【摘要】：研究背景： 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展,不孕癥發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì),世界衛(wèi)生組織(WHO)2001年發(fā)布的報(bào)道中,發(fā)展中國(guó)家不孕癥發(fā)生率約為8-12%。北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)曾就我國(guó)部分地區(qū)不孕癥現(xiàn)狀進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),各年齡組不孕癥發(fā)生率均隨年份呈上升趨勢(shì),至2002-2004年,35.9%的夫妻在婚后一年未能成功妊娠。近20年,生殖醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展給不孕癥患者帶來(lái)了福音,逐漸成為不孕癥的主要治療手段。有資料報(bào)道[3],接受不孕治療的患者比例約為81%,接受二次以上治療的比例約71%,其中,26%病人因經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等原因不能堅(jiān)持治療。因此,對(duì)于接受輔助生殖治療的不孕癥患者,特別是接受重復(fù)周期IVF/ICSI治療周期時(shí),選擇既能獲得較滿意的臨床結(jié)局且最能節(jié)約衛(wèi)生資源的助孕方案尤其重要。 對(duì)于影響重復(fù)周期臨床結(jié)局的因素尚不十分明確,羅燕群[4]等人研究指出,對(duì)于重復(fù)周期患者,年齡小于38歲者,將移植胚胎數(shù)量由3枚減至2枚不影響妊娠率,但38歲以上婦女,移植3枚胚胎明顯增加妊娠率,提示我們年齡和移植胚胎數(shù)共同影響臨床結(jié)局。Kolibianakis[5]等認(rèn)為,重復(fù)周期中,卵巢反應(yīng)發(fā)生非年齡依賴性下降,同時(shí),Slberstein[6]等對(duì)影響重復(fù)周期的因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)只有年齡和重復(fù)周期妊娠結(jié)局相關(guān)。此外,亦有學(xué)者認(rèn)為影響重復(fù)周期IVF/ICSI的助孕結(jié)局的關(guān)鍵因素是超促排卵方案。柳倩茹等對(duì)卵巢低反應(yīng)的不孕患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),對(duì)于第2次接受助孕治療的不孕患者,更改促排卵方案為長(zhǎng)方案可通過(guò)增加Gn用量增加妊娠率。目前,隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富,促排卵方案也日趨多樣化,但最終的目標(biāo)都是提高臨床妊娠率。GnRHa標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案能獲得較高臨床妊娠率且適用于卵巢功能正常的不孕婦女,是目前臨床最常用的促排卵方案,但存在花費(fèi)大、耗時(shí)、患者依從性差等缺點(diǎn)。GnRH拮抗劑的臨床應(yīng)用為超促排卵方案提供了另一種思路,但對(duì)拮抗劑方案應(yīng)用于臨床超促排卵的臨床療效尚有爭(zhēng)議。 GnRHa標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案中降調(diào)節(jié)藥物常用的有短效醋酸曲普瑞林和長(zhǎng)效醋酸曲普瑞林兩種制劑,兩者各有利弊。其中長(zhǎng)效制劑使用方便,但降調(diào)節(jié)效果不易控制,容易出現(xiàn)降調(diào)節(jié)不當(dāng),從而影響后續(xù)超促排卵結(jié)局；短效制劑應(yīng)用靈活,可通過(guò)調(diào)整曲普瑞林劑量加深或減輕降調(diào)節(jié)效果,然而卻存在花費(fèi)高、使用麻煩及患者依從性差等缺點(diǎn)。而對(duì)于兩者應(yīng)用于長(zhǎng)方案中對(duì)臨床結(jié)局的影響尚不統(tǒng)一,臨床中對(duì)于降調(diào)節(jié)藥物的選擇尚需要進(jìn)一步的研究。由于重復(fù)周期妊娠率低,臨床常通過(guò)增加胚胎移植數(shù)以期提高臨床妊娠率,增加胚胎移植數(shù)可能帶來(lái)的高多胎妊娠率也倍受關(guān)注,國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多學(xué)者重視平衡移植胚胎數(shù)對(duì)妊娠率及多胎妊娠率的影響。Peter[9]等人認(rèn)為,隨著培養(yǎng)體系和促排卵方案的逐漸完善,單胚胎移植將會(huì)是輔助生育中胚胎移植方案的趨勢(shì)。