【摘要】：研究背景： 隨著社會經濟不斷發(fā)展,不孕癥發(fā)生率也呈逐年上升趨勢,世界衛(wèi)生組織(WHO)2001年發(fā)布的報道中,發(fā)展中國家不孕癥發(fā)生率約為8-12%。北京協(xié)和醫(yī)科大學曾就我國部分地區(qū)不孕癥現狀進行分析發(fā)現,各年齡組不孕癥發(fā)生率均隨年份呈上升趨勢,至2002-2004年,35.9%的夫妻在婚后一年未能成功妊娠。近20年,生殖醫(yī)學的迅猛發(fā)展給不孕癥患者帶來了福音,逐漸成為不孕癥的主要治療手段。有資料報道[3],接受不孕治療的患者比例約為81%,接受二次以上治療的比例約71%,其中,26%病人因經濟、時間等原因不能堅持治療。因此,對于接受輔助生殖治療的不孕癥患者,特別是接受重復周期IVF/ICSI治療周期時,選擇既能獲得較滿意的臨床結局且最能節(jié)約衛(wèi)生資源的助孕方案尤其重要。 對于影響重復周期臨床結局的因素尚不十分明確,羅燕群[4]等人研究指出,對于重復周期患者,年齡小于38歲者,將移植胚胎數量由3枚減至2枚不影響妊娠率,但38歲以上婦女,移植3枚胚胎明顯增加妊娠率,提示我們年齡和移植胚胎數共同影響臨床結局。Kolibianakis[5]等認為,重復周期中,卵巢反應發(fā)生非年齡依賴性下降,同時,Slberstein[6]等對影響重復周期的因素進行多因素分析發(fā)現只有年齡和重復周期妊娠結局相關。此外,亦有學者認為影響重復周期IVF/ICSI的助孕結局的關鍵因素是超促排卵方案。柳倩茹等對卵巢低反應的不孕患者進行分析發(fā)現,對于第2次接受助孕治療的不孕患者,更改促排卵方案為長方案可通過增加Gn用量增加妊娠率。目前,隨著臨床經驗的不斷豐富,促排卵方案也日趨多樣化,但最終的目標都是提高臨床妊娠率。GnRHa標準長方案能獲得較高臨床妊娠率且適用于卵巢功能正常的不孕婦女,是目前臨床最常用的促排卵方案,但存在花費大、耗時、患者依從性差等缺點。GnRH拮抗劑的臨床應用為超促排卵方案提供了另一種思路,但對拮抗劑方案應用于臨床超促排卵的臨床療效尚有爭議。 GnRHa標準長方案中降調節(jié)藥物常用的有短效醋酸曲普瑞林和長效醋酸曲普瑞林兩種制劑,兩者各有利弊。其中長效制劑使用方便,但降調節(jié)效果不易控制,容易出現降調節(jié)不當,從而影響后續(xù)超促排卵結局；短效制劑應用靈活,可通過調整曲普瑞林劑量加深或減輕降調節(jié)效果,然而卻存在花費高、使用麻煩及患者依從性差等缺點。而對于兩者應用于長方案中對臨床結局的影響尚不統(tǒng)一,臨床中對于降調節(jié)藥物的選擇尚需要進一步的研究。由于重復周期妊娠率低,臨床常通過增加胚胎移植數以期提高臨床妊娠率,增加胚胎移植數可能帶來的高多胎妊娠率也倍受關注,國內外越來越多學者重視平衡移植胚胎數對妊娠率及多胎妊娠率的影響。Peter[9]等人認為,隨著培養(yǎng)體系和促排卵方案的逐漸完善,單胚胎移植將會是輔助生育中胚胎移植方案的趨勢。高多胎妊娠率不僅帶來社會問題,同時與多胎妊娠相關的圍產期并發(fā)癥的幾率顯著高于單胎妊娠,因此也將增加患者圍產期母嬰(胎)的治療和護理費用。 另一方面由于接受輔助生殖治療高昂的治療費用,使得這項技術在中低層收入人群中的應用受到制約,因此,在選擇助孕方案時不僅要比較方案之間的臨床效果,也應當關注其對衛(wèi)生成本的消耗。衛(wèi)生經濟學是通過揭示經濟活動和經濟關系的規(guī)律,以達到最優(yōu)地籌集、開發(fā)、配置和利用衛(wèi)生資源,提高衛(wèi)生服務的社會效益和經濟效益。其中,成本-效果分析(CEA)可以簡單理解為從治療成本和治療效果兩個方面評價備選方案的優(yōu)劣的方法,它是目前臨床最常用的衛(wèi)生決策評價方法。 本研究從臨床結局和衛(wèi)生經濟學評價兩個方面對重復周期GnRHa標準長方案和GnRH拮抗劑方案以及采用長效和短效GnRHa降調節(jié)長方案進行比較,旨在為臨床醫(yī)生對重復周期超促排卵患者方案選擇提供客觀依據。并比較重復周期中移植不同胚胎數的臨床結局,以期尋求獲得更適合重復周期的臨床移植方案。 