發(fā)布時間：2018-11-24 09:11

【摘要】：背景和目的:IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)占我國原發(fā)性腎小球腎炎的30~40%,約有10~20%的Ig AN患者會在10~20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎臟病(End-stage Kidney Disease,ESRD)[1,2]。蛋白尿1g/24h,高血壓和腎臟病理損害較重等都是該病預(yù)后不良的重要因素。其中蛋白尿水平與Ig AN的進(jìn)展最為密切,國內(nèi)外研究均提示減少IgAN患者的尿蛋白排泄可以改善預(yù)后[3,4]。與表現(xiàn)為少量蛋白尿(1g/24h)的IgAN患者相比,單一的RAS阻斷劑治療方案在病理改變較重(LeeⅢ~Ⅴ級)的中等量蛋白尿(1~3.5g/24h)患者中常難以取得滿意的效果。關(guān)于該類患者的治療目前尚未達(dá)成共識。近來陸續(xù)有研究嘗試使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合特殊免疫抑制劑的用藥方式治療病情較重(尿蛋白定量1g/24h或高度活動性病理改變)的IgAN患者,并取得了不錯的效果。但也發(fā)現(xiàn)如果免疫抑制劑的選擇和使用不當(dāng),不僅難以取得滿意的療效還會帶來副反應(yīng)的增加[5]。近年,隨著各種新型免疫抑制劑應(yīng)用研究的推進(jìn),IgAN的治療取得了顯著的進(jìn)步。他克莫司(tacrolimus,TAC)作為一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物,擁有與環(huán)孢素相似的作用機(jī)理:通過與細(xì)胞內(nèi)FK506蛋白結(jié)合降低鈣調(diào)磷酸酶活性,從而影響T細(xì)胞的活化和多種細(xì)胞因子的表達(dá)[6]。該藥自被應(yīng)用于腎臟疾病治療以來,顯示出了良好的效果和安全性。已有研究表明:TAC能夠有效降低IgAN患者的尿蛋白水平,延緩腎損傷進(jìn)展。但由于該藥在腎病領(lǐng)域使用時間較短,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,多數(shù)臨床醫(yī)生依然參照其在移植免疫治療中的用藥方案,初始劑量普遍較大,維持血藥濃度較高,表現(xiàn)出了腎功能異常、骨髓抑制、感染、血糖升高等副作用。對中等量蛋白尿IgAN患者如何安全、有效、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)地聯(lián)合使用TAC和激素是目前這一領(lǐng)域的重要問題。本研究回顧性分析我院腎科以小劑量起始、低血藥濃度維持的TAC聯(lián)合中小劑量糖皮質(zhì)激素治療中等量蛋白尿IgAN的療效和安全性,為該類患者探尋更優(yōu)的治療方式。方法:回顧性篩選2010年1月至2015年01月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科確診為LeeⅢ~Ⅴ級并表現(xiàn)為中等量蛋白尿的IgAN患者64例。依據(jù)患者使用的治療方案分為TAC+激素組(n=34)和單激素組(n=30)。TAC+激素組的用藥方案為:TAC 0.02~0.05mg/kg.d起始口服,并于用藥后7~10天開始檢查12h血藥濃度,逐漸調(diào)整服藥劑量和頻次,使血藥谷濃度維持在3~5ng/ml,強(qiáng)的松0.5mg/kg.d(最大劑量不超過40mg/d)起始口服,緩慢減量至15mg/d維持;激素組用藥方案為:強(qiáng)的松1mg/kg.d(最大劑量不超過70mg/d)起始口服,緩慢減量至15mg/d維持。所有患者均被給予了常規(guī)劑量的ACEI或ARB治療。收集分析患者治療前及治療后第1、3、6個月時的24h尿蛋白定量、肝腎功及血常規(guī)等數(shù)據(jù),并記錄發(fā)生的不良反應(yīng)。其中各臨床指標(biāo)水平間比較采用t檢驗(yàn),組間緩解率比較采用X~2檢驗(yàn)。結(jié)果:兩組患者在治療6個月后24h尿蛋白定量值均出現(xiàn)了顯著下降,血白蛋白值均明顯升高,各自與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。TAC+激素表現(xiàn)出了更強(qiáng)的降低患者尿蛋白排泄的作用,24h尿蛋白定量降低值在治療第1、3、6月時與單激素組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);但兩組完全緩解率和總有效率比較無明顯差異(P0.05)。在對治療前后血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)的監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)低血藥濃度TAC聯(lián)合中小劑量激素出現(xiàn)腎功能損害現(xiàn)象,隨訪中也沒有明確的嚴(yán)重感染事件發(fā)生。其他不良反應(yīng)主要包括輕度血糖升高、輕度肝功能損害、胃腸道反應(yīng)及頭痛等,兩組間比較無明顯差異(P0.05)。結(jié)論:低血藥濃度的TAC聯(lián)合激素在表現(xiàn)為中等量蛋白尿的IgAN患者治療中有效,與單用激素相比雖沒有增加完全緩解率,但可更有效的降低患者尿蛋白水平,且沒有增加副作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R692.31

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2353096