【摘要】：第一部分背景及目的：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在西方人群中粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄的首位原因,其次是纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia,FMD)。但是,無論是在西方還是在中國均缺乏有關(guān)腎動(dòng)脈狹窄病因分布的大樣本系統(tǒng)研究。該研究目的即在中國一較大樣本量的腎動(dòng)脈狹窄患者群體中系統(tǒng)分析腎動(dòng)脈狹窄的病因分布特征。方法：在該研究中,我們系統(tǒng)回顧分析了于1999年3月至2014年6月期間因高血壓診治來我院住院的2047例連續(xù)腎動(dòng)脈狹窄患者的資料,所有患者均患有二級及以上高血壓。腎動(dòng)脈狹窄的定義為腎動(dòng)脈直徑減少≥50%。其中1564例患者(76.4%)是依據(jù)腎動(dòng)脈造影進(jìn)行的診斷,483例患者(23.6%)是依據(jù)CTA進(jìn)行的診斷。腎動(dòng)脈狹窄病因診斷是基于臨床特征及放射影像學(xué)檢查特征進(jìn)行的。結(jié)果：腎動(dòng)脈狹窄的病因如下：1668例患者(81.5%)為動(dòng)脈粥樣硬化,259例患者(12.7%)為大動(dòng)脈炎,86例患者(4.2%)為FMD,34例患者(1.6%)為其它病因。隨著年齡的增加腎動(dòng)脈狹窄病因分布中動(dòng)脈粥樣硬化所占的比例存在增加的趨勢。在年齡≤40歲的患者中(n=319),大動(dòng)脈炎是腎動(dòng)脈狹窄的首位病因(60.5%),其次是FMD(24.8%)。在年齡40歲的患者中(n=1728),腎動(dòng)脈狹窄的首位病因是動(dòng)脈粥樣硬化(94.7%),其次是大動(dòng)脈炎(3.8%)。在女性患者中,大動(dòng)脈炎和FMD的比例明顯高于在男性患者中的比例。在年齡≤40歲的女性患者中(n=215),腎動(dòng)脈狹窄的前3位病因分別為大動(dòng)脈炎(68.4%)、FMD(27.9%)及動(dòng)脈粥樣硬化(1.4%)。在年齡≤40歲的男性患者中(n=104),腎動(dòng)脈狹窄的前3位病因分別為大動(dòng)脈炎(44.2%)、動(dòng)脈粥樣硬化(26.9%)及FMD(18.3%)。在1999年至2014年期間每年腎動(dòng)脈狹窄的首位原因均為動(dòng)脈粥樣硬化,其次為大動(dòng)脈炎。在這15年期間腎動(dòng)脈狹窄病因構(gòu)成中動(dòng)脈粥樣硬化所占比例存在逐漸增加的趨勢。結(jié)論：該研究顯示,在該患者群體中腎動(dòng)脈狹窄的前3位病因依次是動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎及FMD,年齡及性別對腎動(dòng)脈狹窄的病因分布有顯著影響。第二部分背景及目的：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)常作為大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者的首選治療方案應(yīng)用于臨床,在球囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)果不理想或失敗的患者中選擇性支架植入術(shù)可以作為備選治療方案。但目前,在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中選擇性支架植入術(shù)的長期臨床療效仍有待進(jìn)一步明確。該研究目的即在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中比較選擇性支架植入術(shù)與單純球囊擴(kuò)張術(shù)的長期臨床結(jié)果。方法：回顧性分析了2005年至2012年期間在我院接受介入治療的連續(xù)152例大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者的資料。收集患者基線特征及臨床資料、介入術(shù)后1,6,12,18及24個(gè)月患者隨訪資料(包括血壓、服用藥物、血沉、C反應(yīng)蛋白、血清肌酐、腎動(dòng)脈彩超、臨床事件等)。結(jié)果：兩年的隨訪結(jié)果顯示高血壓治愈、改善及失敗的比例在單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)組(n=93)相應(yīng)為27.4%,63.4%及12.3%,在支架植入術(shù)組(n=59)相應(yīng)為22.4%,62.1%及15.5%,P=0.79。估測腎小球?yàn)V過率輕微上升,兩組之間無明顯差異。