發(fā)布時間：2018-11-25 12:53

【摘要】：子宮肌瘤(uterine myoma)是生育年齡婦女最常見的良性腫瘤,發(fā)病率高達(dá)20%-40%。肌瘤所致月經(jīng)量增多、不孕和壓迫癥狀等嚴(yán)重地影響了患者的身體健康。子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)以其療效確切、創(chuàng)傷小、住院周期短,并且可以保留正常的生育功能等優(yōu)點,作為子宮肌瘤新的治療方法在國內(nèi)外得到越來越多的研究和推廣。文獻(xiàn)報道UAE對于超過90%子宮肌瘤患者的月經(jīng)、包塊相關(guān)癥狀和盆腔痛有效。并且相對于全子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù),也有較多研究認(rèn)為UAE可以更好地改善患者的月經(jīng)癥狀和生活質(zhì)量,降低復(fù)發(fā)率。 在UM-UAE療效得到充分肯定的情況下,并非所有患者的療效都一致,仍有少部分的患者療效欠佳或術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā),除有腫瘤的生物學(xué)特性等常見因素外,還可能與栓塞劑的合理分配及栓塞程度有關(guān),這均與子宮肌瘤的動脈血管網(wǎng)密切相關(guān)。眾所周知,子宮肌瘤的血供是UAE治療的基礎(chǔ),研究表明,肌瘤的血流量多少會對UM-UAE的療效產(chǎn)生影響。而臨床醫(yī)生在UAE術(shù)前對子宮動脈發(fā)出、走行和肌瘤的血供缺乏詳細(xì)的了解是導(dǎo)致肌瘤內(nèi)栓塞劑分布不均、栓塞程度不一致和UAE失敗的重要原因之一。但在目前的UAE中,由于術(shù)前無法明確肌瘤的血管網(wǎng)情況,無論是病例的選擇還是栓塞劑的分配往往都以臨床經(jīng)驗為主,存在較大的主觀性和隨意性,影響了療效的進(jìn)一步提高。如果在UAE術(shù)前即能明確子宮動脈起始部和肌瘤的供血動脈的來源、數(shù)量及供血類型,肌瘤血流豐富程度等,并據(jù)此在術(shù)前制定相應(yīng)的預(yù)案,用以指導(dǎo)手術(shù)操作和栓塞劑的合理分配,將有利于UAE的安全性和有效性。因此,研究子宮肌瘤動脈供血情況是十分必要的。 本研究共分為三部分,第一部分：在前期構(gòu)建盆腔動脈血管網(wǎng)的基礎(chǔ)之上,基于CT血管成像(CT angiography,CTA)原始數(shù)據(jù)集初步構(gòu)建在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,探討模型構(gòu)建并用于血供分析的可行性。第二部分：對構(gòu)建的在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型細(xì)化處理,并分析辨認(rèn)子宮體肌層血管與肌瘤血管和不同類型子宮肌瘤模型的血供特點。第三部分：基于子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型分析肌瘤供血動脈的來源、供血類型、血流豐富程度,為指導(dǎo)UAE術(shù)前病例篩選及術(shù)中栓塞劑的合理分配,術(shù)后療效預(yù)測提供血管解剖學(xué)依據(jù)。 第一部分子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的初步構(gòu)建 [目的] 應(yīng)用CTA掃描技術(shù)及數(shù)字化三維重建技術(shù)構(gòu)建在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,通過比較所構(gòu)建的在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型與術(shù)中DSA造影圖像,了解兩者的一致性。 [方法] 選取2011年9月～2011年12月因子宮肌瘤在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院擬行UAE的20例患者,采集其CT血管成像(CTA)原始數(shù)據(jù)集,利用Mimics軟件通過經(jīng)自動定位圖像、組織圖片、內(nèi)插值處理、閾值增長等步驟后,構(gòu)建子宮肌瘤血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型。