【摘要】：研究背景與目的胼胝體是連接左右兩側(cè)大腦半球的神經(jīng)纖維束,它既是兩側(cè)半球信息聯(lián)絡(luò)最主要的通道,也是半球間最大的連合纖維,對(duì)人類的語言、學(xué)習(xí)、記憶能力和精神發(fā)育方面起著非常重要的作用。胎兒胼胝體發(fā)育不全常伴有其它先天性發(fā)育異常,如脂肪瘤、灰質(zhì)異位、腦裂畸形、多小腦回、透明隔腔缺如、腦膨出及Dandy-Walker畸形等。因此,產(chǎn)前超聲觀察胼胝體發(fā)育情況,對(duì)判斷胎兒是否有胼胝體發(fā)育不良及其它發(fā)育異常具有重要的臨床意義。胎兒磁共振可評(píng)估胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,但其費(fèi)用高,用時(shí)長(zhǎng),并且受胎兒運(yùn)動(dòng)和母體呼吸影響,具有局限性?。超聲具有安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)及重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn),是評(píng)價(jià)胎兒腦部發(fā)育的首選方法[2]。在產(chǎn)前超聲診斷中,胼胝體發(fā)育不良及其他發(fā)育異常的診斷主要依靠傳統(tǒng)二維超聲,但傳統(tǒng)二維超聲具有一定的局限性,胎兒位置、母體腹壁的厚度、孕齡、羊水以及操作者的熟練程度等因素均能夠?qū)D像分辨率造成影響。目前對(duì)產(chǎn)前診斷胼胝體發(fā)育不全主要依靠間接征象來判斷,如兩側(cè)側(cè)腦室呈“淚滴”狀形態(tài)、透明隔腔消失、第三腦室擴(kuò)張并向顱頂側(cè)移位、兩側(cè)側(cè)腦室與大腦鐮間可見腦回等。由于難以獲得胼胝體發(fā)育不全的直接征象(即在顱腦正中矢狀面上顯示出胼胝體,從而直觀地觀察胼胝體在神經(jīng)解剖形態(tài)上是否存在發(fā)育不全的情況),因此,診斷胼胝體發(fā)育異常較為困難。三維超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科方面的研究己有很多文獻(xiàn)報(bào)道,其優(yōu)勢(shì)在于可獲得灰階超聲難以獲得的平面,因此可以為研究器官組織的解剖結(jié)構(gòu)提供更多有價(jià)值的信息[3-40。三維超聲技術(shù)VCI-C及TUI已經(jīng)用于顯示胎頭正中矢狀面,從而評(píng)估腦中線結(jié)構(gòu)的發(fā)育情況,并診斷胼胝體及小腦蚓部發(fā)育等畸形[5-8]。超聲自由解剖平面技術(shù)(Omniview技術(shù))可以對(duì)所提取的三維容積數(shù)據(jù)進(jìn)行加載和重組,對(duì)胎兒顱腦等復(fù)雜結(jié)構(gòu)用多種形式進(jìn)行描繪,如直線、折線和軌跡等,從而獲取有診斷價(jià)值的平面[9-10]。Omniview技術(shù)可以彌補(bǔ)其他容積超聲只能獲得3個(gè)正交平面(矢狀面、冠狀面、軸位切面)的局限性,從而更好地觀察胎兒顱內(nèi)的不規(guī)則結(jié)構(gòu)。本研究主要分為三個(gè)部分,第一部分為評(píng)價(jià)Omniview技術(shù)對(duì)胎兒胼胝體成像的應(yīng)用價(jià)值;第二部分為二維超聲聯(lián)合Omniview技術(shù)建立19-40周胎兒胼胝體的正常值范圍;第三部分為Omniview技術(shù)對(duì)胼胝體發(fā)育不全的診斷價(jià)值。第一部分 評(píng)價(jià)Omniview技術(shù)對(duì)胎兒胼胝體成像的應(yīng)用價(jià)值目的探討三維超聲Omniview技術(shù)在評(píng)價(jià)胎兒胼胝體成像中的應(yīng)用價(jià)值。方法2015年12月至2016年3月期間在我院行超聲產(chǎn)前篩查的孕婦189例,均為單胎妊娠。孕周19-28周,孕婦年齡20-43歲,無遺傳史或不良生育史。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律,胎兒孕周由胎兒生物學(xué)參數(shù)、小腦橫徑及孕婦末次月經(jīng)綜合判斷。經(jīng)二維超聲篩查胎兒未見明顯結(jié)構(gòu)異常。兩名醫(yī)師(低年資醫(yī)師A和高年資醫(yī)師B)分別應(yīng)用二維及Omniview技術(shù)對(duì)189例胎兒進(jìn)行超聲檢查,采集時(shí)間以5分鐘為界,若采集時(shí)間大于5分鐘,即采集失敗。三維采集時(shí)間包括采集時(shí)間與離線分析時(shí)間。共記錄六組采集時(shí)間數(shù)據(jù),分別為:A醫(yī)師二維采集時(shí)間(A2D)、Omniview采集時(shí)間(Aov);B醫(yī)師二維采集時(shí)間(B2D)、Omniview采集時(shí)間(BOv);A、B醫(yī)師分別第二次進(jìn)行Omniview數(shù)據(jù)采集時(shí)間(Aov,、Bov-)。