【摘要】：老年女性患者,生物瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期使用華法林抗凝。腎臟疾病病程4月,表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿、發(fā)作性肉眼血尿,血清肌酐進(jìn)行性升高,查MPO-ANCA陽性,腎活檢符合ANCA相關(guān)性腎炎合并Ig A腎病�；颊甙l(fā)作肉眼血尿期間存在抗凝過度,停用抗凝劑后尿色轉(zhuǎn)清、腎功能明顯改善,考慮同時(shí)合并華法林相關(guān)腎病。
【圖文】：

0.724g/L、C40.19g/L。外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):CD3+1063個(gè)/μl、CD4+592個(gè)/μl、CD8+145個(gè)/μl、CD4+/CD8+1.9，CD19+234個(gè)/μl、CD20+240個(gè)/μl，Treg23個(gè)/μl。內(nèi)皮損傷指標(biāo)E選擇素51.7ng/ml、血栓調(diào)節(jié)蛋白7.5ng/ml、血管細(xì)胞黏附分子879.98ng/ml、循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞10個(gè)/ml、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體1∶20。病原學(xué)檢查血真菌G、真菌GM均陰性。血培養(yǎng)(需氧+厭氧)陰性。影像學(xué)檢查胸部CT(2015-9-8)右肺上葉空洞樣病變(圖1)，考慮炎性改變;兩肺散在機(jī)化性炎癥;心臟瓣膜置換術(shù)后改變，心臟普遍性增大。圖1右肺上葉空洞性病變(↑)心臟超聲房顫心律;符合二尖瓣生物瓣置換術(shù)超聲心動(dòng)圖改變;符合三尖瓣修補(bǔ)術(shù)后聲像圖改變;輕-中度三尖瓣反流;雙心房擴(kuò)大;主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度反流。雙腎B超LK110mm×47mm×55mm，ＲK:106mm×38mm×53mm，形態(tài):皮質(zhì)厚度不清，回聲正常，皮髓界限清晰，集合系統(tǒng)正常。雙腎輪廓規(guī)則，包膜連續(xù)完整，雙腎內(nèi)未見腎盂腎盞擴(kuò)張。心電圖心房纖顫(快速型)，心率119次/min。診療分析患者病史特點(diǎn):(1)老年女性患者，有“風(fēng)濕性心臟脖，生物瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期華法林抗凝，近期有抗凝過度的情況;(2)腎臟損害起病隱匿，進(jìn)展迅速;表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎(ＲPGN)，持續(xù)鏡下血尿，發(fā)作肉眼血尿，伴少量蛋白尿，血白蛋白輕度下降，腎功能急驟惡化，肌酐最高320μmol/L(圖2);腎臟大小形態(tài)正常;(3)腎外有肺部病變，右上肺厚壁空洞;(4)血液系統(tǒng)受累，輕～中度貧血，正細(xì)胞正色素、低增生性貧血;(5)免疫指標(biāo)異常:MPO-ANCA140.33ＲU/ml，，pANCA1:80，補(bǔ)體C3輕度下降。根據(jù)上述特點(diǎn)，患者應(yīng)考慮以下疾病:(1)華法林相關(guān)腎病(WＲN)。患者心臟瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期華法林抗凝，發(fā)作肉眼血尿以及發(fā)現(xiàn)AKI前INＲ?

圖2患者INＲ與SCr、Hb變化INＲ:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;SCr:血清肌酐;Hb:血紅蛋白降，考慮合并其他疾病可能。(2)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎(AAV)。腎臟損害表現(xiàn)為ＲPGN伴肺部炎性病變，血清MPO-ANCA高滴度陽性，臨床診斷AAV成立。但未使用免疫抑制劑后腎功能明顯改善，不符合該類疾病病情變化特點(diǎn)。此外，尚不除外合并其他原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病可能，故在全面評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后行腎活檢術(shù)。腎活檢病理光鏡30個(gè)腎小球中3個(gè)球性廢棄，2個(gè)細(xì)胞性、3個(gè)纖維細(xì)胞性新月體(圖3A)。余腎小球系膜區(qū)偶見增寬，毛細(xì)血管袢開放好，袢腔內(nèi)見單個(gè)核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，見節(jié)段袢壞死(圖3B)。PASM-Masson:腎小球系膜區(qū)偶見嗜復(fù)紅物沉積。腎小管間質(zhì)病變中度，慢性病變基礎(chǔ)上合并急性病變，灶性小管萎縮、基膜增厚，多灶性小管扁平、上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，管腔內(nèi)見較多蛋白管型及紅細(xì)胞管型(圖3C)，小灶性腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)見棕黃色顆粒，間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞灶性分布，以單個(gè)核細(xì)胞為主，少量漿細(xì)胞，小灶性中性粒細(xì)胞，散在嗜酸性粒細(xì)胞。普魯士藍(lán)染色腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)見含鐵血黃素顆粒(圖3D)。動(dòng)脈未見明確病變。免疫熒光IgA++，C3++，呈顆粒狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)(圖3E、F)。IgG、IgM、C1q陰性。電鏡節(jié)段腎小球系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞及基質(zhì)增多，數(shù)處見高密度電子致密物分布(圖3G)，毛細(xì)血管袢開放好，內(nèi)皮細(xì)胞吞飲，袢腔內(nèi)見單核細(xì)胞，毛細(xì)血管袢基膜內(nèi)皮下及上皮側(cè)未見電子致密物分布。近端腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，胞質(zhì)內(nèi)見較多溶酶體，部分上皮細(xì)胞內(nèi)見含鐵小體(圖3H)。此患者腎活檢病理具有以下特點(diǎn):(1)腎小球節(jié)段壞死性病變伴新月體形成;(2)腎小管間質(zhì)慢性病變基礎(chǔ)上合并中度急性病變，管腔內(nèi)見較多紅細(xì)胞管型，小管上皮細(xì)胞內(nèi)見含鐵

