【摘要】：研究背景近年來糖尿病(diabetes mellitus, DM)的患病率在急劇增加,由此帶來的相關(guān)慢性并發(fā)癥的患病率也在同步增長,DM及其并發(fā)癥已經(jīng)成為社會公共健康問題。糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是DM常見的兩種慢性微血管病變,約20%-40%的DM患者將發(fā)生DN, DN主要臨床表現(xiàn)為早期尿白蛋白排泄量輕度升高,隨著病程的延長逐漸進(jìn)展為大量白蛋白尿和血肌酐水平增加,最終發(fā)展至終末期腎衰竭(end-stage renal disease, ESRD),需要行透析治療或腎臟移植。DN患者全因死亡率是非DN患者的20-40倍。DR是一種高度特異性糖尿病微血管病變,主要表現(xiàn)為微血管瘤,血管通透性增加致脂質(zhì)滲出、出血,血管閉塞及新生血管形成。糖尿病患者DR的患病率約為15.8%-46.9%,DR是導(dǎo)致視力受損及失明最常見的原因,當(dāng)DR進(jìn)展為增殖性視網(wǎng)膜病變,如不采取有效治療措施,約50%的患者將失明。慢性高血糖是糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的主要因素。慢性高血糖可以通過增加糖基化終末產(chǎn)物的形成,激活蛋白激酶C、多元醇通路及己糖胺途徑,誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及促進(jìn)炎癥因子的釋放等損傷微血管,主要病理改變?yōu)槊?xì)血管基底膜的增厚,毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄,最終閉塞,引起器官的灌注不足。腎病與視網(wǎng)膜病變常見的危險(xiǎn)因素包括病程、血糖、血壓,然而研究表明盡管部分DM患者血糖、血壓控制良好,但仍發(fā)生腎病及視網(wǎng)膜病變,提示還有其他危險(xiǎn)因素的存在。對于T2DM患者來說,一部分患者在初診時(shí)可能就已經(jīng)存在DN及DR,因此美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南提出對T2DM患者在初診時(shí)就應(yīng)行DN及DR的初篩及每年定期復(fù)查,然而事實(shí)上每年僅有少數(shù)患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查。DN與DR早期臨床癥狀不明顯,病情隱匿,常被患者所忽視,直至出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能下降及視力缺損才引起患者的注意。目前還沒有可以完全治愈DN與DR的治療方法,且臨床研究還發(fā)現(xiàn)DN與DR的出現(xiàn)均增加DM患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重地降低了DM患者的生活質(zhì)量及增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期對DN及DR采取有效治療措施能減慢DM患者向終末期腎衰竭及視力缺損方向發(fā)展的速度。因此這就需要我們早期發(fā)現(xiàn)兩者的危險(xiǎn)因素以便早期診斷并采取干預(yù)措施,可以有效預(yù)防并延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。DR常早于DN的發(fā)生,約超過95%的1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus, TIDM)腎病患者同時(shí)合并DR。同時(shí)有研究表明,DR可以預(yù)測T2DM患者DN的發(fā)生�，F(xiàn)階段,DR被美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(NKF/KDOQI)指南推薦作為T2DM患者DN的診斷依據(jù)之一。盡管如此,在病理證實(shí)為DN的患者中仍有部分T2DM患者未合并DR,一些患有PDR的T2DM患者也無白蛋白尿。DN與DR之間的關(guān)系在T2DM患者中存在爭議,一些研究并未發(fā)現(xiàn)DN與DR之間有聯(lián)系。同時(shí)也有研究表明DN與DR之間的關(guān)系及危險(xiǎn)因素隨著種族不同也存在差異�；谶@一背景,有必要進(jìn)一步明確我國T2DM患者DN與DR的危險(xiǎn)因素及兩者之間的關(guān)系,以便于臨床醫(yī)生對DM患者的管理。本研究主要分為兩章節(jié)分別探討DN與DR的危險(xiǎn)因素及兩者的關(guān)系。第一章糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素分析研究目的分別探討DN與DR的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以期早期發(fā)現(xiàn)并診斷DN及DR,為臨床防治DN與DR提供部分理論依據(jù)。研究對象及方法：1研究對象回顧分析2011年1月至2013年12月在南方醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝科住院治療的T2DM患者。1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)18-75周歲；(2)符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)分型標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)其家族史、起病年齡、病程中有無自發(fā)酮癥傾向、胰島素、C肽釋放試驗(yàn)以及抗體測定等綜合判斷為T2DM；(4)既往3-6個(gè)月內(nèi)至少有2次24小時(shí)尿白蛋白排泄量結(jié)果;1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其它類型糖尿��；(2)糖尿病急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲狀態(tài)等；(3)全身感染性疾病和嚴(yán)重水腫及慢性心衰；(4)經(jīng)腎穿刺病理活檢證實(shí)的原發(fā)性腎小球疾病,移植腎、透析治療、尿路感染及梗阻；(5)因白內(nèi)障眼底窺視不清及失明的患者。