【摘要】：背景與目的甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部常見、高發(fā)病。眾所周知,超聲不僅可用于檢測甲狀腺結(jié)節(jié),還可用于良惡性的鑒別診斷,以及引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺,是甲狀腺病變的首選影像學(xué)檢查。2017年,美國放射學(xué)會以超聲征象術(shù)語詞典為基礎(chǔ)發(fā)布甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng),通過對各征象賦值、累加決定結(jié)節(jié)分類,并結(jié)合結(jié)節(jié)大小推薦結(jié)節(jié)管理措施。雖然,以往也有多個文獻(xiàn)提出不同的甲狀腺結(jié)節(jié)分類方法,但由于描述詞匯不統(tǒng)一,使用方法各異,造成目前甲狀腺結(jié)節(jié)分類較為混亂。2003年,ACR發(fā)布BI-RADS-US,用于標(biāo)準(zhǔn)化乳腺病變的超聲診斷,使得乳腺超聲描述及管理措施的一致性以及良惡性鑒別的準(zhǔn)確性均得到提高。而TI-RADS作為一種新的甲狀腺結(jié)節(jié)分類方法,能否像BIRADS一樣,得到臨床及超聲醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和使用,依賴于是否具有較高的診斷準(zhǔn)確性及可靠性,是否能夠被大多數(shù)超聲醫(yī)師掌握。因此,本文,筆者將通過對ACR TI-RADS信度及效度研究,回顧性分析:(1)低年資組、高年資組以及專家組之間觀察者間一致性;(2)結(jié)節(jié)大小對觀察者間一致性的影響;(3)ACR TI-RADS的診斷效能;(4)ACR TI-RADS的學(xué)習(xí)曲線。資料與方法由調(diào)查員(小張)于Endnote數(shù)據(jù)庫(自建數(shù)據(jù)庫,包含2010年1月—2016年12月期間就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的甲狀腺結(jié)節(jié)患者,經(jīng)由一位超聲醫(yī)師行甲狀腺超聲檢查并至少存儲橫切和縱切各一張的靜態(tài)圖像或動態(tài)圖像)隨機(jī)抽取278位患者,共計300個結(jié)節(jié),其中女性253人,男性25人,年齡18~82歲(平均54±9歲),將挑選出來的圖片按照隨機(jī)數(shù)字分為30組,每組包括10個甲狀腺結(jié)節(jié)并形成一個PPT,PPT除結(jié)節(jié)編號外,無其他臨床及病理信息。本研究共有20名觀察者參與,來自三個不同的三甲醫(yī)院,包括10個低年資超聲醫(yī)師,為住院醫(yī)師規(guī)培生,具有3年以下超聲診斷經(jīng)驗;6個高年資超聲醫(yī)師,為非淺表組,具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗,4個淺表專家超聲醫(yī)師,具有5年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗。在評估過程開始前,首先對所有的觀察者進(jìn)行了培訓(xùn)。培訓(xùn)過程大約為2小時,培訓(xùn)內(nèi)容為對ACR TI-RADS中納入的超聲描述術(shù)語的詳細(xì)解讀和對應(yīng)圖片示例,分類及使用方法的詳細(xì)介紹,以及10張良性和10張惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的圖片展示,并對其進(jìn)行詳細(xì)講解,同時揭示病理診斷結(jié)果。以上圖片均不出現(xiàn)在之后的評估過程。培訓(xùn)結(jié)束后自課題開始日起,每天通過郵箱向觀察者發(fā)送一個PPT(包含10個結(jié)節(jié)圖片),觀察者在完全不了解患者臨床資料以及病理學(xué)診斷結(jié)果的情況下,選擇ACR TI-RADS中的超聲描述術(shù)語,對每個結(jié)節(jié)圖片做出獨立的綜合判斷。次日,揭示前一天結(jié)節(jié)病理診斷結(jié)果,并發(fā)送另一個PPT。直至7月4日完成,共計30個PPT,300個甲狀腺結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn):在超聲診斷儀上由一位具有30年甲狀腺結(jié)超聲診斷經(jīng)驗的專家判斷為甲狀腺結(jié)節(jié)并分別從結(jié)節(jié)大小,內(nèi)部構(gòu)成,結(jié)節(jié)回聲,形狀,局灶強(qiáng)回聲,邊緣,血流動力學(xué)等方面對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行描述;均有明確病理診斷結(jié)果,經(jīng)由2位5年以上經(jīng)驗的病理醫(yī)師復(fù)驗切片,且結(jié)果一致。