在球囊擴(kuò)張術(shù)治療的腎動(dòng)脈(125處)中初次通暢率為90.1%,支架植入術(shù)治療的腎動(dòng)脈(63處)初次通暢率為75.6%,P=0.008。Cox回歸分析顯示支架植入(風(fēng)險(xiǎn)比,3.41；95%CI：1.575-7.370；P=0.002),殘存狹窄率(風(fēng)險(xiǎn)比,1.04；95%CI：1.013-1.077；P=0.006),女性(風(fēng)險(xiǎn)比,2.84；95%CI：1.28-6.29；P=0.01)及疾病活動(dòng)需要強(qiáng)的松和/或免疫抑制劑控制(風(fēng)險(xiǎn)比,3.32；95%CI：1.388-7.928,P=0.007)與再狹窄顯著相關(guān)。在發(fā)生再狹窄的病變中,腎動(dòng)脈閉塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)支架植入術(shù)組(8/15,53.3%)明顯高于球囊擴(kuò)張術(shù)組(1/12,8.3%),P=0.019。與球囊擴(kuò)張術(shù)(8/125,6.4%)相比,支架植入術(shù)組再次干預(yù)率更高(13/63,20.6%),P=0.003,其中包括3例腎切除。在支架植入術(shù)組有2例患者(3.4%)出現(xiàn)進(jìn)展性腎功能不全。結(jié)論：盡管單純球囊擴(kuò)張與選擇性支架植入術(shù)相比,在對血壓控制、腎功能方面無明顯差異,選擇性支架植入術(shù)組2年初次通暢率更低,閉塞率及再次干預(yù)率更高。該研究提示在大動(dòng)脈炎所致腎血管性高血壓患者中支架置入術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施,尤其是在再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中。第三部分背景及目的：盡管在臨床工作中造影劑的腎臟毒性時(shí)常被忽視,但造影劑腎病(Contrast-induced nephropathy, CIN)并不罕見,在具有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中CIN發(fā)生率在11%-50%之間,其是導(dǎo)致醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位原因,可使患者的死亡率增加。人們擔(dān)心腎動(dòng)脈介入(Renal artery intervention,RAI)術(shù)中對腎動(dòng)脈直接注入造影劑、反復(fù)阻斷腎臟血流、微血栓栓塞可能會(huì)使患者對造影劑的腎臟毒性更加敏感。但目前仍不清楚RAI患者發(fā)生造影劑誘導(dǎo)腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)是否更高。該研究的目的即在老年患者中比較RAI與其它外周血管介入(Other peripheral vascular intervention,OPI)中造影劑的腎臟毒性是否存在差異。方法：在該前瞻性研究中,共連續(xù)入組354名成功實(shí)施RAI(n=150)或OPI(n=204)的老年患者(60歲)。介入術(shù)中造影劑均使用碘克沙醇。術(shù)前基線時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)及1個(gè)月均測量血清肌酐值。結(jié)果：介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐較基線時(shí)增加峰值校正后的均值在RAI組為11.22umol/1 (95% CI:9.21,13.24),在OPI組為12.40 umol/1 (95% CI:10.7,14.09)。72小時(shí)內(nèi)SCr增加的峰值兩組間的差值為-1.17 umol/1 (95% CI:-3.94,1.60,P=0.41)。兩組間差值95%置信區(qū)間的上限低于該研究設(shè)定的非劣效界值(8.8umol/1),提示在介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐較基線增加峰值方面RAI組并不高于OPI組。介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi)估測腎小球?yàn)V過率較基線降低的峰值校正后的均值在RAI組為10.94ml/min/1.73 m2 (95% CI:9.41,12.43),在OPI組為10.31 ml/min/1.73m2(95%CI: 9.02,11.61)。估測腎小球率過濾下降的峰值兩組間的差值為0.63ml/min/1.73m2 (95% CI:-1.48,2.74,P= 0.56)。