研究背景狼瘡足細胞病一類新認識的由系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)導致的腎小球腎炎,其臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,腎活檢形態(tài)學表現(xiàn)為腎小球輕微病變、系膜增生或局灶節(jié)段性腎小球硬化,以電鏡下足細胞足突廣泛融合為特征,毛細血管袢內(nèi)皮下及上皮側(cè)無免疫沉積物沉積。狼瘡足細胞病激素治療敏感,但是維持期單用激素的復發(fā)率高達90%,即使激素聯(lián)合其它免疫抑制藥物復發(fā)率仍高達40%。反復復發(fā)不僅增加藥物不良反應(yīng),還可轉(zhuǎn)型為重型狼瘡,因此,臨床上迫切需要有效的維持治療方案降低狼瘡足細胞病的復發(fā)率。近年研究顯示利妥昔單抗(rituximab,RTX)及神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑(calcineurin inhibitors,CNI)可以有效治療激素敏感或依賴的原發(fā)性腎病綜合征,狼瘡足細胞病的病理特點及激素治療反應(yīng)與原發(fā)性腎病綜合征相似。在RTX成功治療1例狼瘡足細胞病基礎(chǔ)上進一步探索了 RTX聯(lián)合CNI治療狼瘡足細胞病的臨床療效。第一部分利妥昔單抗治療反復復發(fā)狼瘡足細胞病病例報告目的:觀察RTX治療1例反復復發(fā)的狼瘡足細胞病患者的臨床療效及安全性。方法:RTX治療1例激素依賴、反復復發(fā)8次伴激素相關(guān)并發(fā)癥,聯(lián)合他克莫司同時激素逐漸減量。RTX治療前及治療后24小時及隨訪中檢測血CD20+細胞計數(shù),B細胞耗竭為CD20陽性細胞數(shù)15個/ul。結(jié)果:隨訪24月,患者尿檢持續(xù)完全緩解,由原來強的松最小維持劑量20mg/d減至5mg/d。RTX治療后B細胞計數(shù)持續(xù)耗竭(2-11個/ul)。治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論:RTX能有效預(yù)防狼瘡足細胞病的復發(fā),其療效及安全性仍需擴大樣本量進一步驗證。第二部分利妥昔單抗聯(lián)合神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑治療狼瘡足細胞病的臨床研究目的:觀察RTX聯(lián)合CNI維持治療狼瘡足細胞病的臨床療效及安全性。方法:2015年6月至2016年6月確診的11例狼瘡足細胞病患者,均為女性,平均年齡32.6±10.0歲(19-47歲),病程35.1±32.3個月(1-92個月)。在激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑獲得緩解后予以大劑量RTX(每次RTX 375mg/m2,隔6月1次),或小劑量RTX(每次RTX100mg,每3月一次X4次,聯(lián)合CNI(他克莫司(FK506,3mg/d)或環(huán)孢素(CsA,3mg/Kg.d)。觀察患者的復發(fā)率和不良反應(yīng)。結(jié)果:11例病理表現(xiàn)輕微病變2例、系膜增生6例,局灶節(jié)段硬化3例。7例反復復發(fā)2-8次(平均3.7±2.3次),且均出現(xiàn)了治療合并癥。4例為初治病例。11例患者中接受大劑量RTX方案4例,小劑量RTX方案7例。FK506維持7例,CsA 4例。所有患者RTX治療后24小時外周血B細胞均耗竭,大劑量RTX組6月時3例B細胞持續(xù)耗竭,1例B細胞重建。小劑量RTX組3月時6例B細胞持續(xù)耗竭,1例B細胞重建。7例反復復發(fā)患者RTX治療后平均隨訪17.0±7.1個月(12-30月),5例持續(xù)緩解,2例(28.5%)復發(fā),平均每人每年復發(fā)由1.22±0.98次減少至0.23±0.41次(P=0.02),無復發(fā)強的松維持劑量從14.6±7.6 mg/d 減少至 7.1±3.6 mg/d(P0.001)。4 例初治患者 RTX 治療后隨訪9月,3例持續(xù)緩解,1例(25%)復發(fā),強的松最小維持劑量為5.6± 1.2 mg/d。RTX輸注期間1例出現(xiàn)皮膚瘙癢,其余患者無不良反應(yīng)。隨訪期間1例并發(fā)上呼吸道感染。結(jié)論:RTX聯(lián)合CNI治療能有效減少狼瘡足細胞病的復發(fā)和激素的維持劑量,但RTX的確切療效和最佳治療方案仍需進一步研究。研究結(jié)論:1.RTX聯(lián)合CNI能有效減少狼瘡足細胞病的復發(fā),減少激素維持劑量,但臨床療效治療方案需進一步驗證;2.RTX聯(lián)合CNI治療狼瘡足細胞病安全性良好。
【學位單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2018
【中圖分類】：R692
【部分圖文】：

