【摘要】：研究背景：腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,往往給患者造成很大的痛苦,會(huì)引起疼痛、血尿、感染、導(dǎo)致腎功能下降甚至衰竭等,尤其是2cm的腎結(jié)石。臨床上的治療方式有多種,既往主要以開(kāi)放手術(shù)為主,隨著器械設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平的發(fā)展,微創(chuàng)治療的方式逐步取代了開(kāi)放手術(shù),成為目前腎結(jié)石治療的主要方式,包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)。但是每種治療方式各自有著自己的優(yōu)缺點(diǎn)：ESWL具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間及花費(fèi)少的優(yōu)勢(shì),但是在凈石成功率發(fā)面有限制；PCNL在治療腎下盞合并積水的結(jié)石方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),但有穿刺相關(guān)大出血、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),住院時(shí)間、花費(fèi)相對(duì)較高；FURL具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn),但對(duì)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平要求較高,住院花費(fèi)相對(duì)較高。因此針對(duì)2cm腎結(jié)石的首選治療方式尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析我中心近年來(lái)因2cm腎結(jié)石接受各種治療的患者臨床資料,并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),擬為≥2cm腎結(jié)石患者制定個(gè)體化合理的治療方案,為臨床醫(yī)師的抉擇提供可靠的依據(jù)。第一部分：體外沖擊波碎石術(shù)治療婆cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討體外沖擊波碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科行體外沖擊波碎石術(shù)治療的2cm腎結(jié)石患者共376例,統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、密度、體外碎石次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)數(shù)據(jù)�；颊哂赬線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下接受ESWL治療,首次治療2周后復(fù)查B超或泌尿系平片(KUB),根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步行ESWL治療。最后一次ESWL治療后3個(gè)月隨訪,對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)石排凈或殘留結(jié)石≤mm是有效的。結(jié)果：治療后3個(gè)月,總凈石率為64.4%,有效率為70.7%。病人的性別、年齡及體重指數(shù)對(duì)ESWL碎石效果無(wú)明顯影響,而結(jié)石的大小、形狀、數(shù)目、腎內(nèi)位置、表面積及密度會(huì)影響碎石效果。對(duì)于結(jié)石表面積≤400mm2和KUB平片結(jié)石密度等于或小于12肋骨密度的結(jié)石,其碎石有效率為92.2%；而其他患者有效率只有55.9%。平均碎石次數(shù)2.2次(1次-4次),274例病人(72.9%)接受了2次以上ESWL治療。首次碎石后殘石表面積≤50%碎石前的患者,最終有效率達(dá)89.4%,而首次碎石后殘石表面積50%碎石前的患者,最終有效率只有32.4%。結(jié)論：對(duì)于結(jié)石表面積≤400mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm腎結(jié)石,ESWL可作為首選治療方式。對(duì)于需要多次ESWL治療的大結(jié)石,第一次體外碎石后殘石的表面積可做為最后治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。第二部分：開(kāi)放手術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討開(kāi)放手術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科行開(kāi)放手術(shù)治療的≥2cm腎結(jié)石患者共138例,統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥和凈石率等相關(guān)數(shù)據(jù)。患者于全身麻醉下接受開(kāi)放手術(shù)治療,術(shù)后2周復(fù)查B超或KUB,根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪,對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療后3個(gè)月,一次手術(shù)凈石率為84.8%。平均手術(shù)時(shí)間為92.46±14.25min；平均術(shù)中出血量為218.00±80.20ml；平均住院時(shí)間為11.04±2.36天；平均住院花費(fèi)為15480.80±1604.54元。術(shù)后并發(fā)癥：10例患者輸血,3例患者行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù),1例患者行腎切除術(shù)；12例患者出現(xiàn)術(shù)后感染,其中包括4例術(shù)后刀口感染；3例患者出現(xiàn)漏尿；7例患者疼痛劇烈而應(yīng)用止痛藥物。分析行開(kāi)放手術(shù)的原因,最主要的原因是結(jié)石合并腎臟解剖發(fā)育異常,其次是ESWL和腔內(nèi)治療未成功者,其他原因還有完全鹿角形結(jié)石及患者自己的選擇等。結(jié)論：開(kāi)放手術(shù)在≥2cm腎結(jié)石的治療中有其重要的地位和作用,尤其對(duì)一些較復(fù)雜的結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的患者具有較大的優(yōu)勢(shì)。第三部分：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值；方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的22cm腎結(jié)石患者共289例,統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥和凈石率等相關(guān)數(shù)據(jù)�；颊哂谌砺樽硐陆邮芙�(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng),擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道,采用F24號(hào)單通道,后置入腎鏡行碎石取石術(shù)。