2研究方法DN定義及分組：3-6個(gè)月內(nèi)3次24小時(shí)尿標(biāo)本中至少2次24小時(shí)尿白蛋白排泄量(urinary albumin excretion, UAE)≥30mg/24h,并排除感染等其他因素及其他腎小球疾病即可診斷DN。根據(jù)24小時(shí)UAE將患者分為正常白蛋白尿組(UAE30mg/24h),微量白蛋白尿組(30mg/24h≤UAE299mg/24h),大量白蛋白尿組(UAE≥300mg/24h)。2.2 DR分組：根據(jù)國際糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分級標(biāo)準(zhǔn)將患者分為DR-0無視網(wǎng)膜病變(non diabetic retinopathy, NDR); DR-1輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non proliferation of diabetes retinopathy, NPDR):僅有微動(dòng)脈瘤；DR-2中度NPDR:介于微動(dòng)脈瘤與重度NPDR之間；DR-3重度NPDR：以下任一種眼底改變：1.眼底4個(gè)象限任何一個(gè)象限有20個(gè)以上視網(wǎng)膜出血斑：2.眼底2個(gè)或2個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變；3.眼底至少1個(gè)象限有突出的視網(wǎng)膜微血管異常；4.沒有PDR跡象；DR-4 PDR:以下眼底改變至少出現(xiàn)一項(xiàng)：新生血管形成、玻璃體或視網(wǎng)膜前出血。2.3收集患者性別、年齡、病程。入院當(dāng)天測量血壓、身高、體重,體重指數(shù)(body mass index, BMI)=體重(Kg)/身高2(m2)。記錄患者心腦血管疾病、外周動(dòng)脈病變、高血壓病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等病史。收集患者血生化指標(biāo)：空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin Alc, HbA1c)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、甘油三酯(triglyeride, TG)、總膽固醇(total tholesterol, CHOL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、血清肌酐(serum creatinine, sCr)-.尿酸(uric acid, UA)。采用慢性腎臟病流行合作方程(CKD-EPI)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(四分位間距)表示。DN及DR的患病率采用百分?jǐn)?shù)表示。率的比較采用卡方檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H比較。相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析,以有無DN或DR作為因變量,先單因素回歸分析篩選變量,有顯著意義的變量再進(jìn)入多因素回歸分析。以雙側(cè)P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.共納入T2DM患者935例,正常白蛋白尿組649例(69.4%),DN(白蛋白尿)患者286例(30.6%),其中微量白蛋白尿?yàn)?73例(18.5%),大量白蛋白尿?yàn)?13例(12.1%)。1.1正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組患者的病程、SBP、 sCr、UA、UAE依次升高,而Hb、eGFR逐漸降低,均P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、性別、TG、CHOL、HDL、LDL、FBG在三組間無差異,均P0.05。HbA1c隨著尿白蛋白的增多呈下降趨勢,大量白蛋白尿組HbA1c顯著低于微量白蛋白尿組及正常白蛋白尿組(均P0.05)。1.2白蛋白尿組心腦血管疾病、高血壓病、外周動(dòng)脈病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、DR的患病率顯著高于正常白蛋白尿組(14.3%vs7.4%,44.4%vs22.3%,8.4%vs3.5%,59.8%vs40.4%,65.4%vs21.0%,均P0.01)。1.3非條件Logistic回歸分析示病程(OR=1.084,95%CI:1.050-1.119)、 SBP(OR=1.025,95%CI:1.016-1.034)、Hb (OR=0.986,95%　CI:0.977-0.996)、 UA(OR=1.005,95%CI:1.003-1.006)、 TG(OR=1.075,95%　CI:1.003-1.153), DR(OR=4.623,95%CI:3.254-6.567)、心腦血管疾病(OR=2.152,95%CI：1.256-3.688)均為白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的患病率隨著病程的延長,SBP、TG, UA的升高,Hb的降低,DR、心腦血管疾病的發(fā)生而呈增加的趨勢,均P0.05。2.935例患者中DR 323例(34.5%),NPDR283例(30.3%),PDR 40例(4.2%)。2.1 NDR, NPDR, PDR三組間病程、SBP、UA、sCr、UAE逐漸升高,Hb、eGFR逐漸降低,均P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別、BMI、DBP、FBG, CHOL、HDL、LDL、TG在三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均P0.05。PDR組HbA1c顯著低于NDR, NPDR組,P0.05。2.2 DR組外周動(dòng)脈疾病、高血壓病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率均高NDR組(7.5%vs3.8%,39.3%vs23.7%,57.9%vs16.2%,64.1%vs36.9%,均P0.01),而心腦血管疾病的患病率在兩組間無差異(10.8%vs8.8%,P=0.319)。