結(jié)果本研究納入的300例甲狀腺結(jié)節(jié)中,良性結(jié)節(jié)157例(52.3%),惡性結(jié)節(jié)143例(47.7%)。專家組評估者對于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部構(gòu)成、回聲、形狀及邊緣描述詞匯的選擇一致性更高,相較于高年資組與低年資組均具有統(tǒng)計學(xué)意義,而對于局灶強(qiáng)回聲的描述詞匯選擇上,與其他兩組無統(tǒng)計學(xué)意義。通過“圖片-病理對照”簡單的學(xué)習(xí),低年資組的觀察一致性得到明顯提高,三個100個結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率分別約60.7%、77.2%、80.1%,前兩個100個結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率之間具有統(tǒng)計學(xué)意義。TR1-TR5的惡性率分別為0%、0%、6%、43%、80%,TR2-TR5的惡性率呈明顯上升趨勢,具有統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。同時TR4、TR5的惡性率明顯高于美國放射學(xué)會給予的惡行率界值。不難發(fā)現(xiàn)的是,TR3類結(jié)節(jié)中共計2個惡性結(jié)節(jié),均未處在隨訪或FNA的范疇內(nèi),而需隨訪或FNA的結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)。而TR4類結(jié)節(jié)中共計32個惡性結(jié)節(jié),其中14個均未處在隨訪或FNA的范疇內(nèi),8個結(jié)節(jié)給與隨訪的建議,但是2個術(shù)后病理結(jié)果顯示有頸前區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而給與FNA的結(jié)節(jié)中,惡行率僅為37%,明顯低于無任何處理措施的結(jié)節(jié)惡性率(14/29)。對于TR5類結(jié)節(jié),大部分1cm,且惡行率較高,其中16個結(jié)節(jié)0.5cm,13個為惡性結(jié)節(jié),包括4個伴有術(shù)后頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)。規(guī)培醫(yī)師logistic學(xué)習(xí)曲線表明,隨著“病理-圖片對照”的學(xué)習(xí)過程,前240個結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率呈陡直的增長趨勢,說明學(xué)習(xí)過程仍未結(jié)束,而后60個結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率達(dá)一個平臺期,說明學(xué)習(xí)過程的完成,規(guī)培醫(yī)師只需少量結(jié)節(jié)的練習(xí),就能較準(zhǔn)確使用ACR TI-RADS結(jié)論ACR TI-RADS具有較好診斷效能及觀察者間一致性;結(jié)構(gòu)簡單,定義明確,易于超聲醫(yī)師掌握;但是,可能會提高TR4、TR5類較大良性結(jié)節(jié)的穿刺率,同時造成部分伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較小甲狀腺癌漏診。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R581
【圖文】：

21 1 甲狀腺結(jié)節(jié)，前緣可見弧形鈣化，后方聲影遮擋，邊緣、內(nèi)部無法準(zhǔn)確判斷；圖 2 甲狀腺實性結(jié)節(jié)，低回聲為主，邊緣可見環(huán)CR 甲狀腺詞典中對于邊緣、內(nèi)部構(gòu)成及回聲的描述均診斷以上兩法確定”一詞，高年資組及低年資組的觀察者間一致性均有所提性無明顯改變。

22 3、4 甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)，專家組、高年資組以及低年資組的性均較低，究其原因，筆者認(rèn)為可能是光整、模糊和不規(guī)則之間。由于分葉和不規(guī)則可再分為邊界清但邊緣不規(guī)則，邊界不清且邊界清但邊緣分葉，邊界不清且邊緣分葉，并每個分類中又包含軟組織突出類型。所以邊緣的觀察者間一致性差可能是因為邊界顯軟組織突出與光整之間，邊界不清且邊緣不明顯軟組織突出與判斷，而造成不同評估者選擇不同邊緣描述詞匯。

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2744237