【摘要】：第一部分GnRHant方案行全胚冷凍的原因分析[研究目的]回顧性分析應(yīng)用人類輔助生殖技術(shù)治療不孕癥患者中,采用促性腺激素釋放激素拮抗劑(Gonadotropin releasing-hormone antagonist,GnRHant)方案促排卵周期行全胚冷凍的原因,為臨床應(yīng)用GnRHant方案治療不孕癥提供參考。[研究方法]納入2014年10月1日至2017年4月30日期間在我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用GnRHant方案對不孕癥患者行體外受精(in vitro fertilization,IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)治療并進(jìn)行全胚冷凍病例1097周期作為研究組,選取同期促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotropin releasing-hormone agonist,GnRHa)長方案799周期為對照組。根據(jù)不同取消鮮胚移植原因、卵巢反應(yīng)性、女方年齡、誘導(dǎo)卵子成熟(trigger)方案將所有病例分別進(jìn)行分組,分析兩種促排卵方案治療基本資料及取消鮮胚移植原因。[研究結(jié)果]1、GnRHant控制性促排卵方案取消鮮胚移植最常見的因素是子宮內(nèi)膜因素、孕酮高,而GnRHa長方案最常見因素為預(yù)防OHSS;2、與GnRHa長方案相比,GnRHant方案因預(yù)防OHSS而取消移植的比例較低(17.3%vs.43.8%,P0.001),同時中重度OHSS發(fā)生率較低(0.46%vs.:1.38%,P=0.030);在GnRHant方案行全胚凍存病例中,單用hCG trigger者中重度OHSS發(fā)生率為0.8%,GnRHa+hCG trigger者為0.3%,而重復(fù)GnRHa trigger者無一例發(fā)生中重度OHSS;3、GnRHant方案因子宮內(nèi)膜因素取消移植的比例高于GnRHa長方案(20.2%vs.8.3%,P0.001),因孕酮異常升高而取消移植的總體比例較GnRHa長方案高(15.3%vs.6.9%,P0.001),而因?qū)m腔因素、個人因素、全身因素、胚胎因素、綜合因素而取消移植比例與GnRHa長方案比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;4、導(dǎo)致卵巢高反應(yīng)人群取消移植最主要的原因是預(yù)防OHSS(45.1%),其中GnRHant方案卵巢高反應(yīng)人群因預(yù)防OHSS而取消移植的比例較GnRHa長方案低(32.1%vs.58.1%,P0.001);導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)人群取消移植最常見的因素為胚胎因素(55.8%);5、隨著年齡的增大,因預(yù)防OHSS而取消移植的比例逐漸減少(40.8%vs.25.1%vs.17.2%vs.3.8%),而因胚胎因素而取消移植的比例逐漸增大(4.3%vs.10.0%vs.15.5%vs.27.5%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.001)。在 30 歲以下及31-34歲年齡組中,GnRHant方案因預(yù)防OHSS而取消移植比例低于GnRHa長方案,而因孕酮高、子宮內(nèi)膜因素而取消移植比例高于GnRHa長方案,而35-39歲及≥40歲年齡組患者行全胚冷凍的原因構(gòu)成差別無統(tǒng)計學(xué)意義。[研究結(jié)論]1、GnRHant方案取消鮮胚移植最常見的原因是子宮內(nèi)膜因素、孕酮高,可能與GnRHant對子宮內(nèi)膜的作用、trigger時機(jī)的掌握有關(guān);而GnRHa長方案中最常見的取消移植原因是預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS),與此方案僅能應(yīng)用 hCG trigger 有關(guān);2、GnRHant方案能有效降低OHSS這一有潛在致命危險的醫(yī)源性并發(fā)癥風(fēng)險,尤其是重復(fù)應(yīng)用GnRHa代替hCG trigger可消除重度OHSS的發(fā)生,而采用GnRHa+hCG扳機(jī)仍有機(jī)會發(fā)生重度OHSS,推薦卵巢高反應(yīng)者常規(guī)應(yīng)用GnRHant方案并予GnRHa trigger,謹(jǐn)慎使用hCG扳機(jī);3、無論是應(yīng)用GnRHant方案或GnRHa長方案,隨著年齡的增長、卵巢反應(yīng)性的下降,因胚胎因素、宮腔因素而取消移植的比例呈上升的趨勢,而因預(yù)防OHSS而取消移植的比例呈下降趨勢;4、無論是應(yīng)用GnRHant方案或GnRHa長方案,出現(xiàn)宮腔異常、trigger日孕酮升高等影響子宮內(nèi)膜容受性因素時,應(yīng)行全胚冷凍,以便有足夠的時間處理相應(yīng)異常、選擇適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,有利于后續(xù)凍胚移植獲得滿意的妊娠結(jié)局。第二部分GnRHant方案行全胚冷凍的后續(xù)凍融周期臨床結(jié)局分析[研究目的]分析采用GnRHant方案促排卵周期行全胚冷凍原因類型與后續(xù)凍融胚胎移植(Frozen-thawed embryo transfer,FET)臨床結(jié)局的關(guān)系,探討影響FET臨床結(jié)局的因素。