本文關鍵詞： 腎結石 經(jīng)皮腎鏡取石術 評分系統(tǒng) 進展 臨床應用　出處：《南方醫(yī)科大學》2016年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景和目的泌尿系結石是一種影響所有地域、文化及種族的的疾病,在泌尿外科,因結石而住院的病人比例最高。據(jù)流行病學資料顯示,西方國家的泌尿系結石新發(fā)病率平均為100-400/10萬人/年。在中國,泌尿系結石的發(fā)病率為1%-5%,又以南方為高(5%-10%)；新發(fā)病率為150-200/10萬人/年,而且發(fā)病率有增加的趨勢。腎結石占泌尿系結石的絕大比例(約86%),腎結石是由尿液中礦物質(zhì)沉積而形成,小塊的腎結石可通過泌尿道排出體外,臨床研究表明,0.5-1.0 cm(0.6cm以下為宜)的結石都有可能隨尿液排出,如果腎結石長到足夠大小(通常大于3 mm)會導致輸尿管堵塞,導致陣發(fā)性或持續(xù)性側腰部、背部腎區(qū)的疼痛即腎絞痛并伴有其他相關癥狀,包括：發(fā)燒、惡心、嘔吐、血尿、膿尿、尿痛等,輸尿管堵塞嚴重的還可能導致腎功能下降和腎積水,嚴重者可危及生命。過大而無法自行排出的腎結石(通常大于0.6cm)通常需要外科手術治療。從1980年代中期開始,微創(chuàng)手術如體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管鏡(ureteroscopic lithotomy)、經(jīng)皮腎鏡取石術(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)逐漸取代開腹手術的方式來進行尿石病的手術治療。近年來,靈活的輸尿管軟鏡也成為了治療腎結石的一種選擇,并相對于其他術式能獲得更好的早期收益。但是,經(jīng)皮腎鏡取石術仍然是治療大型或復雜型腎結石(如鹿角形結石)時無可取代的手術方式。自20世紀70年代出現(xiàn)以來,經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)經(jīng)過不斷的發(fā)展,逐漸成為一種公認的治療大體積、復雜性及鹿角形腎結石有效的微創(chuàng)手術方式,但仍有一定的“結石殘余率”。泌尿外科醫(yī)生一直在尋找一種可預測經(jīng)皮腎鏡取石術后結果的標準化預測模型,是為了：1.目前條件下,可以更準確地選擇患者并更多幾率地清除結石,同時降低并發(fā)癥發(fā)生率；2.更客觀地評價各種術式,便于手術方式的優(yōu)化以及新舊術式的比對,篩選出更加優(yōu)秀的手術方式,同時增加結石清除率；3.外科醫(yī)生可以使用它來和預測的結石清除率(SFR)比較自己的SFR,亦可用于臨床考評；4.更直觀地評估手術復雜性,利于完善手術等級制度以及轉診制度；5.增進學術交流,增加泌尿外科方向相關文獻。2010年,Thomas等提出了一種腎結石評分系統(tǒng)——Guy's結石分級,該分級系統(tǒng)是根據(jù)多位資深泌尿外科專家的意見、文獻回顧而制成。將腎結石分為4個等級,用于預測PCNL術后SFR、并發(fā)癥及圍手術期狀態(tài)。2013年,Okhunov等提出了一種可能成為較好預測模型的評分系統(tǒng)——S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng),旨在完善病情評估、預測結石清除效果、預測圍手術期情況及規(guī)范學術交流。S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)基于腎臟CT平掃數(shù)據(jù)獲取結石相關特征,包括冠狀切面結石大小(S)、皮石距離(T)、梗阻程度(O)、受累腎盞數(shù)(N)和結石密度(E),對每一項指標進行量化評分,根據(jù)總分綜合評估腎結石的復雜程度。但這種評分系統(tǒng)的臨床應用在國內(nèi)并不多且數(shù)據(jù)量都偏小,而且沒有操作細節(jié),仍然存在有待改善的方面。本文回顧性分析南方醫(yī)院泌尿外科2012年7月至2015年3月222例首次行PCNL的腎結石患者臨床資料。探討Guy's結石分級、患者圍手術期資料與術后結石清除率及Guy's結石分級、患者圍手術期資料與術后并發(fā)癥的關系,評價其預測結石清除率及術后并發(fā)癥的能力。對S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)的操作細節(jié)進行調(diào)整,探討其與術后結石清除率、術中估計失血量、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥的關系,評價其預測結石清除率及圍手術期狀態(tài)的能力。