高多胎妊娠率不僅帶來(lái)社會(huì)問(wèn)題,同時(shí)與多胎妊娠相關(guān)的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的幾率顯著高于單胎妊娠,因此也將增加患者圍產(chǎn)期母嬰(胎)的治療和護(hù)理費(fèi)用。 另一方面由于接受輔助生殖治療高昂的治療費(fèi)用,使得這項(xiàng)技術(shù)在中低層收入人群中的應(yīng)用受到制約,因此,在選擇助孕方案時(shí)不僅要比較方案之間的臨床效果,也應(yīng)當(dāng)關(guān)注其對(duì)衛(wèi)生成本的消耗。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是通過(guò)揭示經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系的規(guī)律,以達(dá)到最優(yōu)地籌集、開(kāi)發(fā)、配置和利用衛(wèi)生資源,提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。其中,成本-效果分析(CEA)可以簡(jiǎn)單理解為從治療成本和治療效果兩個(gè)方面評(píng)價(jià)備選方案的優(yōu)劣的方法,它是目前臨床最常用的衛(wèi)生決策評(píng)價(jià)方法。 本研究從臨床結(jié)局和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)兩個(gè)方面對(duì)重復(fù)周期GnRHa標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案以及采用長(zhǎng)效和短效GnRHa降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案進(jìn)行比較,旨在為臨床醫(yī)生對(duì)重復(fù)周期超促排卵患者方案選擇提供客觀依據(jù)。并比較重復(fù)周期中移植不同胚胎數(shù)的臨床結(jié)局,以期尋求獲得更適合重復(fù)周期的臨床移植方案。 第一部分兩種促排卵方案應(yīng)用于IVF/ICSI助孕治療的臨床結(jié)局及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第一章長(zhǎng)方案和拮抗劑方案應(yīng)用于重復(fù)周期的臨床結(jié)局和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 目的 比較GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案應(yīng)用于再次接受IVF/ICSI治療周期患者的臨床結(jié)局和成本效果比。 方法 1.研究對(duì)象 2010年至2013年于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖中心接受第二周期超促排卵治療并采用GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案或GnRH拮抗劑方案行IVF/ICSI助孕治療的患者共198例。 納入標(biāo)準(zhǔn)(符合以下所有)： (1)、第二超促排卵周期； (2)、輸卵管因素不孕或男方因素不孕； (3)、第二超促排卵周期采用GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案或GnRH拮抗劑方案 (4)、若行胚胎移植,移植第三天胚胎 (5)、雙側(cè)卵巢存在 (6)、20≤年齡≤40歲 (7)、18≤BMI≤28kg/m2排除標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任意一項(xiàng))： (1)、多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者 (2)、子宮畸形或子宮內(nèi)膜存在器質(zhì)性病變 (3)、有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史 (4)、患有影響內(nèi)分泌的其他疾病 (5)、不明原因不孕癥 (6)、第二周期行RICSI、LICSI、PESA/TESA-ICSI (7)、采用coasting方案 (8)、使用供精行IVF/ICSI助孕治療者。 2.助孕治療 2.1超促排卵(COH)方案A組按本中心常規(guī)采用GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案,B組GnRH拮抗劑方案行超促排卵治療。 2.2授精和胚胎移植按照本中心常規(guī),根據(jù)男方精液情況及第一周期授精情況決定行IVF或ICSI授精。若本周期行胚胎移植,均移植第三天胚胎。 2.3黃體支持及妊娠診斷按本中心常規(guī),取卵后予黃體酮60mg/d行黃體支持。移植后11天測(cè)定血β-HCG陽(yáng)性者于胚胎移植后4-5周行陰道B超,觀察到妊娠囊且可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。 3.