第一部分兩種促排卵方案應用于IVF/ICSI助孕治療的臨床結局及衛(wèi)生經濟學評價 第一章長方案和拮抗劑方案應用于重復周期的臨床結局和衛(wèi)生經濟學評價 目的 比較GnRH-a標準長方案和GnRH拮抗劑方案應用于再次接受IVF/ICSI治療周期患者的臨床結局和成本效果比。 方法 1.研究對象 2010年至2013年于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖中心接受第二周期超促排卵治療并采用GnRH-a標準長方案或GnRH拮抗劑方案行IVF/ICSI助孕治療的患者共198例。 納入標準(符合以下所有)： (1)、第二超促排卵周期； (2)、輸卵管因素不孕或男方因素不孕； (3)、第二超促排卵周期采用GnRH-a標準長方案或GnRH拮抗劑方案 (4)、若行胚胎移植,移植第三天胚胎 (5)、雙側卵巢存在 (6)、20≤年齡≤40歲 (7)、18≤BMI≤28kg/m2排除標準(符合以下任意一項)： (1)、多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者 (2)、子宮畸形或子宮內膜存在器質性病變 (3)、有復發(fā)性流產病史 (4)、患有影響內分泌的其他疾病 (5)、不明原因不孕癥 (6)、第二周期行RICSI、LICSI、PESA/TESA-ICSI (7)、采用coasting方案 (8)、使用供精行IVF/ICSI助孕治療者。 2.助孕治療 2.1超促排卵(COH)方案A組按本中心常規(guī)采用GnRH-a標準長方案,B組GnRH拮抗劑方案行超促排卵治療。 2.2授精和胚胎移植按照本中心常規(guī),根據男方精液情況及第一周期授精情況決定行IVF或ICSI授精。若本周期行胚胎移植,均移植第三天胚胎。 2.3黃體支持及妊娠診斷按本中心常規(guī),取卵后予黃體酮60mg/d行黃體支持。移植后11天測定血β-HCG陽性者于胚胎移植后4-5周行陰道B超,觀察到妊娠囊且可見原始心管搏動者確定為臨床妊娠。 3.成本分析采用成本-效果分析法(CEA),以成本-效果比(CER)和增量成本-效果比(ICER)為評價指標。 4.統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0軟件包對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示,滿足方差齊性時,采用兩獨立樣本t檢驗(independent-samplet test),不滿足方差齊性時采用非參數的Mann-Whitney檢驗；計數資料采用R×C列聯表分析的x2檢驗(Chi-square test);二變量的影響因素分析采用Logistic回歸分析。均以p0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結果 1.臨床結局 1.1A組(長方案組)和B組(拮抗劑方案組)患者的平均年齡、bFSH、bAFC、不孕年限均無顯著差異。兩組的Gn刺激天數、Gn使用總量以及HCG日激素水平均無顯著差異。年齡35歲時,長方案組的平均年齡顯著高于拮抗劑方案組(31.76±1.81vs30.57±2.71,p0.05)；年齡≥35歲時,長方案組的年齡顯著低于拮抗劑方案組(36.88±1.5vs38.27±1.64,p0.05) 1.2HCG日長方案組的內膜厚度為10.86±2.62mm,顯著高于拮抗劑方案組的9.75±2.35mm。長方案組的獲卵數及成熟卵子數均顯著高于拮抗劑組。 1.3長方案組的臨床妊娠率、流產率分別為40.23%、22.9%,拮抗劑方案組分別為35.71%、20.0%,差異無統(tǒng)計學意義。長方案組的活產率顯著高于拮抗劑方案組(20.5%vs9.0%,p0.05),拮抗劑方案組取消移植率顯著高于長方案組(36.8%vs20.2%,p0.05). 2.衛(wèi)生經濟學分析 2.1長方案組的平均藥品費用及平均醫(yī)療總費用均顯著高于拮抗劑方案組(24916.81±5000.02vs21604.47±5972.05元,P0.05) 2.2長方案組每獲得一枚卵子、一枚優(yōu)質胚胎、一例臨床妊娠的費用分別為2729.11元、8867.19元和77598.06元,均低于拮抗劑方案組。 結論 1.對于卵巢儲備功能較差的重復周期患者,與GnRH拮抗劑方案相比,GnRH-a標準長方案能增加獲卵數和活產率。 