【摘要】：胎兒生長受限(FGR)是導致圍產(chǎn)期胎兒發(fā)生不良結(jié)局的主要原因,產(chǎn)前準確診斷FGR能降低圍產(chǎn)期胎兒的死亡率和發(fā)病率,優(yōu)化胎兒的出生結(jié)局,提高新生兒的生存質(zhì)量。超聲檢查作為產(chǎn)前監(jiān)測和孕期管理胎兒的主要方法,在評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育中一直扮演著十分重要的角色。近年來,多數(shù)觀點認為晚孕期利用超聲多普勒能提高FGR的檢出率,尤其是多普勒指標中的腦胎盤率(CPR),它不僅對FGR具有診斷價值還與胎兒圍產(chǎn)期的不良結(jié)局有關。本論文分別從CPR診斷FGR和CPR預測胎兒不良結(jié)局兩方面來論述CPR在胎兒監(jiān)測和管理中的重大意義。研究目的:回顧性分析近兩年在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行常規(guī)晚孕超聲檢查的胎兒腦胎盤率(cerebroplacental ratio,CPR)、臍動脈(Umbilical artery,UA)、大腦中動脈(Middle cerebral artery,MCA)的多普勒測值以及超聲估測的胎兒體重、實際出生體重和發(fā)生的產(chǎn)科不良結(jié)局,旨在系統(tǒng)分析晚孕期CPR診斷胎兒生長受限(Fetal growth restriction,FGR)和預測胎兒不良結(jié)局的臨床應用價值,并與UA和MCA的診斷及預測價值進行對比研究。研究材料與方法:回顧性收集2016年7月-2018年12月期間在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科建卡并分娩,且生產(chǎn)前均行晚孕常規(guī)超聲檢查的單胎妊娠孕婦882例,所有患者均采用GE VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查,探頭頻率為3~5MHz,在孕婦靜息狀態(tài)和胎兒無呼吸運動的情況下進行超聲掃描,觀察胎兒生長發(fā)育狀況并記錄胎兒的雙頂徑(Biparietal diameter,BPD)、頭圍(Head Circumference,HC)、腹圍(Abdominal Circumference,AC)、股骨長(Femur length,FL)、UA和MCA的搏動指數(shù)(Pulsation index,PI)、阻力指數(shù)(Resistanceindex,RI)、收縮期峰值流速(Peak systolic velocity,PSV)與舒張末期流速(End-diastolic velocity,EDV)的比值(S/D),并計算CPR(CPR=MCA-PI/UA-PI),利用Hadlock公式估算胎兒體重(Estimated Fetal weight,EFW)并隨訪胎兒出生后的實際體重。根據(jù)出生體重將胎兒分為:大于胎齡兒(Large for gestational fetuses,LGA)、小于胎齡兒(Small for gestational fetuses,SGA)和適齡兒(Appropriate for gestational fetuses,AGA),其中LGA41例、SGA89例、AGA752例。記錄胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況和產(chǎn)科結(jié)局,根據(jù)本院的實踐情況,將SGA列為可疑FGR胎兒,發(fā)生產(chǎn)科不良結(jié)局的SGA列為高度可疑的FGR胎兒。一方面,通過計算CPR、UA-PI和MCA-PI分別診斷有不良結(jié)局SGA的準確率、敏感性和特異性,對比分析晚孕期這些多普勒指標對FGR的診斷價值。另一方面,進一步評估CPR、UA-PI和MCA-PI分別對胎兒不良結(jié)局的預測效能,比較三者的預測價值,綜合探討CPR是否能作為晚孕期超聲監(jiān)測和管理胎兒的一項重要指標。