【摘要】：背景與目的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宮頸上皮內(nèi)組織的異常增生病變,指的是一組宮頸病變連續(xù)發(fā)展的過程,由輕度宮頸不典型增生到重度宮頸不典型增生,進而進展為原位癌,最終發(fā)展為浸潤癌的一系列病程。宮頸上皮內(nèi)瘤變III級向?qū)m頸癌進展的發(fā)生率較高,所以CIN的治療是宮頸癌防治過程中的重要階段。近年來,隨著液基薄層細胞學檢測(thinprep cytologic test,TCT)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)聯(lián)合宮頸癌篩查技術(shù)的發(fā)展和推廣,以及婦女健康意識的不斷提高,宮頸上皮內(nèi)瘤變的檢出率有所提高,并且還有明顯的年輕化趨勢;而且,隨著我國“二胎”政策全面實施以及晚婚晚孕的婦女不斷增加,越來越多的CIN患者有生育需求。目前,治療宮頸上皮內(nèi)瘤變普遍采用的手術(shù)方法是宮頸錐切術(shù),包含宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP㖞、冷刀錐切術(shù)(cold knife conization,CKC㖞和激光錐切術(shù)(laser conization,LC㖞等。其中宮頸冷刀錐切術(shù)具有切緣清晰、沒有熱效應(yīng)、利于病理檢查等優(yōu)點,廣泛用于宮頸上皮內(nèi)瘤變II級和宮頸上皮內(nèi)瘤變III級的治療。有效的錐切治療既可阻斷宮頸病變進一步發(fā)展,又能保留患者的生育功能。有學者認為宮頸冷刀錐切術(shù)切除了一部分宮頸組織,可導致術(shù)后早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠結(jié)局的風險增加。研究發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)后不良妊娠結(jié)局(如早產(chǎn)、胎膜早破)的發(fā)生風險增加,可能與宮頸錐切范圍有關(guān),但目前關(guān)于錐切范圍對宮頸錐切術(shù)后不良妊娠結(jié)局的影響尚缺乏確切的數(shù)據(jù)支持。本文針對宮頸錐切術(shù)后妊娠的患者進行研究,分析宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)、胎膜早破的相關(guān)影響因素,并探討錐切范圍對早產(chǎn)、胎膜早破的預測價值及錐切范圍的臨界值,為今后制定更合理的宮頸錐切范圍手術(shù)標準提供科學的臨床依據(jù)。資料與方法一般資料:回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院和鄭州大學第二附屬醫(yī)院2010年1月至2016年6月因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變III級行宮頸冷刀錐切術(shù)后成功受孕并分娩的孕婦臨床資料314例,其中一附院196例,二附院118例。根據(jù)分娩孕周分為早產(chǎn)組(68例)、足月產(chǎn)組(246例);根據(jù)孕期是否發(fā)生胎膜早破分為胎膜早破(76例)、胎膜未破組(238例)。納入標準:(1)所有患者入院前經(jīng)各院陰道鏡下宮頸多點活檢或外院活檢、各院病理會診證實為宮頸上皮內(nèi)瘤變III級;(2)術(shù)前無宮頸機能不全史、不良妊娠史等;(3)均有宮頸冷刀錐切手術(shù)指征;(4)單胎妊娠;(5)簽署手術(shù)知情同意書;(6)此次妊娠無妊娠特有疾病和合并癥,如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝等。將妊娠結(jié)局為流產(chǎn)、異位妊娠的孕婦排除,患者均行宮頸冷刀錐切術(shù),且手術(shù)指征、術(shù)后處理均一致。方法:通過病歷收集和電話隨訪對納入患者的年齡、孕產(chǎn)次、錐切高度及寬度、妊娠時間、妊娠周數(shù)、妊娠合發(fā)癥、妊娠結(jié)局等資料進行研究。根據(jù)宮頸冷刀錐切術(shù)至妊娠的時間間隔分為兩組,即12個月組和≥12個月組。統(tǒng)計學方法:統(tǒng)計學分析使用軟件SPSS 17.0,比較計量資料采用t檢驗((?)±s),比較計數(shù)資料采用χ2檢驗,多因素分析采用多因素Logistic回歸模型進行分析,繪制ROC曲線以評估錐切范圍預測早產(chǎn)、胎膜早破的價值,P0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果1.宮頸冷刀錐切術(shù)后早產(chǎn)的影響因素分析宮頸機能不全、妊娠間隔時間(12個月)、錐切高度均與錐切術(shù)后早產(chǎn)發(fā)生有關(guān),差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的發(fā)生與年齡、孕產(chǎn)次、錐切寬度等無關(guān)(P0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示:宮頸機能不全、妊娠間隔時間(12個月)、錐切高度與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)(P0.05),均為宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的高危因素。2.錐切范圍對宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的預測價值宮頸錐切高度臨界值取16.5mm時,其曲線下面積(AUC)為0.765(95%CI:0.674-0.856),預測術(shù)后早產(chǎn)的價值最佳,敏感度為73.5%,特異度為65.0%。將錐切寬度作為預測宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)因子繪制ROC曲線,曲線下面積(AUC)為0.580(P0.05),預測其術(shù)后早產(chǎn)的效能較低。3.宮頸冷刀錐切術(shù)后胎膜早破的影響因素分析宮頸機能不全、錐切高度均影響著錐切術(shù)后胎膜早破的發(fā)生,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),為宮頸錐切術(shù)后胎膜早破的高危因素;妊娠間隔時間(12個月)對錐切術(shù)胎膜早破的發(fā)生影響較小(P0.05)。4.錐切范圍對宮頸錐切術(shù)后胎膜早破的預測價值宮頸錐切高度臨界值取19.5mm時,其曲線下面積(AUC)為0.738(95%CI:0.674-0.856),預測術(shù)后胎膜早破的價值最佳,敏感度為50.0%,特異度為85.7%。將錐切寬度作為預測宮頸錐切術(shù)后胎膜早破因子繪制ROC曲線,曲線下面積(AUC)為0.578(P0.05),預測其術(shù)后胎膜早破的效能較低。結(jié)論1.宮頸錐切術(shù)的手術(shù)錐切高度、妊娠間隔時間均可影響妊娠結(jié)局,前者為胎膜早破的高危因素,兩者均為早產(chǎn)的高危因素。2.當宮頸錐切高度16.5mm時,其術(shù)后早產(chǎn)的風險有所增加;當宮頸錐切高度19.5mm時,其術(shù)后胎膜早破的風險有所增加。3.當手術(shù)與妊娠間隔時間不足12個月時,可能增加術(shù)后早產(chǎn)、胎膜早破的發(fā)生風險。
【圖文】：