2.重復周期中,應用GnRH-a標準長方案和GnRH拮抗劑方案進行超促排卵治療時,使用的Gn總量相近,Gn刺激時間無顯著差異。 3. GnRH-a標準長方案的獲卵數雖顯著高于拮抗劑方案,但兩者的優(yōu)良胚胎數相近,提示拮抗劑方案可能對改善胚胎質量有益。 4.重復周期中,長方案每周期平均總費用高于拮抗劑方案,但具有較好的CER,綜合效果和費用來考慮,GnRH-a長方案優(yōu)于GnRH拮抗劑方案。 第二章長、短效GnRHa應用于長方案的臨床結局和經濟效益分析 目的 探討長效和短效GnRHa應用于重復周期GnRH-a標準長方案的臨床結局和經濟學分析 方法 1.研究對象2010年至2013年于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖中心接受IVF/ICSI助孕治療共209個周期,其中使用長效GnRHa降調節(jié)者70例,使用短效達菲林降調節(jié)者139例。納入和排除條件同第一節(jié) 2.助孕方案、授精及胚胎移植、臨床結局診斷和隨訪、統(tǒng)計學方法、衛(wèi)生經濟學分析均同第一章結果 1.長效組和短效組年齡、bFSH、bAFC、不孕年限、授精方式構成以及促排卵藥物種類構成等均無顯著差異。 2.長效組與短效組臨床妊娠率、流產率、活產率、雙胎妊娠率、取消移植率的差異均無統(tǒng)計學意義；兩組HCG日血清P、E2水平以子宮內膜厚度無顯著差異,而長效組HCG日LH水平顯著低于短效組(2.12±1.90vs2.36+1.03,p0.05)。 3.長效組Gn啟動劑量顯著低于短效組(235.0±67.7vs282.2+105.9iu),Gn刺激天數為長效組11.1+1.70天,短效組9.8+1.72天,差異有統(tǒng)計學意義。但兩者促排卵周期總Gn使用量無顯著差異。 結論 1.采用長效GnRHa降調節(jié)能獲得與短效(rnRHa降調節(jié)相似的臨床結局,但具有更好的經濟效益。 2.長效GnRHa可能由于對卵巢的過度抑制影響卵巢反應性,使得Gn刺激時間延長,但最終并不增加Gn用量。 第二部分不同胚胎移植數在重復周期中的臨床結局分析 目的 探討重復周期移植不同胚胎數以及移植不同優(yōu)質胚胎數對臨床結局的影響 方法 1.研究對象、助孕方案、授精及胚胎移植、臨床結局診斷和隨訪、統(tǒng)計學方法衛(wèi)生經濟學分析均同第一部分第一章 結果 1.年齡35歲時,移植2枚胚胎和移植3枚胚胎組年齡、bFSH、bAFC、獲卵數、臨床妊娠率、雙胎妊娠率、流產率均無顯著差異；但前者正常授精數、優(yōu)良胚胎形成數均顯著高于后者。 2.年齡≥35歲,移植2枚胚胎組和移植3枚胚胎組的年齡、bFSH、bAFC、臨床妊娠率、雙胎妊娠率、流產率均無顯著差異。但后者移植優(yōu)良胚胎數、正常授精數顯著高于前者。 3.移植不同優(yōu)質胚胎數目組的年齡、不孕年限、bFSH、bAFC等一般情況無顯著差異。移植1枚優(yōu)質胚胎組的獲卵數、優(yōu)良胚胎形成數均顯著低于移植2枚優(yōu)質胚胎組。兩組的臨床妊娠率、流產率、活產率、雙胎妊娠率均無顯著差異。結論 1.與胚胎移植數相比,移植優(yōu)質胚胎數與臨床結局的關系更加密切。但移植優(yōu)質胚胎數對重復周期患者臨床結局的影響尚需要進一步研究。 2.對于重復周期患者,無論年齡是否在35歲以上,增加胚胎移植數并不改善臨床結局。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R714.8

【參考文獻】

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1 朱亮;邢福祺;;GnRH_A用藥方案及其在控制性超促排卵中的應用進展[J];國外醫(yī)學(計劃生育/生殖健康分冊);2007年04期

2 焦雪丹;李予;王文軍;馬蕓;陳向紅;楊冬梓;張清學;;體外受精-胚胎移植重復周期助孕結局的回顧性分析[J];國際婦產科學雜志;2011年05期

3 柳倩茹;鄧偉芬;馬文敏;羅國群;;IVF-ET中卵巢低反應臨床資料分析及再次治療策略[J];中國計劃生育學雜志;2011年11期

4 魏晗;李尚為;曾s，

本文編號：2163050