材料與方法1.篩選病例及數(shù)據(jù)收集通過南方醫(yī)院病例收集系統(tǒng)調(diào)取2012年7月至2015年3月收治的222例首次行經(jīng)皮腎鏡取石術的患者數(shù)據(jù)。排除標準包括：未滿18周歲；我院影像學采集系統(tǒng)無法讀取CT資料的；PCNL前已留置患側腎造瘺管或雙J管者；PCNL前曾行開放、腹腔鏡或內(nèi)鏡治療同側腎結石者。收集整理以下數(shù)據(jù)：①一般情況：年齡、性別、BMI；②術前情況：現(xiàn)病史、既往史、ASA分級；③結石特征：結石的長、寬及高,皮石距離、梗阻程度、受累腎盞數(shù)和結石密度；④手術時間、術中估計失血量；⑤圍手術期情況：術后結石清除情況、術后住院天數(shù)、術后30 d內(nèi)并發(fā)癥(根據(jù)Clavien系統(tǒng)評估)。結石清除情況由術后1月內(nèi)復查KUB來判斷。KUB未見術側尿路內(nèi)高密度影或可見直徑4 mm的斑點影定義為結石清除,KUB見術側尿路內(nèi)直徑≥4 mm的高密度影定義為結石殘留。2.Guy's'腎結石分級系統(tǒng)Ⅰ級(①單發(fā)+中下極或腎盂+腎臟解剖正常)；Ⅱ級(①單發(fā)+上極+正常腎臟結構,②多發(fā)+正常腎臟結構,③單發(fā)+異常腎臟結構)；Ⅲ級(①多發(fā)+異常腎臟結構,②腎盞憩室,③部分鹿角)；Ⅳ級(①完全鹿角,②脊柱畸形,③脊髓損傷)3.調(diào)整的S.T.O.N.E.'腎結石評分系統(tǒng)結石大小(S)：將結石高度算入,并尊重原作者計分方式,保證其結果與原計算方法具有可比性,將結石大小計算公式調(diào)整為((?))2;皮石距離(T)：在CT橫截面上取結石最深點與皮膚距離作為T值；梗阻情況(O)：根據(jù)積水嚴重程度將沒有阻塞或輕度擴張和中、重度擴張分別記得1和2分；受累及腎盞數(shù)(N)：無或一個腎盞受累得1分,二或三個盞受累得2分,完全鹿角石得3分；結石密度(E)：以CT值≤950和950 HU分別記得1和2分。4.統(tǒng)計學分析采用SPSS 21.0 (Statistic Package for Social Science 21.0)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用t檢驗檢測結石清除組和殘留組之間連續(xù)性變量的差異。X2檢驗檢測分類變量的差異。采用二元Logistic回歸模型分析Guy’s結石等級或S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項評分與結石清除狀態(tài)的關系及術后并發(fā)癥的關系。采用線性回歸模型檢驗S.T.O.N.E.評分與估計失血量、住院天數(shù)的關系。受試者工作特征曲線(ROC)用于評估腎結石評分系統(tǒng)的預測準確性。使用在線計算器(http://vassarstats.net/roc_comp.html)比較兩者曲線下面積之間的差異顯著性。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果1.Guy's腎結石分級系統(tǒng)222例患者中,腎結石I級51例(23%),Ⅱ級54例(24.3%)，Ⅲ級57例(25.7%),Ⅳ級60例(27%)。手術時間35-200min,平均111 min。總的結石清除率為69.8%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級腎結石的清石率分別為88.2%(45/51)、83.3%(45/54)、64.9%(37/57)、46.7%(28/60)。二元Logistic回歸分析顯示,結石清除率與Guy's腎結石分級有明顯的相關性,其回歸系數(shù)為-0.788,OR值2.198(P=0.000)；結石殘余與患者年齡、患者性別、患側腎臟、BMI(身體質(zhì)量指數(shù))、手術時間之間無統(tǒng)計學關系；術后并發(fā)癥與Guy's腎結石分級、患者年齡、患者性別、患側腎臟、BMI(身體質(zhì)量指數(shù))、手術時間之間無統(tǒng)計學關系。2. S.T.O.N.E.腎結石評分系統(tǒng)總的結石清除率為69.8%(155/222); SF (stone free,結石清除)組和RF (residual fragment,結石殘余)組兩組的患者年齡、性別、患側、ASA評分及BM1分布相似。