pg/ml的難治性高磷、高鈣患者，通過(guò)超聲檢查懷疑存在結(jié)節(jié)性甲狀旁腺增生，也需要考慮PTX。目前我國(guó)行PTX手術(shù)的時(shí)機(jī)均較晚，大部分SHPT手術(shù)時(shí)甲狀旁腺已明顯瘤樣變，結(jié)節(jié)性增生嚴(yán)重。因此在評(píng)估維持性血液透析的尿毒癥患者的SHPT程度時(shí)需要聯(lián)合i PTH等生化指標(biāo)、影像學(xué)、臨床癥狀等多方面綜合評(píng)估，不應(yīng)僅局限于生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，甲狀旁腺B超、CT等影像學(xué)方面的定期評(píng)估也是十分必要的。因此，對(duì)一些患者即使i PTH并不是很高,也應(yīng)該關(guān)注甲狀旁腺影像學(xué)的改變，如果影像學(xué)提示甲狀旁腺增生明顯或結(jié)節(jié)樣變，患者同時(shí)伴有高血鈣、高血磷和高ALP等骨和礦物質(zhì)代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和癥狀且藥物控制不佳時(shí)應(yīng)該考慮是否及早進(jìn)行手術(shù)治療。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要[J]. National Clinical Research Center of Kidney Diseases;.  腎臟病與透析腎移植雜志. 2019(01)
[2]甲狀旁腺激素與尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后病理的相關(guān)性研究[J]. 王繼偉,張兵林,張凌.  中國(guó)血液凈化. 2015(12)



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