同時采集患者UAE術(shù)中數(shù)字減影血管造影(DSA)圖像,并以此為標(biāo)準(zhǔn),通過比較基于CTA數(shù)據(jù)集構(gòu)建在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型與UAE術(shù)中DSA圖像,驗證模型構(gòu)建方法的可行性。 [結(jié)果] 1、基于CTA在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的特點 成功地構(gòu)建出20例患者的基于CTA數(shù)據(jù)集的骨盆及子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,均達(dá)到理想模型標(biāo)準(zhǔn),真實地再現(xiàn)了女性盆腔動脈,依據(jù)子宮肌瘤患者的CTA數(shù)據(jù)集,借助專業(yè)建模軟件Mimics,構(gòu)建的子宮肌瘤數(shù)字化三維動脈血管網(wǎng)顯示了子宮和肌瘤的血管網(wǎng)。同時,對模型進(jìn)行三維旋轉(zhuǎn),并調(diào)節(jié)大小,能夠從不同角度觀察血管的分叉、走行和分支。構(gòu)建的血管形態(tài)逼真,不僅可提供任意角度的旋轉(zhuǎn)、大小的縮放,經(jīng)旋轉(zhuǎn)后可清晰顯示子宮動脈開口位置及發(fā)出部位。 2、在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型與DSA對比 以患者行UAE時的DSA造影為標(biāo)準(zhǔn)與CTA數(shù)據(jù)集構(gòu)建的數(shù)字化三維模型進(jìn)行比較,所重建的三維模型的圖片與其具有極高的相似性及可比性。 [結(jié)論] 基于CTA原始數(shù)據(jù)集的計算機(jī)三維重建技術(shù)可以構(gòu)建出理想的在體子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,經(jīng)旋轉(zhuǎn)后可觀察子宮動脈起始部及走行,指導(dǎo)UAE術(shù)中子宮動脈插管操作,與術(shù)中DSA造影圖像高度一致,是目前較為可靠的原始數(shù)據(jù)集來源。 第二部分子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的細(xì)化處理 [目的] 應(yīng)用計算機(jī)技術(shù)對基于CT血管成像(CTA)三維重建技術(shù)構(gòu)建的原始子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型進(jìn)行細(xì)化處理,以分析子宮肌瘤與子宮肌層的血管網(wǎng)特點,并觀察不同類型子宮肌瘤血管網(wǎng)。 [方法] 連續(xù)采集2011年12月至2012年9月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院就診,B超診斷為子宮肌瘤,擬行UAE,行CTA檢查的72例患者的原始數(shù)據(jù)集�；颊�22～54歲,平均(40.26±6.42)歲,69例已婚已孕,3例未孕。7例有剖宮產(chǎn)史,其他患者無盆腔手術(shù)史。其中肌壁間肌瘤38例,漿膜下肌瘤6例,粘膜下肌瘤5例,多發(fā)性子宮肌瘤23例。其中39例患者選擇UAE,33例選擇子宮肌瘤剔除術(shù)。 數(shù)據(jù)的采集與模型構(gòu)建的方法同第一部分。將初步構(gòu)建好的模型調(diào)整密度,從血管主干到分支逐步顯示,直至清晰顯示肌瘤的位置和大小,并能依次分辨出子宮的多級動脈。自雙側(cè)子宮動脈起始處利用蒙罩編輯(edit masks)、區(qū)域增長(region growing)、布爾運算分割出子宮肌瘤數(shù)字化三維動脈血管網(wǎng)。對于位于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤,調(diào)整模型透明度,從而能清晰辨認(rèn)肌瘤輪廓。利用重建軟件的容積計算功能(3D properties-volume),計算肌瘤血管容積。 [結(jié)果] 一、子宮與子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)的細(xì)化處理 成功構(gòu)建72例基于子宮肌瘤患者的CTA數(shù)據(jù)集構(gòu)建的子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,清晰地顯示了子宮體與子宮肌瘤的動脈血管網(wǎng),以及肌瘤的位置和大小。通過軟件分割子宮肌瘤動脈血管網(wǎng),調(diào)節(jié)血管網(wǎng)的濃密程度,可逐步顯示子宮動脈血管網(wǎng)的各級動脈和子宮肌瘤的內(nèi)外層血管網(wǎng)。