術(shù)后2周復(fù)查B超或KUB,根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪,對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療后3個(gè)月,251(86.9%)例患者一次手術(shù)取凈結(jié)石。2.0-3.Ocm的腎結(jié)石患者54例,凈石率為88.9%；3.0-4.0cm的腎結(jié)石患者137例,凈石率為87.6%；4.0cm以上的腎結(jié)石患者98例,凈石率為84.5%。腎盂結(jié)石72例,凈石率為91.7%；上組腎盞結(jié)石38例,凈石率為92.1%；中組腎盞結(jié)石22例,凈石率為90.9%；下組腎盞結(jié)石93例,凈石率為94.6%：鹿角形腎結(jié)石及多發(fā)腎耩結(jié)石(2個(gè)腎盞以上的結(jié)石)64例,凈石率為65.6%。平均手術(shù)時(shí)間為95.28±12.63min；平均術(shù)中出血量為210.56±58.27ml,平均住院時(shí)間為10.82±3.25天；平均住院花費(fèi)為22634.52±2064.38元。2例患者穿刺建立經(jīng)皮腎通道時(shí)損傷胸膜導(dǎo)致氣胸；12例患者接受輸血治療,8例患者因出血行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù),1例患者因出血行腎切除術(shù)；16例患者出現(xiàn)術(shù)后感染,5例進(jìn)一步加重出現(xiàn)尿膿毒癥、感染性休克,4例經(jīng)積極搶救治療后好轉(zhuǎn),1例雖經(jīng)積極搶救治療,但仍死亡。5例患者出現(xiàn)腎周尿性囊腫,經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)可作為≥2cm腎結(jié)石的首選治療方式,尤其是腎下盞結(jié)石,但作為一個(gè)高技術(shù)、高技巧及高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)手術(shù),需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征并規(guī)范手術(shù)操作。第四部分：輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的療效分析目的：探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療≥2cm腎結(jié)石的安全性、有效性及其臨床應(yīng)用價(jià)值；方法：回顧性分析2007年7月至2014年7月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的≥2cm腎結(jié)石患者共118例,統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、結(jié)石大小、位置、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后并發(fā)癥和凈石率等相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)前2周留置患側(cè)輸尿管雙J管,患者于全身麻醉下接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療,截石位,首先經(jīng)輸尿管硬鏡置入引導(dǎo)導(dǎo)絲,沿引導(dǎo)導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡外鞘,后置入腎盂腎盞輸尿管軟鏡尋找結(jié)石,尋及結(jié)石后置入鈥激光光纖行碎石治療。術(shù)后2周復(fù)查B超或KUB,根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定是否進(jìn)一步治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪,對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：118例患者中110例一次進(jìn)鏡成功,進(jìn)鏡成功率為93.2%,其中成功找到結(jié)石105例。治療后3個(gè)月,最終凈石率為81.4%。平均FURL治療次數(shù)為1.25次(1-3次)。一次FURL術(shù)后凈石率為66.1%,2次FURL術(shù)后凈石率為76.3%,3次FURL術(shù)后凈石率為81.4%。腎盂及中上腎盞的結(jié)石患者共84例,凈石率為89.3%；腎下盞結(jié)石患者34例,凈石率為61.8%。直徑2.0-3.0cm的腎結(jié)石行FURL治療凈石率為91.5%(65/71),64例(90.1%)經(jīng)1次FURL治療成功。直徑2.0-3.0cm的腎盂及中上腎盞結(jié)石患者共58例,55例(94.8%)經(jīng)1次FURL治療成功。平均手術(shù)時(shí)間為88.12+12.47min；平均術(shù)中出血量為30.40±16.35m1,平均住院時(shí)間為4.88+0.89天；平均住院花費(fèi)為25947.58±1663.57元。術(shù)后10例患者出現(xiàn)感染,2例感染加重病情進(jìn)展至尿膿毒癥、感染性休克,經(jīng)轉(zhuǎn)ICU病房監(jiān)護(hù)治療后好轉(zhuǎn)；2例患者疼痛劇烈而應(yīng)用止痛藥物。結(jié)論：輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)治療2cm腎結(jié)石安全、有效,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn),尤其適用于直徑2.0-3.0cm的腎盂及中上組腎盞結(jié)石,但對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求較高,隨著輸尿管軟鏡和激光技術(shù)的發(fā)展,具有廣闊的發(fā)展前景。總結(jié)：在選擇2cm腎結(jié)石的治療方式方面,要綜合患者的具體病情、泌尿外科醫(yī)師的技術(shù)水平以及醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備水平,制定個(gè)體化、合理化的治療方案,最大限度的保護(hù)患腎功能、減輕患者的痛苦。綜合我們的研究,得出以下建議：1、復(fù)雜性腎結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的2cm腎結(jié)石患者,可考慮行開(kāi)放手術(shù)治療。2、結(jié)石表面積≤400mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的≥2cm腎結(jié)石患者,可首選體外沖擊波碎石術(shù)治療。3、≥3cm腎盂及中上組腎盞結(jié)石患者以及≥2cm腎下盞結(jié)石患者,可首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。4、2.0-3.0cm的腎盂及中上組腎盞結(jié)石患者,可首選輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。
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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R692.4

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本文編號(hào)：2259700