介入術(shù)后72小時(shí)內(nèi),CIN發(fā)生情況如下：在RAI組發(fā)生26例(17.3%),在OPI組發(fā)生27例(13.2%),P=0.29。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐峰值較基線升高超過44.2umol/1(0.5mg/dl)發(fā)生情況如下：在RAI組發(fā)生5例(3.3%),在OPI組發(fā)生8例(3.9%),P=0.77。多因素logistic回歸分析顯示RAI并非CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.108,95%CI:0.54-2.273,P=0.78)。術(shù)后30天血清肌酐仍較基線相對升高≥25%或絕對升高≥44.2umol/l的情況共發(fā)生15例(4.2%)(其中RAI組6例,OPI組9例,P=0.85)結(jié)論：該研究顯示在接受RAI的老年患者中碘克沙醇的腎臟毒性并不比在接受OPI的老年患者中高。第四部分背景及目的：有些研究表明腎動(dòng)脈介入治療并不能逆轉(zhuǎn)腎損害,提示僅僅增加腎動(dòng)脈血流量并不能抵消持續(xù)高血壓和進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化對腎功能造成的不良影響。優(yōu)化降壓治療可能是提高腎動(dòng)脈介入治療療效的重要措施。該研究目的即探索粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后規(guī)律服用樂卡地平是否具有腎臟保護(hù)作用。方法：連續(xù)入選2011年9月至2012年10月期間在我院住院成功行腎動(dòng)脈支架術(shù)的粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者52例,年齡30～75歲。術(shù)后規(guī)律服用樂卡地平。術(shù)后所有患者均來我院復(fù)查,基線及隨訪時(shí)(3、6個(gè)月后)測量診室血壓、24 h動(dòng)態(tài)血壓、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度、血清肌酐、空腹血糖、血脂和24小時(shí)尿蛋白,并記錄不良事件。結(jié)果：與基線比較,術(shù)后3個(gè)月24小時(shí)尿蛋白和估算腎小球?yàn)V過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月24小時(shí)尿蛋白明顯下降[0.02(IQR,0.01-0.1)比0.03(IQR,0.01-0.28)g,P=0.04],估算腎小球?yàn)V過率明顯升高[(78.0±23.1)比(71.3± 21.4)m 1/min/1.73 m 2,P=0.02]。在血壓控制方面,術(shù)后3個(gè)月服用降壓藥物的種數(shù)較基線時(shí)明顯減少[(1.81±0.82)比(2.31±0.76)種,P=0.001],診室收縮壓[(143.1±15.7)比(158.4±17.9)mmHg,P0.001].舒張壓[(77.4±11.01)比(86.4±12.2) mmHg,P0.001]及24小時(shí)平均收縮壓[(133.6±15.9)比(143.9±20.2)mmHg, P=0.001].平均舒張壓[(71.8±9.9)比(80.3±11.0)mmHg,P0.001]均較術(shù)前明顯下降。術(shù)后6個(gè)月降壓藥物的種數(shù)[(1.67±0.93)比(2.31±0.76)種,P0.001]、診室收縮壓[(136.1±15.4)比(158.4±17.9)mmHg,P0.001].舒張壓[(73.9±9.3)比(86.4±12.2)mmHg,P0.001]及24小時(shí)平均收縮壓[(122.4±23.2)比(143.9 ±20.2)mmHg,P0.001].平均舒張壓[(69.0±10.0)比(80.3±11.0)mmHg,P0.001]較基線時(shí)減少更明顯。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度明顯下降。對血糖、血脂代謝無不良影響。術(shù)后6個(gè)月,無死亡、透析、心肌梗死和腦卒中發(fā)生,除1例發(fā)生下肢輕度水腫外,無其他不良反應(yīng)。結(jié)論：在粥樣硬化性腎動(dòng)狹窄介入治療術(shù)后,規(guī)律服用樂卡地平可能具有改善腎功能的作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R692
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本文編號(hào)：
2389177