影響因素 標準誤 Wals P 值 OR 值 95%CI宮頸機能不全 1.000 5.013 0.025 9.390 1.322-66.711妊娠間隔時間（＜12 個月）1.028 4.614 0.032 9.102 1.213-68.281錐切高度（mm） 0.057 16.131 0.000 1.257 1.124-1.4062 錐切范圍對宮頸錐切術(shù)后早產(chǎn)的預測價值將錐切高度因素繪制 ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)高度臨界值取 16.5mm 時，其曲線下積（AUC）為 0.765（95%CI：0.674-0.856），預測術(shù)后早產(chǎn)的價值最佳，敏度為 73.5%，特異度為 65.0%；手術(shù)中錐切高度＞16.5mm 時，可能增加其術(shù)早產(chǎn)的風險（圖 2.1A）。將錐切寬度因素作為預測宮頸錐切術(shù)后胎兒早產(chǎn)因子繪制 ROC 曲線，曲線面積（AUC）為 0.580（P＞0.05，圖 2.1B），預測其術(shù)后早產(chǎn)的效能較低。

4 錐切范圍對宮頸錐切術(shù)后胎膜早破的預測價值將錐切高度因素繪制 ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)高度臨界值取 19.5mm 時，其曲面積（AUC）為 0.738（95%CI：0.674-0.856），預測術(shù)后胎膜早破的價值最敏感度為 50.0%，特異度為 85.7%；手術(shù)中錐切高度＞19.5mm 時，可能增術(shù)后胎膜早破的風險（圖 4.2A）。將錐切寬度因素作為預測宮頸錐切術(shù)后胎膜早破因子繪制 ROC 曲線，下面積（AUC）為 0.578（P＞0.05，，圖 4.2B），預測其術(shù)后胎膜早破的效低。宮頸機能不全 0.979 3.862 0.049 6.849 1.005-妊娠間隔時間（＜12 個月）1.006 3.516 0.061 6.589 0.918-錐切高度（mm） 0.053 16.391 0.000 1.240 1.117
【學位授予單位】：鄭州大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R737.33

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本文編號：2665003