發(fā)布時(shí)間：2017-06-12 09:14

  本文關(guān)鍵詞：兒童DCD單側(cè)供腎用于成年受體移植的探討，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景：我國自2015年初起器官移植全面禁用死囚器官,故公民逝世后器官捐獻(xiàn)(donation after citizen death, DCD)成為我國供腎的主要來源。由于嬰幼兒意外傷亡率較高,且社會關(guān)系較為簡單,所以嬰幼兒公民逝世后器官捐獻(xiàn)對于擴(kuò)大供腎來源有著重大意義。然而,兒童供腎(尤其是單側(cè)供腎)用于成人腎移植的篩選條件尤為嚴(yán)格,可能因供腎腎單位不足以及血管并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題而影響移植效果,所以大多數(shù)移植中心嬰幼兒供腎均使用整塊或雙腎移植術(shù)式[2]。若能把整塊供腎一分為二移植給兩位成年人,這為緩解供腎來源壓力有重要意義,目前國內(nèi)已有多家中心使用嬰幼兒單側(cè)供腎移植給成人患者獲得良好效果。因此,為了減輕器官移植供體來源緊張的問題,我院移植中心回顧性分析了回顧分析我院2013年1月至2015年3月間行兒童供腎成人腎移植24例(兒童供腎組),與同期成人供腎成人腎移植62例(成人供腎組)的臨床資料,以期評價(jià)移植后效果。研究目的：評估體重兒童DCD(公民逝世后器官捐獻(xiàn))供者單側(cè)供腎用于成人腎移植的早期安全性及臨床效果。研究方法：回顧分析我院2013年1月至2015年3月間行兒童供腎成人腎移植24例(兒童供腎組),與同期成人供腎成人腎移植62例(成人供腎組)的臨床資料。分析兩組受者術(shù)后血肌酐、eGFR、移植腎長徑、尿蛋白發(fā)生率的變化情況、術(shù)后并發(fā)癥和6月、1年內(nèi)人／腎存活率等。研究結(jié)果：(1)兒童供者年齡為8個(gè)月～4歲,并獲取的24個(gè)腎臟均以單腎移植入成年受體體內(nèi),兒童供腎組術(shù)后7d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年血肌酐分別為(293.89+179.73)、(240.88±214.48)、(155.93±20.38)、(120.09±20.38)和(114.44±14.28)μmol/L；兒童供腎組7d和1月血肌酐水平明顯高于成人供腎組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；而3月、6月和1年血肌酐水平無明顯差異(P0.05);(2)兒童供腎組術(shù)后7d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年eGFR分別為(28.41±15.47)、(34.48±13.29)、(48.36±10.84)、(56.61±8.43)、(65.08±9.63)[ml/(min·1.73 m2)]；兒童供腎組7d和1月eGFR明顯低于成人供腎組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；而3月、6月和1年eGFR無明顯差異(P0.05)。(3)兒童供腎組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1周、2周、3周、4周、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年彩色超聲檢查檢查下測得移植腎長徑分別為(6.77±1.32)、(7.59±0.94)、(8.40+0.82)、(8.52±0.84)、(8.77±0.73)、(9.80±0.63)、(9.60±0.95)、(10.53±1.32)、(11.08±1.23)cm；兒童供腎組手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1周、2周、3周、4周和2個(gè)月移植腎長徑明顯低于成人供腎組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；而3月、6月和1年移植腎長徑無明顯差異(P0.05)。