兩組之間的結石大小均值分別為(SF組632±465 mm2,RF組1183±911 mm2,P=0.000),受累腎盞數(shù)量(SF組1.6±1.2,RF組2.6±1.5,P=0.000)。集合系統(tǒng)梗阻情況(SF組和RF組分別有80.6%和86.6%的患者存在腎積水,P=0.34),兩組的皮石距離(SF組85.6±15.2,RF組82.3±17.1,P=0.152),結石密度(SF組1122±260,RF組1153±216,P=0.388)無統(tǒng)計學差異。S.T.O.N.E.得分為(8.26±1.63)分,其中SF組(7.74±1.38)分,RF組(9.45±1.57)分,組間比較有統(tǒng)計學差異(t=-7.707, P=0.000)o S、0、N的獨立得分在兩組間有統(tǒng)計學差異,而T、E的獨立得分之間無統(tǒng)計學差異。整體來看,術前S.T.O.N.E.結石評分越高的患者,其PCNL術后SFR越低。調(diào)整了患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和ASA分級后,利用二元邏輯回歸統(tǒng)計模型,統(tǒng)計結果顯示：S.T.O.N.E.評分(P=0.000)、結石大小(P=0.007)、梗阻程度(P=0.006)及受累腎盞數(shù)(P=0.019)與結石清除狀態(tài)相關,而皮石距離和結石HU值均與結石清除狀態(tài)無統(tǒng)計學關系(P0.05)。S.T.O.N.E.1腎結石得分對PCNL術后SFR的預測準確性為78.4%,明顯高于各獨立得分項的預測準確性。S.T.O.N.E.總得分及結石各項特征的獨立得分均與PCNL術后并發(fā)癥無統(tǒng)計學關系(P0.05)。在線性回歸模型中,S.T.O.N.E.評分與EBL(b=-2.109,P=0.650)及LOS(b=0.124,P=0.445)均無統(tǒng)計學關系。3.對比S.T.O.N.E.1腎結石評分系統(tǒng)和Guy's'腎結石評分系統(tǒng)兩者對比,共222例PCNL患者數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計,總結石清除率為69.8%(155/222),總并發(fā)癥發(fā)生率為25.2%(56/222)。結石清除組與殘留組在兩種系統(tǒng)中均有顯著統(tǒng)計學差異(GSS: 3.16 vs.2.31, P 0.001; S.T.O.N.E. score:9.45 vs.7.74, P 0.001)。邏輯回歸中兩者均能夠預測PCNL術后SFR,OR值分別為(GSS:2.197,P 0.001; S.T.O.N.E. score:2.194, P0.001)。兩種腎結石分級系統(tǒng)與并發(fā)癥率、住院時間、術中出血量、手術時間等圍手術期相關情況無統(tǒng)計學關系。S.T.O.N.E.1腎結石評分系統(tǒng)和Guy's'腎結石評分系統(tǒng)的AUC之間無明顯統(tǒng)計學差異(GSS:0.74 [95% CI 0.66-0.82]; S.T.O.N.E. score:0.63 [95% CI 0.54-0.72];P=0.06)。結論Guy's'腎結石分級系統(tǒng)可以準確預測經(jīng)皮腎鏡取石術后結石清除率,對于評估結石復雜性、醫(yī)患溝通和學術報告結果的對比亦是客觀和可靠的方法之一。S.T.O.N.E.'腎結石評分系統(tǒng)是根據(jù)CT結果提供的腎結石解剖學特征,將影響PCNL結果的因素量化并整合,為手術復雜程度的評估及術后結果的預測提供參考。Guy's'腎結石分級系統(tǒng)和S.T.O.N.E.'腎結石評分系統(tǒng)具有評分系統(tǒng)的三個要素：評分資料易于獲取,評分項目能反應病例的詳細特征以及評分結果能預測術后結局。兩種腎結石評分系統(tǒng)均可較準確地預測PCNL術后SFR且兩者預測準確性無統(tǒng)計學差異,兩者對其他因素的預測效力仍需進一步研究。由于本研究為回顧性研究,有可能產(chǎn)生選擇性偏倚,單中心病例數(shù)的限制也一定程度上影響了統(tǒng)計分析結果,所以需要更多的臨床研究以評價Guy's腎結石分級系統(tǒng)和S.T.O.N.E.'腎結石評分系統(tǒng)預測圍手術期情況及術后并發(fā)癥的能力,并規(guī)范測量方法,進一步提高其臨床應用價值。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R692.4

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本文編號：1527024