３０ｒａｇ／ｄ?并聯(lián)合?ＦＫ５０６?（２－３ｍｇ／ｄ），雷公藤多苷（ＴＷ，６０ｍｇ／ｄ）替換?ＭＭＦ。治療?１??月尿蛋白再次轉(zhuǎn)陰。此后，患者強的松只要減量至１０－２０ｍｇ／ｄ以下，即使聯(lián)合??其它免疫抑制劑治療，仍出現(xiàn)反復復發(fā)，共復發(fā)８次（見圖１－２）。在上述治療??期間，患者出現(xiàn)多種合并癥：２０１４年并發(fā)“肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療９月后痊愈；??２０１５年出現(xiàn)帶狀皰疹，予抗病毒治療后遺留嚴重神經(jīng)痛；同年并發(fā)“類固醇性??糖尿病”和“雙眼增殖性視網(wǎng)膜剝離”以及反復肺部感染和尿路感染。??１．３治療隨訪??患者表現(xiàn)為激素依賴腎病綜合征，由于并發(fā)癥無法使用較大劑量激素，２０１５??年６月１７日給予ＲＴＸ６００ｍｇ?（ＲＴＸ，?３７５ｍｇ／ｍ２）靜滴，ＲＴＸ治療第２天外周血ＣＤ２０＋??淋巴細胞降至３個／ｕｌ，強的松減量至１０ｍｇ／ｄ，同時聯(lián)合他克莫司２ｍｇ／ｄ維持治??療，期間ＣＤ２０＋淋巴細胞控制在２－１１個／ｕｌ。９個月后再次給予ＲＴＸ?６００ｍｇ??（３７５ｍｇ／ｍ２）靜滴，并停用他克莫司，單予強的松５ｍｇ／ｄ維持。２０１７年５月４??日予以第３次ＲＴＸ（ｌＯＯｍｇ）治療。迄今隨訪２４個月

－０．５?圖２－１利妥昔單抗有效減少復發(fā)次數(shù)及強的松最小維持劑量??Ｆｉｇｕｒｅ?２－１?ＲＴＸ?ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ?ｒｅｄｕｃｅｄ?ｒｅｌａｐｓｅ?ａｎｄ?ｔｈｅ?ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ?ｓｔｅｒｏｉｄ?ｄｏｓｅ．??（２）初治狼瘡足細胞�。�??

射２月后Ｂ細胞升至５４個Ａｉｌ，蛋白尿升至５．?３７ｇ／２４ｈ，重新Ｐ３０ｍｇ／ｄ＋ＦＫ５０６?２ｍｇ／ｄ??誘導完全緩解，隨訪９月，蛋白尿增加至０．?６２ｇ／２４ｈ，ＣＤ２０增加至２０個／ｕｌ，??改用ＲＴＸ４００ｍｇ治療（見圖２－２）??６．００?１?－？－例?１??？?５．００?－?＋?例２??Ｓ?＼?一例３??ｔ＊?４．００?－?／?＼?—例４??Ｉ－ｖ?Ａ?＝??２〇〇?＾?—例７??／?—例?ｓ??一?■?■?■?．?Ｉ?＋雜〇??０．００?１?Ｉ?Ｉ?＾?｜?Ｉ?Ｉ?Ｉ—＾?Ｉ??０ｍ?０．５ｍ?２ｍ?３ｍ?６ｍ?９ｍ?１２ｍ?１５ｍ?１８ｍ?２１ｍ?２４ｍ?２７ｍ?３０ｍ?嫩１??圖２－２?ＲＴＸ治療后蛋白尿隨時間的變化??Ｆｉｇｕｒｅ?２－２?Ｃｈａｎｇｅ?ｉｎ?ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ?ａｆｔｅｒ?ＲＴＸ?ｔｒｅａｔｍｅｎｔ??ＣＤ２０計數(shù)變化：??１．大劑量ＲＴＸ治療后ＣＤ２０計數(shù)變化：??４例患者首次大劑量ＲＨ抗治療前外周血ＣＤ２０＋計數(shù)為８７－１４７１個／ｕｌ，ＲＴＸ??治療后２４小時出現(xiàn)Ｂ細胞耗竭４例（１００％），隨訪６月，達到Ｂ細胞耗竭狀態(tài)３??例（７５％），?Ｂ細胞重建１例（見圖２－３）。??３６??
【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 張小坤;孫杰;;小劑量利妥昔單抗治療老年自身免疫性溶血性貧血的臨床研究[J];中華血液學雜志;2014年03期

2 李燕;王曉敏;毛敏;張曉燕;富玲;艾合買江;張蓮興;;小劑量利妥昔單抗治療復發(fā)難治性原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床觀察[J];中華血液學雜志;2012年03期

本文編號：2886282