(見表2-3,圖3)(4)兒童供腎組發(fā)生移植腎功能恢復(fù)延遲5例(20.83%)；術(shù)后發(fā)生移植腎動(dòng)脈瘤1例(4.17%),予介入動(dòng)脈擴(kuò)張和支架植入治療無效予以切除腎臟；急性排斥反應(yīng)2例(8.33%),予甲潑尼龍沖擊治療后,血肌酐恢復(fù)正常；尿漏1例(4.17%),保守治療無效予開腹探查并放置雙J管后治愈；肺部感染4例(16.67%),1例為細(xì)菌感染,予抗感染治療后好轉(zhuǎn),3例為真菌感染,但未需行呼吸機(jī)輔助治療,均予抗真菌治療后好轉(zhuǎn)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P0.05)(5)兒童供腎組術(shù)后1月、3月、6月及1年尿蛋白的發(fā)生率分別為32.65%、37.45%、45.80%和55.68%。其余受者移植腎功能恢復(fù)順利。兩組術(shù)后1月、3月和6月尿蛋白發(fā)生率無明顯差異(P0.05)；而兒童供腎組1年的尿蛋白發(fā)生率明顯高于成人供腎組。(P0.05)(6)兒童供腎組術(shù)后6個(gè)月、1年人／腎存活率為分別100%/94.4%,100%/92.3%；成人供腎組術(shù)后6個(gè)月、1年人／腎存活率為分別100%/100%,96.7%/91.9%,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。研究結(jié)論：(1)對于嬰幼兒供者本身,只要腎臟發(fā)育無明顯缺陷,捐贈(zèng)時(shí)腎功能正常,似乎嬰幼兒供者的應(yīng)用無年齡限制。國內(nèi)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院曾嘗試使用出生2天孕齡33周早產(chǎn)兒供腎移植給13歲兒童受者,手術(shù)效果滿意,并且,單側(cè)腎臟就能滿足受者的生理需要。原因可能是胎兒出生后,一側(cè)腎單位數(shù)量已達(dá)到成人水平,移植腎會適應(yīng)供者的生理需要。換言之,只要合理地預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥,嬰幼兒單側(cè)腎臟用于成人移植似乎無年齡限制。實(shí)際上供者年齡越小,移植手術(shù)難度就越大,并發(fā)癥越容易出現(xiàn),移植成功率就越低。目前認(rèn)為5歲以上幼兒單側(cè)供腎成人腎移植效果較好,本中心納入均為5歲以下的供者,受者均為成人,手術(shù)方式均為單側(cè)腎臟移植,移植后受者eGFR在6月內(nèi)處于較低的水平,但6月后受者eGFR幾乎達(dá)到成人水平。同樣,術(shù)后6月后Scr水平下降至正常水平。術(shù)后6月內(nèi)移植腎長徑接近成人水平。說明使用5歲以下嬰幼兒單側(cè)供腎,成人受者只要順利渡過外科并發(fā)癥高發(fā)期,術(shù)后腎功能恢復(fù)仍然較為理想。(2)使用嬰幼兒供腎早期外科并發(fā)癥發(fā)生率高是影響移植成功率的主要障礙之一,主要影響嬰幼兒供腎早期移植成功率的并發(fā)癥為血管并發(fā)癥。例如,移植腎動(dòng)靜脈血栓形成、動(dòng)靜脈瘤和吻合口狹窄等。其風(fēng)險(xiǎn)因素除了受者高凝狀態(tài)、腎血管痙攣等,其重要原因跟嬰幼兒供腎血管條件密切相關(guān)。由于嬰幼兒腎臟和血管嬌嫩,在器官獲取、修正及手術(shù)的過程中容易損傷腎臟血管內(nèi)膜,加上供腎血管口徑較細(xì),以上種種因素均導(dǎo)致血栓形成及吻合口狹窄。除此之外,對于大多數(shù)嬰幼兒供者,特別是5歲以下,國內(nèi)多家中心主要采用雙腎或整塊腎移植術(shù)式,但其雙腎及血管結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,腎臟及血管的調(diào)整受限,容易出現(xiàn)血管受壓、成角及扭曲。本中心均選用單側(cè)腎移植術(shù),其優(yōu)點(diǎn)除了手術(shù)難度降低外,其結(jié)構(gòu)簡單,腎臟及血管位置的擺放較為靈活。視具體情況,可使用供肝動(dòng)靜脈適當(dāng)延長移植腎動(dòng)靜脈,有利于腎臟及血管位置的調(diào)整。另外,避免選擇有動(dòng)靜脈畸形的供腎,盡量選用動(dòng)靜脈為單支的腎臟。