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 于峰,趙明輝,鄒萬忠,章友康,王海燕;腎臟有免疫復(fù)合物沉積的小血管炎的臨床病理特點(diǎn)[J];中華腎臟病雜志;2003年04期

【共引文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 涂遠(yuǎn)茂;周云;謝紅浪;劉志紅;;華法林抗凝、肉眼血尿、血清肌酐進(jìn)行性升高[J];腎臟病與透析腎移植雜志;2016年05期

2 趙麗君;崔建軍;方琪瑋;吳芳;楊躍紅;吳淑芬;薛彩紅;;9例兒童ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害的臨床病理特點(diǎn)分析[J];中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志;2015年12期

3 曲巍;劉楠;邱里;周華;王蒙;王力寧;;IgA腎病合并白細(xì)胞碎裂性血管炎1例臨床分析[J];中華實(shí)用診斷與治療雜志;2015年11期

4 卞小燕;梁萌;;抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)小血管炎合并IgA腎病一例[J];中華腎臟病雜志;2015年10期

5 王纓;胡貴榮;汪國平;陳欽開;;原發(fā)性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性小血管炎51例預(yù)后分析[J];南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2014年06期

6 曲巍;王力寧;;IgA腎病合并白細(xì)胞碎裂性血管炎一例報(bào)告[J];中國當(dāng)代醫(yī)藥;2014年09期

7 彭娜;黃安蘭;;抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎臨床及腎臟病理分析[J];醫(yī)學(xué)臨床研究;2014年02期

8 于光;張歡;邊琪;傅鵬;于建平;崔若蘭;郭志勇;;病理表現(xiàn)為IgA腎病的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J];第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2010年11期

9 于力;馬媛媛;;原發(fā)性小血管炎及其腎損害的研究進(jìn)展[J];實(shí)用兒科臨床雜志;2010年17期

10 王曉華;胡惠民;高翔;葉朝陽;趙學(xué)智;梅長(zhǎng)林;;顯微鏡下多血管炎22例臨床病理分析[J];中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志;2009年04期

【二級(jí)參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前3條

1 趙明輝,于凈,劉玉春,鄒萬忠,章友康,王海燕;100例新月體腎炎的免疫病理分型及臨床病理分析[J];中華腎臟病雜志;2001年05期

2 孫奇志,趙明輝,劉玉春,鄒萬忠,王海燕;并發(fā)腎臟中等動(dòng)脈受累的顯微鏡下型多血管炎的臨床病理特點(diǎn)[J];中華腎臟病雜志;2001年04期

3 趙明輝,辛崗,劉娜,白千帆,章友康;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎的靶抗原及其臨床病理特點(diǎn)[J];中華腎臟病雜志;1998年06期

【相似文獻(xiàn)】

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1 El-Jack S.S.;Ruygrok P.N.;Webster M.W.I. ;馬超;;接受華法林抗凝治療的患者行經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后手壓止血的效果[J];世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(心臟病學(xué)分冊(cè));2006年Z1期

2 何華;馬長(zhǎng)生;;華法林抗凝強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)及意義[J];中華老年多器官疾病雜志;2008年06期

3 馮靜波;沈莉;陳洪穎;詹毅;;下肢靜脈血栓形成患者口服華法林抗凝治療的影響因素[J];中國臨床保健雜志;2008年02期

4 楊清波,焦麗萍;華法林抗凝應(yīng)注意的問題[J];臨床薈萃;2000年02期

5 張帆,馬安紅,李晉南;影響華法林抗凝效果的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策[J];寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2003年03期

6 馬云青,鄭澤琪;非瓣膜病性心房纖顫患者華法林抗凝治療的安全性研究[J];實(shí)用臨床醫(yī)學(xué);2005年09期

7 唐關(guān)敏;;銀杏葉及蒺藜制劑對(duì)華法林抗凝作用的影響[J];浙江醫(yī)學(xué);2007年08期

8 閆俊芳;杜映榮;劉放;徐肇元;杜海燕;;5例非藥物因素影響華法林抗凝作用分析[J];現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生;2008年24期

9 耿強(qiáng);郭丹杰;;65歲以上老年患者口服華法林抗凝的安全性探討[J];中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志;2009年07期

10 姚均迪;朱永武;趙峰;沈彬;趙宏坤;蔣逸風(fēng);林曉耘;;華法林抗凝治療致出血23例原因分析[J];人民軍醫(yī);2009年12期

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1 田敏;張藝;;華法林抗凝患者基本情況調(diào)查及抗凝治療管理的要點(diǎn)分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次全國心血管病學(xué)大會(huì)論文匯編[C];2013年

2 林曉耘;姚剛;;藥物增強(qiáng)華法林抗凝作用的臨床分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第八次全國心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2006年

3 張U

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