2.3非條件Logistic回歸分析示病程(OR=1.067,95%CI:1.035-1.100)、 SBP(OR=1.013,95%CI:1.005-1.021), Hb(OR=0.978,95%CI:0.969-0.987)、白蛋白尿(OR=4.400,95%CI:3.128-6.189)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(OR=1.860,95%CI:1.341-2.580)為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且非增殖性視網(wǎng)膜病變、增殖性視網(wǎng)膜病變的患病率隨著病程的延長,SBP的升高,Hb的降低,白蛋白尿、糖尿病周圍神經(jīng)病變的出現(xiàn)而呈增加的趨勢,均P0.05。結(jié)論1.在本研究納入的935例T2DM患者中,白蛋白尿的患病率為30.6%,其中微量白蛋白尿占18.5%,大量白蛋白尿占12.1%。病程、SBP、Hb、UA、TG,DR、心腦血管疾病為白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中Hb為保護(hù)因素。UAE的水平隨著病程的延長,SBP、UA、TG的升高,Hb的降低,DR與心腦血管疾病的出現(xiàn)呈增加的趨勢。2.935例T2DM患者的DR患病率為34.5%,其中NPDR為30.3%,PDR為4.2%。病程、SBP、Hb、DPN、白蛋白尿?yàn)镈R的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DR嚴(yán)重程度隨著病程的延長,SBP的升高,Hb的降低,DPN及白蛋白尿的出現(xiàn)而呈加重趨勢。臨床上應(yīng)對病程長的患者注重并發(fā)癥的篩查,同時(shí)對SBP、UA、TG、Hb、尿白蛋白等因素進(jìn)行積極干預(yù),盡早診斷,以預(yù)防延緩DN及DR的發(fā)生發(fā)展。第二章24小時(shí)尿白蛋白排泄量與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性研究目的探討24小時(shí)尿白蛋白排泄量(urinary albumin excretion,UAE)與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)的臨床相關(guān)關(guān)系,并分析UAE是否能預(yù)測DR發(fā)生。研究對象及方法1.研究對象、入排標(biāo)準(zhǔn)均同第一章。2.DR及DN的定義及分期均同第一章。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Spearman相關(guān)分析DN與DR的相關(guān)性。對UAE進(jìn)行十分位數(shù)劃分,采用非條件Logistic回歸分析計(jì)算UAE各分位數(shù)作為DR危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析UAE預(yù)測DR發(fā)生的臨界值。以雙側(cè)P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.173例微量白蛋白尿組中,DR患者96例,患病率為55.5%,其中輕度NPDR13例,占7.5%,中度NPDR49例,占28.3%,重度NPDR26例,占15.0%,PDR8例,占4.6%：113例大量白蛋白尿組中,91例DR患者,患病率分別為80.5%,輕度NPDR4例,占3.5%,中度NPDR20例,占17.7%,重度NPDR37例,占32.7%,PDR30例,占26.5%。在649例正常白蛋白尿組中,DR患者136例,患病率為21.0%,主要以輕中度NPDR為主。各組間DR的患病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均P=0.000。然而合并白蛋白尿的T2DM患者中也有34.6%的患者無DR。2.UAE在NDR組、輕中度NPDR組、重度NPDR、PDR組分別為9.9(6.0-20.0),26.0(10.0-117.4),143.5(14.0-908.0),888.5(296.5-3031.5),各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均P0.05。3.微量白蛋白尿、大量白蛋白尿均為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其OR(95%CI)分別3.448(2.325-5.115)、7.833(4.251-14.435),均P=0.000。Spearman相關(guān)分析結(jié)果示DN與DR相關(guān)系數(shù)為0.489,P=0.000。4.將患者按照UAE十分位數(shù)分組進(jìn)行分析,第六分位數(shù)(14.0-19.2mg/24h)患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)較第一分位數(shù)組的患者顯著增加,OR (95%CI)為2.13(1.04-4.39),P=0.04。5.ROC曲線下面積為0.76,當(dāng)尿白蛋白排泄量為18.58mg/24h,其診斷DR的靈敏度和特異度分別為67.5%、72.6%,陽性預(yù)測值56.0%,陰性預(yù)測值80.8%。結(jié)論1.T2DM患者DR的患病率隨著UAE的增多而逐漸增多,且嚴(yán)重程度逐漸加重,UAE與DR呈顯著正相關(guān)關(guān)系,且獨(dú)立于病程、血脂、SBP、Hb、UA等危險(xiǎn)因素。2.UAE為18.58mg/24h可能預(yù)測DR的發(fā)生,對UAE超過18.58mg/24h的T2DM患者應(yīng)視為高危人群,定期行眼底檢查,密切關(guān)注病情變化。
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【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R587.2

【參考文獻(xiàn)】

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1 鐘慧;劉芳;付平;沙朝暉;唐曉紅;秦敏;周雪麗;任英;;糖尿病腎病腹膜透析患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后[J];四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2012年03期

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本文編號：2435384