最后,在吻合血管時(shí),確保吻合口足夠大,必要時(shí)使用較寬的腹主動(dòng)脈片避免吻合口的狹窄及閉塞。術(shù)后使用肝素抗凝治療,術(shù)后早期需在超聲下密切監(jiān)測動(dòng)靜脈血流情況。本中心受者均無發(fā)生動(dòng)靜脈血栓形成和吻合口狹窄,而動(dòng)靜脈瘤發(fā)生率較低。(3)使用兒童供腎另一重要問題為超濾過損傷。有學(xué)者認(rèn)為,兒童供腎移植術(shù)后三年蛋白尿的發(fā)生率明顯高于成人供腎組。對于年齡越小的嬰幼兒供者,采用雙腎移植術(shù)式仍然為避免超濾過損傷的主要辦法。目前普遍認(rèn)為,對于年齡小于5歲的供者,宜采用雙腎或整塊腎移植術(shù)。但是,對于我國目前器官短缺狀況來說,即使供者年齡小于5歲,單腎移植術(shù)也建議納入選擇范疇的術(shù)式。所以,為了最大限度避免腎單位數(shù)量的丟失,我們采取了一系列措施,對潛在供體做到迅速糾正供體的內(nèi)環(huán)境失衡,采用各種方法如供腎快速獲取法、供腎原位保存法、體外膜肺氧合法、自動(dòng)胸外按壓法和機(jī)器灌注法保證器官質(zhì)量,盡量將各種影響器官功能的因素減到最少和最小。另外,由于嬰幼兒血壓水平較低,嬰幼兒腎臟能耐受的血壓也較低,所以術(shù)后早期使用降壓藥維持收縮壓在110～130 mmHg之間,年齡越小的供者血壓應(yīng)控制的越嚴(yán)格,術(shù)后應(yīng)盡早加用口服降壓藥。(4)此外,目前認(rèn)為供者與受者的體重比值低會影響移植物的遠(yuǎn)期生存率,所以,我中心對受者的選擇尤為嚴(yán)格,我中心受者平均體重51.08kg,其術(shù)后6個(gè)月、1年內(nèi)移植存活率較高,術(shù)后1年內(nèi)尿蛋白發(fā)生率較低。我中心認(rèn)為兒童供腎對于體重60kg的女性患者尤為適合,當(dāng)然其長期移植腎存活率需有待觀察。本研究結(jié)果提示,選擇單支動(dòng)靜脈移植腎,采用各種措施保護(hù)腎單位數(shù)量,術(shù)中、術(shù)后采用各種手段預(yù)防及處理血管并發(fā)癥,只要順利渡過外科并發(fā)癥高發(fā)期,年齡小于5歲嬰幼兒單側(cè)供腎用于成人移植,仍取得較好的療效。但遠(yuǎn)期的效果有待進(jìn)一步的臨床研究驗(yàn)證。
【關(guān)鍵詞】：兒童供者 公民逝世后器官捐贈(zèng) 腎移植
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R699.2
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 第一章 前言16-19
• 第二章 材料與方法19-39
• 2.1 一般資料19-20
• 2.2 受者的選擇20-21
• 2.3 術(shù)前處理21-31
• 2.4 供腎獲取和修整31-33
• 2.5 手術(shù)方法33-37
• 2.6 免疫抑制治療及術(shù)后處理37
• 2.7 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)方法37-39
• 第三章 結(jié)果39-48
• 3.1 兩組供受者一般資料比較39
• 3.2 兩組受者術(shù)后血肌酐的變化情況39-40
• 3.3 兩組受者術(shù)后EGFR的變化情況40-42
• 3.4 兩組受者術(shù)后移植腎長徑的變化42-44
• 3.5 術(shù)后并發(fā)癥44-45
• 3.6 兩組術(shù)后尿蛋白發(fā)生率的比較45-47
• 3.7 兩組術(shù)后人和移植腎存活率的比較47-48
• 第四章 討論48-56
• 4.1 兒童供腎移植于成年受體的目前狀況48-50
• 4.2 兒童整塊雙腎移植和單側(cè)移植的選擇50-52
• 4.3 兒童供腎移植血管并發(fā)癥52-54
• 4.4 兒童供腎受者的選擇54-56
• 第五章 結(jié)論56-57
• 參考文獻(xiàn)57-61
• 中英文縮略詞對照表61-62
• 成果62-63
• 致謝63-64

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