[研究方法]納入2014年10月1日至2017年4月30日期間因各種不孕原因在我院生殖醫(yī)學(xué)中心采用GnRHant方案或GnRHa長方案行IVF/ICSI周期治療行全胚冷凍并在2017年10月1日前行FET病例,其中GnRHant方案946個周期為研究組,GnRHa長方案692個周期為對照組。根據(jù)不同取消鮮胚移植原因、女方年齡、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、內(nèi)膜厚度將所有病例分別進(jìn)行分組,并對各組間FET周期的著床率、妊娠率、多胎率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、異位妊娠率等進(jìn)行比較和分析。[研究結(jié)果]1、在未按年齡(32.01±5.06vs.30.37±4.31,P0.001)分層情況下,GnRHant方案FET周期臨床妊娠率(57.1%vs.64.7%)、胚胎著床率(39.4%vs.45.9%)、多胎率(35.6%vs.40.0%)均較GnRHa長方案低,而早期流產(chǎn)率(14.2%vs.9.7%)較GnRHa長方案高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。按年齡進(jìn)行分層后結(jié)果顯示,31-34歲組GnRHant方案與GnRHa長方案相比年齡仍較高(32.51±1.09vs.32.27±1.09,P=0.022),且卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve,DOR)患者比例較高(13.1%vs.4.3%,P=0.002),該年齡段GnRHant方案臨床妊娠率、著床率、活產(chǎn)率、累積妊娠率較GnRHa長方案低,分別為:56.2%vs.67.9%,39.2%vs.49.2%,39.0%vs.51.9%,72.2%vs.83.8%;≤30歲組GnRHant方案DOR患者比例較高(3.5%vs.1.6%,P=0.046),同時累積妊娠率也較低(83.1%vs.88.4%,P=0.037),但臨床妊娠率差異較小且無統(tǒng)計學(xué)意義(67.6%vs.69.1%,P=0.646),著床率、活產(chǎn)率也均無顯著差異;其余各年齡段在平均年齡、臨床妊娠率、著床率、活產(chǎn)率、累積妊娠率、早期流產(chǎn)率方面差異等未見統(tǒng)計學(xué)差異;異位妊娠率在GnRHant方案高于GnRHa長方案,但logistic回歸分析顯示異位妊娠的發(fā)生與輸卵管因素相關(guān)(RR=6.285,95%CI:1.492,26.469),而與采用何種促排卵方案無關(guān)(P=0.106);2、預(yù)防OHSS組、預(yù)防OHSS+孕酮高組、預(yù)防OHSS+宮腔因素組平均年齡、AFC、Gn用量、獲卵數(shù)、2PN數(shù)、臨床妊娠率、著床率、活產(chǎn)率等觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;與預(yù)防OHSS組相比,孕酮高組、子宮內(nèi)膜因素組、個人因素組、全身因素組、孕酮高+宮腔因素組平均年齡高,AFC少,Gn用量大,獲卵數(shù)、2PN數(shù)少,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,而在著床率、妊娠率、活產(chǎn)率等方面較預(yù)防OHSS組略低,但并無統(tǒng)計學(xué)差異。而宮腔因素組與預(yù)防OHSS組相比,平均年齡高,AFC少,Gn用量大,獲卵數(shù)、2PN數(shù)少,著床率、妊娠率低,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義;3、采用logistic回歸分析臨床妊娠結(jié)局最終得出有意義的變量包括:女性年齡、可利用胚胎數(shù)、是否DOR,而基礎(chǔ)卵泡生成素、體質(zhì)指數(shù)、獲卵數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、取卵周期方案、FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、取消鮮胚移植原因類型未得出顯著性結(jié)果。[研究結(jié)論]1、GnRHant促排卵方案較GnRHa長方案簡化、靈活、用藥時間短、患者就診次數(shù)少,且可獲得與GnRHa長方案同樣滿意的FET妊娠結(jié)局,值得在臨床上推廣應(yīng)用;2、全胚冷凍后行FET既能減少OHSS發(fā)生的可能性,又能獲得滿意的臨床妊娠結(jié)局,應(yīng)作為OHSS高風(fēng)險患者的首選策略:晚卵泡期孕酮升高發(fā)生率在GnRHant方案高于GnRHa長方案,但其后續(xù)FET周期結(jié)局較為滿意;合并宮腔因素的患者,其后續(xù)FET周期結(jié)局相對較不滿意,可能與患者自身的宮腔異常有關(guān),積極采取診斷和治療措施可能是改善臨床結(jié)局的重要方法;3、無論是GnRHant方案還是GnRHa長方案,女性年齡是影響妊娠結(jié)局的重要因素,隨著年齡的增大,臨床妊娠率下降,早期流產(chǎn)率升高;4、GnRHant方案全胚凍存后FET總體臨床妊娠率低于GnRHa長方案,原因與年齡增加及DOR有關(guān),年齡增加導(dǎo)致卵子和胚胎質(zhì)量降低,而DOR導(dǎo)致可利用胚胎數(shù)及胚胎質(zhì)量降低。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R714.8

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2686174