所有數(shù)據(jù)輸入medcalc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)以 ±s表示。行兩種方法采集時(shí)間差異性對(duì)比,及組間、組內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn),采用t檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師分別對(duì)兩種成像方式下顯示胼胝體的圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分,分為1分、2分、3分,采用kappa檢驗(yàn),分析兩種成像模式下的圖像質(zhì)量是否具有一致性。結(jié)果Omniview技術(shù)采集時(shí)間與二維超聲采集時(shí)間有差異性,且采集時(shí)間短于二維超聲采集時(shí)間(A2D vs Aov:159.44±27.09 s vs.73.90±18.99 s,P0.01;B2D vs.Bov:120.22±21.89 s vs.74.19±14.86s,P0.01)。由于操作技巧等原因,低年資醫(yī)師在使用二維超聲對(duì)胼胝體成像時(shí)采集時(shí)間長(zhǎng)于高年資醫(yī)師(A2D B2D:159.44±27.09 s vs.120.22±21.89 s,P0.01)。Omniview 技術(shù)在獲得胼胝體成像方面具有較好組間及組內(nèi)重復(fù)性。Omniview技術(shù)顯示胼胝體的成功率高于二維超聲。Omniview技術(shù)在顯示胎兒胼胝體成像質(zhì)量方面與二維成像無明顯差異(Kappa=0.782,95%CI:0.586-0.977)。結(jié)論Omniview技術(shù)對(duì)于顯示胼胝體具有一定優(yōu)越性,相比二維超聲,可以快速準(zhǔn)確地獲得胼胝體圖像,不僅成功率較高,而且圖像質(zhì)量與二維超聲無差異,對(duì)產(chǎn)前篩查胼胝體具有很高的實(shí)用價(jià)值。第二部分 二維超聲聯(lián)合Omniview技術(shù)建立19-40周胎兒胼胝體的正常值范圍目的二維超聲聯(lián)合Omniview技術(shù)建立19-40周胎兒胼胝體的正常值范圍以及分析胼胝體前后徑線值和厚度值與枕額徑及性別的相關(guān)性。方法 2016年4月至2017年11月期間在我院行超聲產(chǎn)前篩查的孕婦712例,納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠,無遺傳史或不良生育史,孕婦平素月經(jīng)規(guī)律,無妊娠相關(guān)疾病,經(jīng)二維超聲篩查胎兒未見明顯結(jié)構(gòu)異常。二維超聲聯(lián)合Omniview技術(shù)測(cè)量胼胝體的膝部、前體部、前中體部、后中體部、峽部、壓部和前后徑線值。兩名超聲醫(yī)師分別對(duì)Omniview圖像上胼胝體徑線值進(jìn)行測(cè)量,行組間及組內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨機(jī)抽取同一胎兒的二維圖像及三維Omniview技術(shù)圖像,同一名超聲醫(yī)師對(duì)二維圖像及Omniview圖像上胼胝體的徑線進(jìn)行測(cè)量,采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胼胝體的前后徑及厚度與枕額徑的關(guān)系采用直線回歸及線性相關(guān)分析,得出胎兒胼胝體各徑線值與枕額徑的關(guān)系,并得出回歸方程。采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析方法,比較男孩組與女孩組各孕周各徑線數(shù)值是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果正常單胎胎兒共計(jì)712例,孕周19-40周,平均孕周29.4±5.96周。其中男孩兒331例、女孩兒381例。兩名醫(yī)師分別對(duì)同一幅Omniview圖像進(jìn)行測(cè)量,將測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,得出t=0.87,P0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間重復(fù)性較好。由同一名醫(yī)師對(duì)同一幅Omniview圖像進(jìn)行前后兩次測(cè)量,將測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,得出t=1.03,P0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組內(nèi)重復(fù)性較好。