成本分析采用成本-效果分析法(CEA),以成本-效果比(CER)和增量成本-效果比(ICER)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,滿足方差齊性時(shí),采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(independent-samplet test),不滿足方差齊性時(shí)采用非參數(shù)的Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用R×C列聯(lián)表分析的x2檢驗(yàn)(Chi-square test);二變量的影響因素分析采用Logistic回歸分析。均以p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.臨床結(jié)局 1.1A組(長(zhǎng)方案組)和B組(拮抗劑方案組)患者的平均年齡、bFSH、bAFC、不孕年限均無(wú)顯著差異。兩組的Gn刺激天數(shù)、Gn使用總量以及HCG日激素水平均無(wú)顯著差異。年齡35歲時(shí),長(zhǎng)方案組的平均年齡顯著高于拮抗劑方案組(31.76±1.81vs30.57±2.71,p0.05)；年齡≥35歲時(shí),長(zhǎng)方案組的年齡顯著低于拮抗劑方案組(36.88±1.5vs38.27±1.64,p0.05) 1.2HCG日長(zhǎng)方案組的內(nèi)膜厚度為10.86±2.62mm,顯著高于拮抗劑方案組的9.75±2.35mm。長(zhǎng)方案組的獲卵數(shù)及成熟卵子數(shù)均顯著高于拮抗劑組。 1.3長(zhǎng)方案組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率分別為40.23%、22.9%,拮抗劑方案組分別為35.71%、20.0%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)方案組的活產(chǎn)率顯著高于拮抗劑方案組(20.5%vs9.0%,p0.05),拮抗劑方案組取消移植率顯著高于長(zhǎng)方案組(36.8%vs20.2%,p0.05). 2.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 2.1長(zhǎng)方案組的平均藥品費(fèi)用及平均醫(yī)療總費(fèi)用均顯著高于拮抗劑方案組(24916.81±5000.02vs21604.47±5972.05元,P0.05) 2.2長(zhǎng)方案組每獲得一枚卵子、一枚優(yōu)質(zhì)胚胎、一例臨床妊娠的費(fèi)用分別為2729.11元、8867.19元和77598.06元,均低于拮抗劑方案組。 結(jié)論 1.對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能較差的重復(fù)周期患者,與GnRH拮抗劑方案相比,GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案能增加獲卵數(shù)和活產(chǎn)率。 2.重復(fù)周期中,應(yīng)用GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案和GnRH拮抗劑方案進(jìn)行超促排卵治療時(shí),使用的Gn總量相近,Gn刺激時(shí)間無(wú)顯著差異。 3. GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案的獲卵數(shù)雖顯著高于拮抗劑方案,但兩者的優(yōu)良胚胎數(shù)相近,提示拮抗劑方案可能對(duì)改善胚胎質(zhì)量有益。 4.重復(fù)周期中,長(zhǎng)方案每周期平均總費(fèi)用高于拮抗劑方案,但具有較好的CER,綜合效果和費(fèi)用來(lái)考慮,GnRH-a長(zhǎng)方案優(yōu)于GnRH拮抗劑方案。 第二章長(zhǎng)、短效GnRHa應(yīng)用于長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局和經(jīng)濟(jì)效益分析 目的 探討長(zhǎng)效和短效GnRHa應(yīng)用于重復(fù)周期GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 方法 1.研究對(duì)象2010年至2013年于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖中心接受IVF/ICSI助孕治療共209個(gè)周期,其中使用長(zhǎng)效GnRHa降調(diào)節(jié)者70例,使用短效達(dá)菲林降調(diào)節(jié)者139例。納入和排除條件同第一節(jié) 2.助孕方案、授精及胚胎移植、臨床結(jié)局診斷和隨訪、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析均同第一章結(jié)果 1.