【摘要】：一、研究背景:人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是指采用醫(yī)學輔助技術(shù)和手段,使不育夫婦妊娠的一種技術(shù)[1]。近三十余年來,IVF及其他衍生技術(shù)得到不斷地改進、普及,逐漸獲得了穩(wěn)定且較高的成功率。與此同時,我們也逐漸的觀察到存在的一些現(xiàn)象,以及輔助生殖技術(shù)所帶給人們的一些問題:1.反復助孕失敗(包括反復著床失敗,RIF)的發(fā)生仍然存在,其原因并不明確,影響因素多而復雜;其中部分胚胎因素(優(yōu)質(zhì)胚胎少或無優(yōu)質(zhì)胚胎者)可能并不適合體外培養(yǎng)的環(huán)境;2.龐大的不孕癥患者群體所帶來的經(jīng)濟與社會壓力,如何盡可能獲取更大的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益?宮腔內(nèi)配子移植技術(shù)(gamete intrauterine transfer,GIUT)或許應該受到更多的重視。1982年Craft等人率先報道了宮腔內(nèi)配子移植(臨床妊娠率7%,2/31)[2]。在隨后的28年里,國內(nèi)外相關(guān)文獻報道了174例患者行GIUT助孕治療,平均懷孕的患者比率為17%(13%-44%)[3]。雖然目前的研究結(jié)果顯示,IVF及其他衍生技術(shù)成功率高于GIUT,但是GIUT較前者簡單、省時,或許存在潛在的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值,但目前尚缺乏大樣本量的相關(guān)研究。反復助孕失敗是降低輔助生殖技術(shù)妊娠率的重要原因之一,其原因復雜、尚未明確。目前胚胎評分主要依據(jù)外觀形態(tài)學評分比較主觀,在排除其他因素后仍需要考慮胚胎因素。胚胎的形成與發(fā)育,受自身質(zhì)量、遺傳、環(huán)境等多種因素的影響4-9]。部分胚胎因素可能不適合進行體外培養(yǎng),從發(fā)育生物學角度看,GIUT具有一定的優(yōu)勢。輸卵管與子宮具有組織同源性,那么我們可以思考:GIUT直接將卵子與精子處理后移入子宮腔內(nèi),或許可以減少IVF及其他衍生技術(shù)中外界培養(yǎng)環(huán)境等不利因素,對于卵子和精子(尤其是胚胎發(fā)育潛能差、體外受精障礙者)在體外受精和早期胚胎發(fā)育過程中的不良影響[10-13]。已有小樣本資料研究表明,對于COH促排卵后獲得卵母細胞數(shù)量較少的患者(少于或等于5個),存在體外培養(yǎng)獲得胚胎較少無法進行選擇的可能,行GIUT助孕或許可以避免胚胎長期暴露在體外可能有害的條件下,可獲得與IVF-ET非常相似的治療結(jié)果[3、15-22]。近年來據(jù)本中心的小樣本再應用來看,GIUT用于多周期體外助孕失敗患者亦有一定療效(臨床妊娠率26.1%,6/23)[14],提示GIUT對于此類患者具有一定程度的臨床價值。因此,我們可以思考:對于多周期體外助孕失敗(受精障礙、胚胎發(fā)育潛能差及RIF)的患者,GIUT存在的潛在優(yōu)勢;對于常規(guī)助孕患者(尤其是男性因素不育)GIUT的操作簡便及較低的醫(yī)療費用,或許可使其成為一個可供考慮的選擇。二、研究目的:本研究旨在探討GIUT在輔助生殖中的新應用一GIUT在多周期(≥2周期)體外助孕失敗患者和第1周期體外助孕行供精GIUT患者中的臨床應用前景及價值,并采用成本效果分析進行臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。三、研究方法:第一部分利用完整的電子病歷數(shù)據(jù)庫對2016年9月至2018年6月期間于山東大學附屬生殖醫(yī)院因多周期體外助孕失敗行GIUT治療的所有女性進行詳細的臨床分析,分析其基線特征、促排卵情況、GIUT結(jié)局,探討GIUT在多周期體外助孕失敗患者中的臨床應用前景。第二部分利用完整的電子病歷數(shù)據(jù)庫對2016年9月至2018年6月期間于山東大學附屬生殖醫(yī)院行第一周期供精GIUT治療的所有女性進行詳細的臨床分析,分析其基線特征、促排卵情況、GIUT結(jié)局及移植卵子數(shù)目與結(jié)局的關(guān)系,探討GIUT在輔助生殖中的新應用。第三部分對第二部分中采用第一周期供精GIUT助孕治療的所有女性,根據(jù)制定的納入標準和排除原則,篩選出因男性因素不育、男性因素合并女性配子運輸障礙行第一周期供精GIUT治療的女性,將這一部分患者群體納入研究。