子宮主要由雙側(cè)子宮動脈供血,子宮肌瘤患者的子宮動脈主干多明顯增粗。子宮動脈主干在宮頸內(nèi)口水平發(fā)出上行支,沿子宮側(cè)緣迂曲上行,達(dá)子宮底高度,沿途發(fā)出多條弓狀動脈,分布于子宮前、后面；弓狀動脈發(fā)出放射狀動脈伸入子宮肌壁間。上行支主要向子宮體、輸卵管和卵巢供血。子宮動脈下行支稍細(xì)于上行支,發(fā)出宮頸支和陰道支,相應(yīng)地供應(yīng)血液至宮頸與陰道,模型中下行支多不顯影。相較子宮體血管網(wǎng),子宮肌瘤缺乏血管交通支的支持,其供血血管主干通常為子宮動脈主干發(fā)出的異常分支,明顯粗于弓狀動脈。子宮肌瘤供血血管在肌瘤的表面形成粗大的外層血管網(wǎng),呈“抱球狀”。肌瘤血管的分支垂直進(jìn)入肌瘤內(nèi)部,在子宮肌瘤的內(nèi)部形成致密的毛細(xì)血管網(wǎng)為肌瘤供血,而無子宮體的結(jié)構(gòu)化血管網(wǎng)。對于粘膜下肌瘤,利用三維重建軟件對血管透明化處理后可觀察到肌瘤輪廓。而且還可以利用Mimics軟件實現(xiàn)對該模型隨意的進(jìn)行分割,通過利用容積計算功能(3D properties-volume),可以計算各肌瘤的血管容積。 二、不同類型子宮肌瘤血管網(wǎng)的形態(tài)特點 根據(jù)子宮肌瘤的位置不同,其動脈血管網(wǎng)與子宮血管網(wǎng)之間形態(tài)關(guān)系不同。 1.肌壁間子宮肌瘤：子宮肌瘤血管網(wǎng)多呈半球形凸出于子宮血管網(wǎng),肌瘤的輪廓較清晰,但并未游離于子宮血管網(wǎng)之外。部分10cm的肌壁間肌瘤將子宮肌層血管網(wǎng)壓向周圍成為附屬品,而肌瘤血管占據(jù)主要位置,血流豐富,出現(xiàn)血流“虹吸”現(xiàn)象。 2.漿膜下子宮肌瘤：由肌瘤供血動脈主干與子宮血管網(wǎng)相連,而游離與子宮血管網(wǎng)之外形成肌瘤血管網(wǎng),可清楚地顯示肌瘤的輪廓及大小。在漿膜下肌瘤血管網(wǎng)模型中,發(fā)現(xiàn)1例特殊類型子宮肌瘤血管網(wǎng),肌瘤直徑10cm,供血動脈呈輻射狀伸入肌瘤內(nèi)部,血管于肌瘤供血動脈發(fā)出近端十分密集,而遠(yuǎn)端血管極為稀疏。 3.粘膜下子宮肌瘤：肌瘤血管網(wǎng)凸向?qū)m腔內(nèi),被子宮血管網(wǎng)包繞其中,肌瘤血供通常較豐富,大部分只能觀察到增大的子宮血管網(wǎng)輪廓,子宮肌瘤輪廓顯示不清,利用三維重建軟件對血管透明化處理后可觀察到肌瘤輪廓。 4.多發(fā)性子宮肌瘤：肌瘤血管網(wǎng)根據(jù)肌瘤的位置不同顯示相應(yīng)的形態(tài)表現(xiàn)。 [結(jié)論] 根據(jù)術(shù)前構(gòu)建的子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,能夠準(zhǔn)確分辨子宮肌瘤與子宮肌層的血管,計算肌瘤血管容積,為準(zhǔn)確判斷肌瘤血供類型,并進(jìn)一步分析血流豐富程度,預(yù)測UAE術(shù)后療效提供基礎(chǔ)。不同類型的肌瘤血管網(wǎng)形態(tài)在模型為醫(yī)學(xué)生及婦產(chǎn)科工作者提供了新的學(xué)習(xí)方法和途徑。 第三部分基于子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的肌瘤血供特點研究 [目的] 構(gòu)建子宮肌瘤在體動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,并應(yīng)用于分析中肌瘤的供血動脈來源、血流豐富程度及供血類型,為UAE的實施提供術(shù)前指導(dǎo)。 [方法] 選取自2011年12月至2013年10月于我院就診的子宮肌瘤患者151例�；颊咂骄挲g40.77±6.72歲(22～63歲),其中肌壁間肌瘤76例,漿膜下肌瘤15例,粘膜下肌瘤11例,多發(fā)性子宮肌瘤49例。排除帶宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管夾患者。CTA掃描前簽署相關(guān)知情同意書。 CTA數(shù)據(jù)的采集與模型構(gòu)建的方法同第二部分。根據(jù)前期DSA研究標(biāo)準(zhǔn),將子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的供血類分為Ⅰ型(一側(cè)動脈供血為主型)、Ⅱ型(雙側(cè)動脈供血均衡型)、Ⅲ型(單純一側(cè)子宮動脈供血型)、Ⅳ型(卵巢動脈供血型)。