<正>1 病歷摘要患者,女,19歲,未婚,否認(rèn)性生活史,因"痛經(jīng)2年,查及腹部包塊10余天"收入南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院�；颊�14歲月經(jīng)初潮,近2年來(lái)月經(jīng)欠規(guī)律,7 d/1～2月,量中等,有痛經(jīng),尚可忍受,偶有惡心嘔吐,痛經(jīng)持續(xù)約數(shù)天至1月不等,無(wú)進(jìn)行性加重,未予重視,10余天前患者體檢查及腹部包塊,遂于我院就診。肛門(mén)指檢:外陰未婚未產(chǎn)型;宮頸大小正常,子宮前位且大小正常,有壓痛,盆腹腔捫及一直徑約25 cm囊性包 

【文章來(lái)源】：中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科. 2020,12(09)

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【部分圖文】：

術(shù)后病理提示:卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫

婦科意見(jiàn):患者下腹部巨大腫塊,可以是子宮增大、附件腫塊、腸道或腸系膜腫塊、泌尿系腫塊、腹腔腫塊、腹壁或腹膜后腫塊�；颊呶椿�,否認(rèn)性生活史,有月經(jīng)來(lái)潮,不考慮妊娠子宮或處女膜閉鎖、陰道無(wú)孔橫隔等完全梗阻性生殖道畸形;腹部B超提示:盆腔包塊壁上見(jiàn)乳頭狀突起約2.3 cm×1.2 cm,內(nèi)透聲欠佳,呈細(xì)密點(diǎn)狀,子宮右上方見(jiàn)一約10.5 cm×4.5 cm×4.7 cm無(wú)回聲,壁厚0.8 cm,內(nèi)透聲欠佳,呈細(xì)密點(diǎn)狀回聲,且CA 125升高,超過(guò)200 U/mL,目前考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫可能性大,但不能完全排除卵巢惡性腫瘤可能�；颊呷共緾T提示:腹腔、盆腔內(nèi)及右側(cè)附件區(qū)低密度灶,考慮為雙側(cè)附件區(qū)囊腺瘤可能;右腎未顯示;左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張;腹腔、盆腔積液。腫瘤標(biāo)志物:CA 125顯著升高,HE 4、CA 199、CEA、AFP均在正常范圍,因此不能排除卵巢惡性腫瘤,應(yīng)引起重視。同時(shí),CT提示右腎未顯示,考慮泌尿系畸形可能,女性生殖系統(tǒng)畸形常與泌尿系畸形同時(shí)存在,同時(shí)B超提示子宮右上方無(wú)回聲,壁厚0.8 cm,卵巢或輸卵管的囊腫一般囊壁較薄,鑒于無(wú)回聲包塊壁厚,考慮為子宮肌層可能性大,結(jié)合患者病史和相關(guān)影像學(xué)檢查,子宮右上方的無(wú)回聲更傾向于殘角子宮。Buttram等[1]將殘角子宮分為 3 種類(lèi)型,后來(lái),美國(guó)生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society, AFS)將殘角子宮與單角子宮之間的關(guān)系分為4型[2-3](見(jiàn)下頁(yè)圖2):Ⅰ型:有宮腔及子宮內(nèi)膜,且與正常子宮相通(見(jiàn)下頁(yè)圖2 A1a);Ⅱ型:有宮腔及子宮內(nèi)膜,但與正常子宮不相通(圖2 A1b);Ⅲ型:無(wú)宮腔及子宮內(nèi)膜,且與正常子宮不相通(圖2 A2);第4種類(lèi)型為單純性單角子宮(圖2 B)�；颊吣壳翱紤]Ⅱ型殘角子宮可能性大。Ⅱ型殘角子宮與正常子宮不同,宮腔有功能的內(nèi)膜出現(xiàn)周期性出血,導(dǎo)致子宮積液,被逐步撐大。因而,B超上表現(xiàn)為壁厚的無(wú)回聲包塊,這在邏輯上能夠解釋通。當(dāng)然最終的診斷明確,有待于手術(shù)探查�；颊邿o(wú)性生活史,術(shù)中可同時(shí)行宮腔鏡檢查,宮腔鏡探頭較細(xì),可以避免損傷患者處女膜,同時(shí)可觀察宮頸及宮腔的情況,協(xié)助明確診斷。圖2 殘角子宮與單角子宮[2]

圖1 全腹部CT超聲科意見(jiàn):單角子宮(或合并殘角子宮)是女性生殖道畸形中少見(jiàn)的一種畸形,僅以二維超聲來(lái)診斷正確率低。三維超聲Omniview成像不僅增加了子宮冠狀面成像,而且可以自由切割圖像,使單角子宮與殘角子宮的關(guān)系可以立體顯示,從而提高了診斷率[4]。但子宮畸形種類(lèi)繁多,且部分不典型,故仍要注意其聲像圖上的鑒別點(diǎn),從而避免漏誤診。正常子宮的三維成像冠狀面成像呈倒置的三角形,頂角是宮頸內(nèi)口,底角是兩個(gè)宮角;而超聲診斷殘角子宮主要是根據(jù)其解剖形態(tài)學(xué)特征:單角子宮及與之相連的發(fā)育不全的子宮。正常子宮宮底部較寬且略向外凸起,橫切面上宮底部?jī)?nèi)膜寬度一般大于宮底橫徑的一半。Ⅰ型和 Ⅲ 型殘角子宮,往往表現(xiàn)為子宮對(duì)側(cè)的低回聲包塊,一般形態(tài)規(guī)則,邊界清晰。Ⅱ型殘角子宮的B超表現(xiàn)與月經(jīng)是否來(lái)潮有關(guān)。有子宮內(nèi)膜的殘角子宮:子宮腔無(wú)積液時(shí),一側(cè)宮角區(qū)可見(jiàn)實(shí)性包塊,邊界清,包塊中央可見(jiàn)內(nèi)膜樣回聲并與子宮頸管不相通,這與雙角子宮不同;宮腔有積液時(shí),一側(cè)宮角區(qū)可見(jiàn)包塊,內(nèi)部為液性區(qū),其回聲與巧克力囊腫相似,但液性回聲周?chē)邢鄬?duì)較厚的肌層環(huán)繞分布,這一點(diǎn)有助于與卵巢巧克力囊腫鑒別。無(wú)子宮內(nèi)膜的殘角子宮:子宮冠狀面內(nèi)膜呈“半月形”彎向一側(cè),另一側(cè)宮角區(qū)可見(jiàn)實(shí)性包塊,內(nèi)部回聲均勻,但無(wú)內(nèi)膜樣回聲[2,5]。根據(jù)患者B超檢查的影像特征,結(jié)合該患者的相關(guān)病史,現(xiàn)考慮Ⅱ型殘角子宮可能性大。單角子宮合并殘角子宮Ⅱ型宮底部不對(duì)稱的,較大側(cè)為單角子宮,較小側(cè)為殘角子宮,且殘角的宮腔與單角的宮腔是不相通的,三維超聲圖像上未見(jiàn)纖細(xì)的管道連接。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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