本文選題：子宮內(nèi)膜癌　切入點(diǎn)：CT血管造影　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景 子宮內(nèi)膜癌(Endometrial Carcinoma)是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的30～40%；它又是婦女常見(jiàn)的癌瘤,發(fā)病率排在乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌之后,位列第四。在過(guò)去20-30年里,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。盡管國(guó)內(nèi)外婦科腫瘤學(xué)者做了大量的研究工作,但并未改善子宮內(nèi)膜癌患者的總體生存率。 對(duì)子宮內(nèi)膜癌的病變范圍及預(yù)后影響因素作出評(píng)估,結(jié)合患者全身狀況,選取合適的治療方案,對(duì)患者施行個(gè)體化治療,已成為當(dāng)前趨勢(shì)。因此,在術(shù)前預(yù)判分期,對(duì)子宮內(nèi)膜癌治療方案的預(yù)定有著重要意義。傳統(tǒng)的術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌分期的方法有分段診刮、MRI檢查及宮腔鏡檢查。分段診刮受操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)影響,準(zhǔn)確率不高；MRI檢查費(fèi)用較高,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低,其主要價(jià)值是對(duì)肌層浸潤(rùn)的判斷。宮腔鏡檢查在一定程度上可以減少小的局限性病灶的漏診以及提高宮頸侵犯的診斷率,但無(wú)法判斷宮壁的浸潤(rùn)深度以及盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況,故三種檢查方法都有一定的缺陷和不足。 血管生成(Angiogenesis)，是指在業(yè)已存在的血管網(wǎng)的基礎(chǔ)上形成新的毛細(xì)血管。它是生長(zhǎng)中的腫瘤形成新生血管,從而獲得營(yíng)養(yǎng)及氧氣的必要條件,是腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的必要環(huán)節(jié)。研究證實(shí),血管生成與子宮內(nèi)膜癌的FIGO分期及預(yù)后相關(guān)。通過(guò)免疫組織化學(xué)方法,計(jì)數(shù)腫瘤微血管密度(Micomvessel density，MVD),是目前評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的常用方法,被廣泛認(rèn)為是評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況的金標(biāo)準(zhǔn)。但這種方法基于手術(shù)切除的失活組織標(biāo)本,受醫(yī)師取材及閱片經(jīng)驗(yàn)影響,對(duì)術(shù)前評(píng)估腫瘤進(jìn)展程度與預(yù)后的意義不大。 有學(xué)者應(yīng)用三維能量多普勒超聲觀測(cè)子宮內(nèi)膜癌病灶的血管分布,計(jì)算血管指數(shù)(Vascularity Index,VI)發(fā)現(xiàn),內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)與MVD呈良好的線性相關(guān),且與子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)深度及分期相關(guān)。既往學(xué)者所用的計(jì)算VI的方法,須患者密切配合,受操作者影響較大,可重復(fù)性低。且三維成像圖像質(zhì)量差,容易引起錯(cuò)誤判讀。國(guó)內(nèi)多個(gè)單位利用三維多普勒超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜癌患者病灶VI值,所得數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)。說(shuō)明三維超聲觀察子宮內(nèi)膜癌血管生成的方法主觀摻雜成分較多,難以做到標(biāo)準(zhǔn)化,不利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 CT血管造影(Computed Tomography Angiography,CTA)是一種無(wú)創(chuàng)的血管造影檢查方法,可以更好地顯示精細(xì)的盆腔動(dòng)脈血管網(wǎng),且較數(shù)字減影血管造影(DSA)更為便捷。多排CTA及其三維重建后處理技術(shù)可提供立體化的三維血管模型,從而使客觀準(zhǔn)確地觀察腫瘤血管形態(tài)、計(jì)算VI成為可能。 為此,我們基于64排螺旋CT薄層掃描數(shù)據(jù),利用腹部CT圖像后處理軟件,對(duì)一組子宮內(nèi)膜癌患者的盆腔CTA數(shù)據(jù)集進(jìn)行處理,著重重建內(nèi)膜區(qū)及其周邊的子宮細(xì)小血管,觀察腫瘤血管形態(tài),計(jì)算內(nèi)膜區(qū)VI,并探討VI與微觀血管生成指標(biāo)及FIGO分期之間的關(guān)系,把CTA三維重建技術(shù)應(yīng)用于在體水平腫瘤血管生成情況的評(píng)估,為術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌分期,制定合理的治療方案提供一種新的參數(shù)。 