將子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的肌瘤血流豐富程度分為極富血流型、富血流型、一般血流型及非富血流型,并利用重建軟件的模型分割和容積計算功能,計算不同血流豐富程度肌瘤與肌層的單位體積血管容積比,為定性判斷肌瘤血流豐富程度提供進(jìn)一步量化驗證。 [結(jié)果] 成功構(gòu)建子宮肌瘤數(shù)字化三維動脈血管網(wǎng)模型151例,其中121例達(dá)到理想模型標(biāo)準(zhǔn)。 一、子宮肌瘤供血類型分布 本研究中所有子宮肌瘤均由子宮動脈或卵巢動脈供血,未發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈、膀胱動脈等異常動脈對子宮肌瘤供血,發(fā)現(xiàn)1例子宮動脈缺如患者。根據(jù)肌瘤的血供來源和雙側(cè)血管對肌瘤的供血比例將血供情況分為4型,除Ⅳ型是完全由卵巢動脈供血外,其他3型都以子宮動脈供血為主。本研究除14例難以辨認(rèn)供血類型外,可辨認(rèn)供血類型的患者107例,其中以Ⅰ型(一側(cè)動脈供血為主型)占最多,49例(45.79%),其次是Ⅱ型(雙側(cè)動脈供血均衡型)47例(43.39%),Ⅲ型(單純一側(cè)子宮動脈供血型)和Ⅳ型(卵巢動脈供血型)分別為7例(6.54%)和4例(3.74%)。 二、子宮肌瘤血流豐富程度類型等級分布 根據(jù)肌瘤血管相對正常子宮肌層的密度分為4個等級。富血流型占最多,47例(38.84%),其次是極富血流型,35例(28.93%),非富血流型和一般血流型分別為21例(17.36%)和18例(14.88%)。在調(diào)整血管逐步濃密的過程中,可見在極富血流型,子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)明顯先于子宮動脈血管網(wǎng)顯影；在富血流型中,子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)與子宮動脈血管網(wǎng)幾乎同時顯影；在一般血流型,子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)顯影稍落后于子宮動脈血管網(wǎng)；而在非富血流型,子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)顯影在子宮之后。單發(fā)性肌瘤中,肌壁間肌瘤以富血流型多見(47.54%),極富血流型、一般血流型和非富血流型各占23.95%、16.39%、13.11%；漿膜下肌瘤四型分布均一；粘膜下肌瘤極富血流型和富血流型占88.89%,本研究中未見非富血流型的粘膜下肌瘤；多發(fā)性肌瘤各肌瘤血流豐富程度可不一致,以其優(yōu)勢肌瘤作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。 通過軟件對基于前期研究制定的血流分級標(biāo)準(zhǔn)的四型肌瘤進(jìn)行單位血管容積比計算,極富血流型肌瘤單位血管容積多在宮體的4倍左右,甚至可達(dá)宮體的7倍；富血流型肌瘤的單位血管容積與宮體相當(dāng),多為宮體的1-2倍；一般血流型肌瘤的血管容積較宮體略小,基本在宮體單位血管容積的1/2左右；非富血流型單位血管容積為宮體的1/10以下,血流不豐富者可僅為宮體的1%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗四型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=41.637,P0.01)。 [結(jié)論] 根據(jù)術(shù)前建立的子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型,對子宮肌瘤的血供特點進(jìn)行分析,根據(jù)子宮肌瘤動脈血管網(wǎng)數(shù)字化三維模型的供血類型分類標(biāo)準(zhǔn),分別把子宮肌瘤分為Ⅰ型(一側(cè)動脈供血為主型)、Ⅱ型(雙側(cè)動脈供血均衡型)、Ⅲ型(單純一側(cè)子宮動脈供血型)、Ⅳ型(卵巢動脈供血型),將子宮肌瘤內(nèi)血流豐富程度分為極富血流型、富血流型、一般血流型和非富血流型,并可進(jìn)行量化評估�？捎糜谠谛g(shù)前剔除不宜行UAE的卵巢動脈供血肌瘤患者,指導(dǎo)術(shù)中栓塞劑的分配比例,根據(jù)血流豐富程度預(yù)測療效,確定重點隨訪對象,為指導(dǎo)UAE規(guī)范化治療提供了一種新手段。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R737.33

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2356173