長(zhǎng)效組和短效組年齡、bFSH、bAFC、不孕年限、授精方式構(gòu)成以及促排卵藥物種類(lèi)構(gòu)成等均無(wú)顯著差異。 2.長(zhǎng)效組與短效組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、雙胎妊娠率、取消移植率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組HCG日血清P、E2水平以子宮內(nèi)膜厚度無(wú)顯著差異,而長(zhǎng)效組HCG日LH水平顯著低于短效組(2.12±1.90vs2.36+1.03,p0.05)。 3.長(zhǎng)效組Gn啟動(dòng)劑量顯著低于短效組(235.0±67.7vs282.2+105.9iu),Gn刺激天數(shù)為長(zhǎng)效組11.1+1.70天,短效組9.8+1.72天,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩者促排卵周期總Gn使用量無(wú)顯著差異。 結(jié)論 1.采用長(zhǎng)效GnRHa降調(diào)節(jié)能獲得與短效(rnRHa降調(diào)節(jié)相似的臨床結(jié)局,但具有更好的經(jīng)濟(jì)效益。 2.長(zhǎng)效GnRHa可能由于對(duì)卵巢的過(guò)度抑制影響卵巢反應(yīng)性,使得Gn刺激時(shí)間延長(zhǎng),但最終并不增加Gn用量。 第二部分不同胚胎移植數(shù)在重復(fù)周期中的臨床結(jié)局分析 目的 探討重復(fù)周期移植不同胚胎數(shù)以及移植不同優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)對(duì)臨床結(jié)局的影響 方法 1.研究對(duì)象、助孕方案、授精及胚胎移植、臨床結(jié)局診斷和隨訪、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析均同第一部分第一章 結(jié)果 1.年齡35歲時(shí),移植2枚胚胎和移植3枚胚胎組年齡、bFSH、bAFC、獲卵數(shù)、臨床妊娠率、雙胎妊娠率、流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異；但前者正常授精數(shù)、優(yōu)良胚胎形成數(shù)均顯著高于后者。 2.年齡≥35歲,移植2枚胚胎組和移植3枚胚胎組的年齡、bFSH、bAFC、臨床妊娠率、雙胎妊娠率、流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異。但后者移植優(yōu)良胚胎數(shù)、正常授精數(shù)顯著高于前者。 3.移植不同優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目組的年齡、不孕年限、bFSH、bAFC等一般情況無(wú)顯著差異。移植1枚優(yōu)質(zhì)胚胎組的獲卵數(shù)、優(yōu)良胚胎形成數(shù)均顯著低于移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎組。兩組的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、雙胎妊娠率均無(wú)顯著差異。結(jié)論 1.與胚胎移植數(shù)相比,移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與臨床結(jié)局的關(guān)系更加密切。但移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)對(duì)重復(fù)周期患者臨床結(jié)局的影響尚需要進(jìn)一步研究。 2.對(duì)于重復(fù)周期患者,無(wú)論年齡是否在35歲以上,增加胚胎移植數(shù)并不改善臨床結(jié)局。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類(lèi)號(hào)】：R714.8

【參考文獻(xiàn)】

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1 朱亮;邢福祺;;GnRH_A用藥方案及其在控制性超促排卵中的應(yīng)用進(jìn)展[J];國(guó)外醫(yī)學(xué)(計(jì)劃生育/生殖健康分冊(cè));2007年04期

2 焦雪丹;李予;王文軍;馬蕓;陳向紅;楊冬梓;張清學(xué);;體外受精-胚胎移植重復(fù)周期助孕結(jié)局的回顧性分析[J];國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志;2011年05期

3 柳倩茹;鄧偉芬;馬文敏;羅國(guó)群;;IVF-ET中卵巢低反應(yīng)臨床資料分析及再次治療策略[J];中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志;2011年11期

4 魏晗;李尚為;曾s，

本文編號(hào)：2163050