隨機(jī)抽取同一胎兒的二維圖像及三維Omniview技術(shù)圖像,共36幅,同一名超聲醫(yī)師對(duì)二維圖像及Omniview圖像上胼胝體的徑線進(jìn)行測(cè)量,將測(cè)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,得出t=1.06,P0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎兒胼胝體各徑線值隨枕額徑的增加而增加,與枕額徑呈線性正相關(guān)關(guān)系,胼胝體膝部與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=-0.3841+0.03689)×枕額徑;胼胝體前體部與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=0.4161+0.01375 ×枕額徑;胼胝體前中體部與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=0.3265+0.01368 ×枕額徑;胼胝體后中體部與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=0.08817+0.01607 ×枕額徑;胼胝體峽部與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=0.07954+0.01614 ×枕額徑;胼胝體壓部與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=-0.02918+0.03311 ×枕額徑;胼胝體前后徑與枕額徑相關(guān)方程:厚度(mm)=-4.4889+0.4271 ×枕額徑。胼胝體膝部、胼胝體前體部、胼胝體前中體部、胼胝體后中體部、胼胝體峽部、胼胝體壓部、胼胝體前后徑與枕額徑的相關(guān)系數(shù)分別0.84、0.60、0.64、0.67、0.70、0.81、0.95。712例正常胎兒,經(jīng)超聲及生后隨訪確認(rèn)男孩331名,女孩381名,分別對(duì)比分析了胼胝體膝部、胼胝體前體部、胼胝體前中體部、胼胝體后中體部、胼胝體峽部、胼胝體壓部以及胼胝體前后徑這七組徑線值,在男孩組和女孩組是否有性別差異。經(jīng)t檢驗(yàn),七組數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即胼胝體的厚度及前后徑線值與性別無關(guān)。結(jié)論將胼胝體細(xì)化分區(qū)并測(cè)量胼胝體膝部、前體部、前中體部、后中體部、峽部、壓部的厚度,對(duì)評(píng)估胼胝體發(fā)育不良和胼胝體增厚具有重要的意義。胼胝體膝部、前體部、前中體部、后中體部、峽部、壓部的厚度及胼胝體的前后徑與枕額徑正相關(guān),胼胝體前后徑與枕額徑相關(guān)性最好,其次是胼胝體壓部和膝部,胼胝體體部與枕額徑相關(guān)性較弱。性別因素的差異并未在胎兒胼胝體上表現(xiàn)出來。第三部分 Omniview技術(shù)對(duì)胼胝體發(fā)育不全的診斷價(jià)值目的探討Omniview技術(shù)對(duì)胼胝體發(fā)育不全的診斷價(jià)值。方法對(duì)照組:2015年12月至2018年12月經(jīng)胎兒超聲三級(jí)篩查未見明顯異常者。觀察組:胎兒13例,均由MRI診斷為胼胝體發(fā)育不全。采用ROC曲線圖比較2DUS與Omniview在診斷胼胝體發(fā)育不全中的效能。結(jié)果13例胼胝體發(fā)育不全胎兒,單純胼胝體發(fā)育不良共5例,8例ACC合并其他異常,包括灰質(zhì)異位、視隔發(fā)育不良、小腦延髓池增寬、小腦發(fā)育異常、蛛網(wǎng)膜囊腫、Dandy-Walker綜合征、中間帆腔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形及室缺、耳位低、主動(dòng)脈騎跨、眼發(fā)育不良、手姿勢(shì)異常、迷走右鎖骨下動(dòng)脈等其他異常。兩種方法曲線下面積(AUC):Omniview(0.954)二維超聲(0.856)。結(jié)論Omniview技術(shù)作為一種超聲新成像技術(shù),為超聲醫(yī)師提供了診斷新模式,在實(shí)際操作中能夠快速準(zhǔn)確獲得胼胝體圖像,從而判斷是否存在胼胝體發(fā)育不全,提高了胎兒胼胝體發(fā)育不全的診斷率。
【圖文】：

圖１孕２４周，，系統(tǒng)篩查未見明顯異常。以胎兒顱腦冠狀面為初始平面，沿顱頂至顱底，垂逡逑直胼胝體長(zhǎng)軸方向劃直線，即可顯示出胎頭的正中矢狀面＾邋ＣＣ：肼胝體；ＣＳＰ：透明隔腔；Ｆｒ：逡逑穹窿柱；ＣＶ：小腦蚓部；ＣＭ：小腦延髓池逡逑

圖１孕２４周，系統(tǒng)篩查未見明顯異常。以胎兒顱腦冠狀面為初始平面，沿顱頂至顱底，垂逡逑直胼胝體長(zhǎng)軸方向劃直線，即可顯示出胎頭的正中矢狀面＾邋ＣＣ：肼胝體；ＣＳＰ：透明隔腔；Ｆｒ：逡逑穹窿柱；ＣＶ：小腦蚓部；ＣＭ：小腦延髓池逡逑
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R714.5

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本文編號(hào)：2697747