同時制定了嚴格的配對原則,以1:3的匹配率從本院行第一周期供精IVF-ET治療的所有女性中選擇出同一年齡范圍(相差≤1歲)、同樣的不孕類型(原發(fā)性不孕或繼發(fā)性不孕)、相同輸卵管相關(guān)病變、相同的男性方面因素的女性進行配對,并盡可能排除合并其他可能影響妊娠的病變(粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形、宮腔鏡手術(shù)史等)的女性。分析第一周期供精GIUT組與第一周期供精IVF-ET組女性的基線特征、促排卵情況及供精GIUT/供精IVF-ET結(jié)局,并進行衛(wèi)生經(jīng)濟學比較。衛(wèi)生經(jīng)濟學指標與分析:本研究供精GIUT組與供精IVF組衛(wèi)生經(jīng)濟學比較方法采用成本效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)。四、研究結(jié)果:第一部分本研究共有47例因多周期體外助孕失敗轉(zhuǎn)行GIUT治療的女性:其平均年齡偏大(34.0±4.5歲)、不孕年限較長(6.4±3.5年);既往體外助孕ART失敗次數(shù)較多(3.1±1.3次),其中因受精障礙及胚胎發(fā)育潛能差轉(zhuǎn)行GIUT治療者占比大(約占76.6%);其促排卵方案中其他方案(HMG/HCG等)占比大(70.2%),平均移植卵子數(shù)目3.5±1.3個;主要觀察指標臨床妊娠率(21.3%)、活產(chǎn)率(8.5%)、流產(chǎn)率(8.5%)、異位妊娠率(4.3%);單周期平均費用:47例患者平均費用為:18156.8元,其中10例臨床妊娠患者平均費用為:9448.08元。第二部分共有89例第1周期體外助孕行供精GIUT治療的女性:臨床分析數(shù)據(jù)顯示,供精GIUT可以獲得較滿意的臨床妊娠率(45.0%,40/89),同時多胎妊娠率也有一定程度的升高(24.7%);我們進一步分析移植卵子的數(shù)量與GIUT結(jié)局的關(guān)系,結(jié)果顯示:以移植4個卵子數(shù)目為佳(其臨床妊娠率比少于該數(shù)目時顯著升高,當繼續(xù)增加移植卵子數(shù)目時,臨床妊娠率不再增加,但多胎妊娠率明顯升高)。第三部分上述89例第一周期行供精GIUT助孕的女性中共有26例女性納入研究,同時嚴格匹配了78例第一周期行供精IVF-ET的女性,一同納入第三部分的研究。兩組的基線特征無顯著統(tǒng)計學差異。衛(wèi)生經(jīng)濟學評價:(1)周期費用GIUT組明顯低于IVF-ET組,兩組的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率無顯著統(tǒng)計學差異(其中兩組間臨床妊娠率、流產(chǎn)率可能因為樣本量較少導致統(tǒng)計學分析無差異),GIUT組成本更低。(2)第一周期行供精GIUT治療,每獲得1例臨床妊娠,需花費24437.1元;每獲得1例活產(chǎn),需花費26658.7元。第一周期行供精IVF-ET治療,每獲得1例臨床妊娠,需花費39418.8元;每獲得1例活產(chǎn),需花費53653.4元。四、研究結(jié)論:1.本研究中GIUT用于多周期體外助孕失敗患者(尤其是胚胎發(fā)育差、體外受精障礙者)有一定的臨床應用價值(臨床妊娠率21.3%,10/47),亦可減輕患者的經(jīng)濟負擔。2.第一周期體外助孕行供精GIUT的女性可獲得較滿意的臨床妊娠率(45.0%,40/89),考慮到多胎妊娠(尤其是三胎及三胎以上妊娠)的風險,建議以移植4個卵子數(shù)目為佳,以獲得較高的臨床妊娠率,同時降低多胎妊娠(尤其三胎及三胎以上的妊娠)。3.對于男性因素不育、男性因素合并女性配子運輸障礙的患者,第一周期行供精GIUT治療組與第一周期行供精IVF-ET治療組的成本效果分析顯示:供精GIUT組具有更好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益,因此對該部分患者群體行第一周期體外助孕治療時,建議可以考慮優(yōu)先選擇進行供精GIUT治療。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R714.8

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本文編號：2728549