【摘要】：目的:老年人潛在不適當(dāng)用藥(Potentially Inappropriate Medication,PIM)現(xiàn)象非常普遍,Beers標(biāo)準(zhǔn)是目前使用最廣泛評(píng)價(jià)PIM的客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本論文的首要目的是系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷存在的PIM對(duì)于老年人臨床、經(jīng)濟(jì)及人文結(jié)局的影響,為Beers標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用提供依據(jù)和參考。本論文第二個(gè)目的是對(duì)老年患者常用降糖藥二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素促泌劑、DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑的安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),對(duì)每種藥物的不良反應(yīng)采用GRADE方法評(píng)價(jià)總體證據(jù)質(zhì)量并給出推薦強(qiáng)度,為老年患者選擇降糖藥提供參考。方法:老年人PIM結(jié)局研究部分,通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索方式,檢索2003~2016年間公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)應(yīng)用2003或2012版Beers標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)老年人PIM并研究結(jié)局的觀(guān)察性研究。根據(jù)事先確定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,采用紐卡斯?fàn)?渥太華(NOS)量表評(píng)價(jià)納入觀(guān)察性研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),最后提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析或描述統(tǒng)計(jì)。老年人降糖藥物安全性評(píng)價(jià)部分,采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)老年人常用降糖藥物的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià),納入研究包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究和觀(guān)察性研究,分別采用AMSTAR量表、改良Jadad評(píng)分和NOS量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)每類(lèi)降糖藥物的安全性結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析或描述性分析,評(píng)價(jià)各類(lèi)降糖藥物治療老年糖尿病的安全性,采用GRADE方法,對(duì)每種藥物不良反應(yīng)總體證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)并給出推薦強(qiáng)度。結(jié)果:老年人PIM結(jié)局研究部分,最終納入了23篇觀(guān)察性研究,NOS量表評(píng)分均為6星以上。結(jié)果顯示,經(jīng)Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷存在PIM的患者與不存在PIM的患者相比,住院發(fā)生率升高[OR=1.47,95%CI(1.14,1.89),P=0.003]、不良反應(yīng)發(fā)生率升高[OR=1.74,95%CI(1.23,2.47),P0.001]、急診發(fā)生率升高[OR=1.69,95%CI(1.21,2.37),P=0.002]、死亡率沒(méi)有明顯差異[OR=1.19,95%CI(0.87,1.62),P=0.279]。由于研究數(shù)目較少,對(duì)醫(yī)療成本和生活質(zhì)量這兩種結(jié)局只進(jìn)行描述性分析,結(jié)果表明存在PIM的患者和不存在PIM的患者相比,醫(yī)療成本增加,生活質(zhì)量沒(méi)有明顯差異。老年人降糖藥物安全性評(píng)價(jià)部分,各類(lèi)降糖藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相比,Meta分析的結(jié)果如下。二甲雙胍主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)[RR=1.80,95%CI(1.25,2.60),P=0.002]和維生素B12缺乏[RR=1.80,95%CI(1.25,2.60),P=0.002]。α糖苷酶抑制劑不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)[RR=5.64,95%CI(3.70,8.61),P0.001]。噻唑烷二酮類(lèi)不良反應(yīng)有水腫[RR=1.57,95%CI(1.13,2.17),P=0.006]、增加心衰風(fēng)險(xiǎn)[RR=1.38,95%CI(1.10,1.74),P=0.006]、增加體重、增加骨折風(fēng)險(xiǎn)、與磺脲類(lèi)和胰島素聯(lián)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。胰島素促泌劑的不良反應(yīng)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)[RR=3.73,95%CI(2.38,5.84),P0.001]、體重增加、心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。DPP-4抑制劑安全性較好。GLP-1受體激動(dòng)劑主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)[RR=3.19,95%CI(2.83,3.60),P0.001]和低血糖[RR=1.75,95%CI(1.35,2.25),P0.001]。結(jié)論:經(jīng)Beers標(biāo)準(zhǔn)判斷存在的PIM會(huì)增加老年患者住院、急診和ADR的發(fā)生率,同時(shí)增加患者的醫(yī)療成本,對(duì)于老年患者死亡率和生活質(zhì)量影響不大。應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)篩老年人PIM并進(jìn)行干預(yù),可以降低老年患者住院、急診和ADR發(fā)生率,同時(shí)降低醫(yī)療成本。對(duì)老年糖尿病患者而言,安全性較高的降糖藥物為DPP-4抑制劑,該藥僅輕微增加體重。噻唑烷二酮類(lèi)對(duì)老年糖尿病患者安全性隱患較大,不僅增加體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)增加心血管不良反應(yīng)、水腫以及骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年人選擇降糖藥物應(yīng)該關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn),低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物有胰島素促泌劑、GLP-1受體激動(dòng)劑和噻唑烷二酮類(lèi)。此外,一些罕見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)該引起重視,如二甲雙胍可能與乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)、胰島素促泌劑可能與心血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。其它常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為胃腸道不良反應(yīng)和體重增加:胃腸道不良反應(yīng)較高的藥物有二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑;增加體重的藥物有噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素促泌劑和DPP-4抑制劑。
【圖文】：

暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文 基于 Beers 標(biāo)準(zhǔn)的老年人 PIM 結(jié)局研究及老年人降糖藥物安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià) 共有 11 篇研究涉及住院發(fā)生率這一結(jié)局，受試者總?cè)藬?shù)為 503248 人， Meta 分析結(jié)果如圖 2-2 所示。由于各項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（I2＞50％），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并 OR 值為 1.47（可信區(qū)間為 1.14 至 1.89，p=0.003），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明發(fā)生 PIM 的患者與未發(fā)生 PIM 的患者相比，住院發(fā)生率高。

圖 2-2 住院發(fā)生率 Meta 分析結(jié)果Fig. 2-2 Meta-analysis results of incidence of Hospitalization2 急診發(fā)生率5 篇研究涉及住院發(fā)生率這一結(jié)局，受試者總?cè)藬?shù)為 685020 人，Meta 分析結(jié)果如圖 2-3 所示。由于異質(zhì)性較大（I2＞50％），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，，5篇研究合并 OR 值為 1.69，可信區(qū)間為 1.21 至 2.37，p= 0.002，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明發(fā)生 PIM 的患者與未發(fā)生 PIM 的患者相比，急診發(fā)生率高。
【學(xué)位授予單位】：暨南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類(lèi)號(hào)】：R587.1

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本文編號(hào)：2580246