結(jié)果:本次研究共收集了887名孕婦的相關資料,其中5名因胎兒畸形被排除,最終納入882名胎兒,孕周均大于32周,其中LGA共41例、SGA89例、AGA752例,各組患者一般資料之間對比無明顯差異,差異不具有統(tǒng)計學意(P0.05)。SGA的CPR值明顯低于AGA和LGA(P0.05),CPR在AGA和LGA中無明顯差異(P0.05)。SGA的UA-PI明顯高于LGA和AGA(P0.05),UA-PI在LGA和AGA中無明顯差異(P0.05)。89例SGA中61存在產(chǎn)科不良結(jié)局,其CPR明顯低于另外28例無產(chǎn)科不良結(jié)局的SGA(P0.05),且這61例有不良結(jié)局的SGA的UA-PI高于28例無不良結(jié)局的SGA。以1.10為CPR的臨界值時,CPR1.10診斷發(fā)生不良結(jié)局的SGA的敏感性為86.2%,特異性為77.4%,AUC為0.80(95%CI,0.75-0.85),具有一定的診斷準確性和較高的敏感性。以1.09為UA-PI的臨界值時,UA-PI1.09診斷有不良結(jié)局的SGA的敏感性為50.0%,特異性為68.6%,AUC為0.68(95%CI,0.62-0.75),診斷的準確性、敏感性均較低,且低于CPR。MCA-PI與發(fā)生不良結(jié)局的SGA無明顯相關性,差異不具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。在所納入的882名胎兒中,發(fā)生不良結(jié)局的胎兒共69例,其中61例來自SGA,8例來自AGA。以1.12為CPR的臨界值時,CPR1.12預測胎兒不良結(jié)局的敏感性為85.3%,特異性為75.4%,AUC為0.79(95%CI,0.74-0.84),具有一定的預測準確性,敏感性較高。以1.05為UA-PI的臨界值時,UA-PI1.05預測胎兒不良結(jié)局的敏感性為76.2%,特異性為65.7%,AUC為0.71(95%CI,0.64-0.78),具有一定預測準確性,但準確性、敏感性和特異性均低于CPR。MCA-PI與預測胎兒不良結(jié)局無明顯相關性(P0.05)。綜上所述,一方面,晚孕期CPR異常降低時能較準確地診斷發(fā)生不良結(jié)局的SGA,且具有較高的敏感性,因此CPR能為超聲診斷FGR提供重要的參考依據(jù),UA-PI異常升高時則對FGR的診斷價值較低。另一方面,CPR異常降低和UA-PI異常升高時均能夠較準確的預測胎兒不良結(jié)局,其中CPR體現(xiàn)出比UA-PI更佳的預測價值。MCA在本文研究中無明顯的診斷和預測價值。因此,晚孕期診斷FGR和預測胎兒不良結(jié)局時應優(yōu)先考慮應用CPR這一聯(lián)合指標。結(jié)論:晚孕期CPR異常降低時能為診斷FGR提供關鍵的參考依據(jù),可較準確的預測胎兒不良結(jié)局,并且預測與診斷價值均優(yōu)于UA-PI。因此,晚孕期應用CPR對臨床管理胎兒具有重要的意義。
【學位授予單位】：成都醫(yī)學院
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R714.5
【圖文】：

圖 1 胎兒生長測量圖Fig.1 Fetal growth measurements+1周，Hadlock 估算出的胎兒體重百分位數(shù)對應相應孕周的第 8.3 百分

胎兒生長曲線

資料與方法：在孕婦平靜并且胎兒呈靜息狀態(tài)（無呼吸運動）的情況下開啟頻譜測量鍵量角度保持在 30°以內(nèi)，盡量為 0°，調(diào)整取樣容積在 2mm 內(nèi)，獲得 5 個標準以上的連續(xù)頻譜，開啟自動測量連續(xù)測量三次最后取平均值。UA 頻譜可在臍離段的任何節(jié)段測量（圖 3-1）；MCA 的頻譜在不同部位的測量差異較大，少測量誤差，測量點統(tǒng)一位于近 Willis 環(huán)的大腦中動脈的起始部（近端 1/3 處圖 4-1），測量時避免探頭擠壓胎頭。將分娩前最后一次超聲估算的胎兒體重得的超聲頻譜多普勒數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析。

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