目的： 基于多排CTA數(shù)據(jù),構(gòu)建在體子宮內(nèi)膜癌患者盆腔數(shù)字化模型,進(jìn)行腫瘤血管形態(tài)學(xué)分級(jí)、計(jì)算內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)(VI)并與術(shù)后病理切片腫瘤微血管密度(MVD)進(jìn)行對(duì)比分析,從而了解腫瘤血管分級(jí)、VI與血管生成之間的關(guān)系,為在體評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況提供一種新的影像學(xué)方法。 Ⅵ與術(shù)后FIGO分期進(jìn)行對(duì)比分析,了解VI與FIGO分期間的關(guān)系,為術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌患者分期、制定合適的治療方案提供一個(gè)新的參考指標(biāo)。 研究對(duì)象： 收集我院自2011年6月至2014年2月經(jīng)分段診斷性刮宮及病理檢查證實(shí)的53例子宮內(nèi)膜癌患者的64排螺旋CT血管成像(CTA)數(shù)據(jù)。行CTA檢查前均取得患者知情同意,簽署知情同意書(shū)�；颊吣挲g39-84歲,中位年齡55歲；其中絕經(jīng)者40例,未絕經(jīng)者13例；均無(wú)三苯氧胺及近期雌孕激素服用史,否認(rèn)既往盆腔手術(shù)史及放療史。 53例患者CTA檢查后接受子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù),其中3例患者分別因高齡(84、83歲)、2型糖尿病、高血壓病極高危等未行淋巴結(jié)清掃或活檢,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,FIGO分期仍均在Ⅲ期以上,統(tǒng)計(jì)時(shí)予以保留。余下各患者均接受滿意的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。 術(shù)后對(duì)切除組織行病理切片檢查及CD34免疫組化染色,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年的標(biāo)準(zhǔn)分期。其中,Ⅰ期40例,其中ⅠA期26例,ⅠB期14例；Ⅱ期5例；Ⅲ期或以上8例,其中ⅢA期2例,ⅢB期1例,ⅢC1期3例,NB期2例。 研究方法： 一、CTA檢查及三維重建： 1.常規(guī)平掃時(shí)患者取仰臥位,頭足方向,掃描范圍：由雙腎動(dòng)脈水平至股骨大轉(zhuǎn)子下3cm。掃描條件：120KV、250mAs,采用0.625×64排探測(cè)器組合,層厚5mm、間隔5mm,螺距0.984,球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間為0.5s�；颊邫z查前禁食至少6-8h,掃描前半小時(shí)口服1000ml清水以充盈膀胱。先行平掃后再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用自動(dòng)高壓注射器,按1.5ml/kg計(jì)算劑量,以4.5ml/s的速率,經(jīng)肘正中靜脈注射非離子碘造影劑優(yōu)維顯(ultravist).對(duì)比劑注射完畢后再以相同速率加注生理鹽水20ml。腹主動(dòng)脈血管造影劑濃度梯度達(dá)到200HU,再延遲5-7s為采集起點(diǎn),靜脈期起點(diǎn)延時(shí)85-90s。掃描結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)傳至Mxview工作站。數(shù)據(jù)格式為DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine)3.0。 2.將DICOM格式數(shù)據(jù)拷盤,導(dǎo)入腹部CT圖像后處理軟件中,以自適應(yīng)的區(qū)域生長(zhǎng)法對(duì)盆腔各系統(tǒng)進(jìn)行序列分割,使用該軟件自帶的“包圍盒”工具分割子宮,并利用“血管增強(qiáng)”工具包,著重重建子宮血管。重建靜脈期數(shù)據(jù)中增強(qiáng)較弱的子宮內(nèi)膜范圍,并將其定義為內(nèi)膜區(qū)；如有宮腔積液,則另單獨(dú)重建水樣密度的宮腔積液范圍。得到STL(STereo Lithography)格式數(shù)據(jù)。重建后的STL模型導(dǎo)入Free Form Modeling System進(jìn)行平滑和修飾,得到光滑逼真的盆腔三維圖像,立體觀察解剖結(jié)構(gòu)。 3.將宮腔積液從內(nèi)膜區(qū)三維模型中去除,利用Free Form Modeling System中的體積測(cè)量工具,測(cè)量子宮內(nèi)膜區(qū)的體積。并參考Cheng等人推薦的標(biāo)準(zhǔn),將腫瘤血管分為4級(jí)： Ⅰ級(jí)：內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部及周邊未見(jiàn)血管。 Ⅱ級(jí)：內(nèi)膜區(qū)周邊可見(jiàn)弧形或短條狀血管,內(nèi)部無(wú)血管分布。 Ⅲ級(jí)：除周邊血管外,內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部可見(jiàn)稀疏血管,分支簡(jiǎn)單,走行較平直。 Ⅳ級(jí)：內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部可見(jiàn)豐富的血管樹(shù)或血管網(wǎng),分支復(fù)雜,血管走行迂曲不規(guī)則,內(nèi)膜周邊可見(jiàn)血管包繞。 4.按以下標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算內(nèi)膜區(qū)血管條數(shù)： (1)如果一條血管行走無(wú)分支,則計(jì)為一支血管。 (2)如果一支血管內(nèi)有分支,則以末梢血管分支數(shù)為計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 內(nèi)膜區(qū)血管條數(shù)除以內(nèi)膜區(qū)體積,所得值為內(nèi)膜區(qū)VI。 二、免疫組化染色： 采用鏈霉菌抗生物素蛋白—過(guò)氧化物酶連接法(S-P法),取已知陽(yáng)性片作陽(yáng)性對(duì)照,PBS代替第一抗體作陰性對(duì)照。參照Weidner等人提出的標(biāo)準(zhǔn),凡呈現(xiàn)棕色單個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞群形成的管狀、裂隙狀、囊狀和空泡狀染為黃褐色的結(jié)構(gòu)即判定為可計(jì)數(shù)的血管,但肌層較厚及管腔直徑大于8個(gè)紅細(xì)胞直徑的血管不計(jì)數(shù)。在低倍(100×)視野下檢查微血管染色情況,取3個(gè)癌巢間質(zhì)血管最多的視野,高倍鏡下(400×)計(jì)數(shù)每個(gè)區(qū)域的MVD,其平均值即作為該例患者的腫瘤MVD。 結(jié)果： 1.我們成功構(gòu)建了子宮內(nèi)膜癌盆腔數(shù)字化模型,該模型重建后顯示雙側(cè)髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈及其分支、子宮動(dòng)脈及其上行分支、子宮、子宮內(nèi)膜及子宮肌層等結(jié)構(gòu)。真實(shí)反映了子宮內(nèi)膜癌患者在體狀態(tài)下的雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支、子宮肌層弓狀血管及其進(jìn)入肌層的放射狀分支的走行情況、子宮內(nèi)膜區(qū)的范圍,同時(shí)也真實(shí)生動(dòng)地再現(xiàn)了子宮內(nèi)膜區(qū)及其周邊的細(xì)小血管形態(tài)。血管重建效果逼真,管壁光滑,界限清晰。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者內(nèi)膜區(qū)周邊或內(nèi)部可見(jiàn)新生血管。 2.腫瘤血管形態(tài)學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的有2例,由于其例數(shù)過(guò)少,內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部及周邊均無(wú)血管顯影,無(wú)法計(jì)算VI,統(tǒng)計(jì)時(shí)將其剔除。余下51例子宮內(nèi)膜癌患者,子宮內(nèi)膜組織MVD均值為11.83±3.03。VI均值為0.586±0.098,兩變量相關(guān)分析顯示VI與MDV呈正相關(guān)(r=0.695,p0.001)。 3.Ⅱ級(jí)血管20例,MVD均值為10.52±2.17；Ⅲ級(jí)血管19例,MVD均值為12.26±2.84；Ⅳ級(jí)血管12例,MVD均值為13.33±3.80。各級(jí)腫瘤血管子宮內(nèi)膜癌患者的MVD不同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.976,p=0.025)。MVD與腫瘤血管分級(jí)正相關(guān)(r=0.373,p=0.007)。 4.根據(jù)術(shù)后FIGO分期：ⅠA期組子宮內(nèi)膜癌患者VI均值為0.513±0.064；ⅠB期VI均值為0.580±0.070；Ⅱ期組VI均值為0.684±0.051；≥Ⅲ期組VI均值為0.726±0.048。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,各FIGO分期子宮內(nèi)膜癌患者VI不同,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.001)。Spearman秩相關(guān)示VI值與FIGO分期呈正相關(guān)(r=0.714,p0.001),FIGO分期越高,VⅣ越高。 結(jié)論： 1.本研究按照前期研究得出的掃描條件及參數(shù),基于薄層盆腔CTA數(shù)據(jù),利用腹部CT圖像后處理系統(tǒng),構(gòu)建出在體子宮內(nèi)膜癌患者的數(shù)字化盆腔解剖模型,立體觀察子宮內(nèi)膜區(qū)及其周圍細(xì)小血管的走行、分支及分布情況。 2.通過(guò)立體觀察所建立的模型,可以更可靠準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤血管分級(jí)、計(jì)算血管指數(shù)。 3.對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的血管分級(jí)與MVD進(jìn)行統(tǒng)計(jì),腫瘤血管分級(jí)不同,MVD也不同,兩者之間呈正相關(guān)。對(duì)這些患者的VI與MVD進(jìn)行統(tǒng)計(jì),VI越高,MVD也越高,兩者亦呈正相關(guān)。 4.基于CTA三維重建技術(shù),進(jìn)行腫瘤血管分級(jí)、計(jì)算VI,是在體情況下、原位評(píng)價(jià)腫瘤血管生成情況的有效方法。 5.經(jīng)統(tǒng)計(jì),不同期別的子宮內(nèi)膜癌患者用基于CTA三維重建的VI計(jì)數(shù)也不同,FIGO分期與VI呈正相關(guān)。 6.通過(guò)CTA三維重建計(jì)算VI,對(duì)術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌FIGO的分期有一定幫助。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R737.33

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1588623