本文選題：子宮內(nèi)膜癌　切入點：CT血管造影　出處：《南方醫(yī)科大學》2014年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：研究背景 子宮內(nèi)膜癌(Endometrial Carcinoma)是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一,占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的30～40%；它又是婦女常見的癌瘤,發(fā)病率排在乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌之后,位列第四。在過去20-30年里,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。盡管國內(nèi)外婦科腫瘤學者做了大量的研究工作,但并未改善子宮內(nèi)膜癌患者的總體生存率。 對子宮內(nèi)膜癌的病變范圍及預(yù)后影響因素作出評估,結(jié)合患者全身狀況,選取合適的治療方案,對患者施行個體化治療,已成為當前趨勢。因此,在術(shù)前預(yù)判分期,對子宮內(nèi)膜癌治療方案的預(yù)定有著重要意義。傳統(tǒng)的術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌分期的方法有分段診刮、MRI檢查及宮腔鏡檢查。分段診刮受操作者的臨床經(jīng)驗影響,準確率不高；MRI檢查費用較高,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低,其主要價值是對肌層浸潤的判斷。宮腔鏡檢查在一定程度上可以減少小的局限性病灶的漏診以及提高宮頸侵犯的診斷率,但無法判斷宮壁的浸潤深度以及盆腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況,故三種檢查方法都有一定的缺陷和不足。 血管生成(Angiogenesis)，是指在業(yè)已存在的血管網(wǎng)的基礎(chǔ)上形成新的毛細血管。它是生長中的腫瘤形成新生血管,從而獲得營養(yǎng)及氧氣的必要條件,是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的必要環(huán)節(jié)。研究證實,血管生成與子宮內(nèi)膜癌的FIGO分期及預(yù)后相關(guān)。通過免疫組織化學方法,計數(shù)腫瘤微血管密度(Micomvessel density，MVD),是目前評價腫瘤血管生成的常用方法,被廣泛認為是評價腫瘤血管生成情況的金標準。但這種方法基于手術(shù)切除的失活組織標本,受醫(yī)師取材及閱片經(jīng)驗影響,對術(shù)前評估腫瘤進展程度與預(yù)后的意義不大。 有學者應(yīng)用三維能量多普勒超聲觀測子宮內(nèi)膜癌病灶的血管分布,計算血管指數(shù)(Vascularity Index,VI)發(fā)現(xiàn),內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)與MVD呈良好的線性相關(guān),且與子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度及分期相關(guān)。既往學者所用的計算VI的方法,須患者密切配合,受操作者影響較大,可重復(fù)性低。且三維成像圖像質(zhì)量差,容易引起錯誤判讀。國內(nèi)多個單位利用三維多普勒超聲測量子宮內(nèi)膜癌患者病灶VI值,所得數(shù)據(jù)相差甚遠。說明三維超聲觀察子宮內(nèi)膜癌血管生成的方法主觀摻雜成分較多,難以做到標準化,不利于指導(dǎo)臨床實踐。 CT血管造影(Computed Tomography Angiography,CTA)是一種無創(chuàng)的血管造影檢查方法,可以更好地顯示精細的盆腔動脈血管網(wǎng),且較數(shù)字減影血管造影(DSA)更為便捷。多排CTA及其三維重建后處理技術(shù)可提供立體化的三維血管模型,從而使客觀準確地觀察腫瘤血管形態(tài)、計算VI成為可能。 為此,我們基于64排螺旋CT薄層掃描數(shù)據(jù),利用腹部CT圖像后處理軟件,對一組子宮內(nèi)膜癌患者的盆腔CTA數(shù)據(jù)集進行處理,著重重建內(nèi)膜區(qū)及其周邊的子宮細小血管,觀察腫瘤血管形態(tài),計算內(nèi)膜區(qū)VI,并探討VI與微觀血管生成指標及FIGO分期之間的關(guān)系,把CTA三維重建技術(shù)應(yīng)用于在體水平腫瘤血管生成情況的評估,為術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌分期,制定合理的治療方案提供一種新的參數(shù)。 目的： 基于多排CTA數(shù)據(jù),構(gòu)建在體子宮內(nèi)膜癌患者盆腔數(shù)字化模型,進行腫瘤血管形態(tài)學分級、計算內(nèi)膜區(qū)血管指數(shù)(VI)并與術(shù)后病理切片腫瘤微血管密度(MVD)進行對比分析,從而了解腫瘤血管分級、VI與血管生成之間的關(guān)系,為在體評價腫瘤血管生成情況提供一種新的影像學方法。 Ⅵ與術(shù)后FIGO分期進行對比分析,了解VI與FIGO分期間的關(guān)系,為術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌患者分期、制定合適的治療方案提供一個新的參考指標。 研究對象： 收集我院自2011年6月至2014年2月經(jīng)分段診斷性刮宮及病理檢查證實的53例子宮內(nèi)膜癌患者的64排螺旋CT血管成像(CTA)數(shù)據(jù)。行CTA檢查前均取得患者知情同意,簽署知情同意書。患者年齡39-84歲,中位年齡55歲；其中絕經(jīng)者40例,未絕經(jīng)者13例；均無三苯氧胺及近期雌孕激素服用史,否認既往盆腔手術(shù)史及放療史。 53例患者CTA檢查后接受子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù),其中3例患者分別因高齡(84、83歲)、2型糖尿病、高血壓病極高危等未行淋巴結(jié)清掃或活檢,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,FIGO分期仍均在Ⅲ期以上,統(tǒng)計時予以保留。余下各患者均接受滿意的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。 術(shù)后對切除組織行病理切片檢查及CD34免疫組化染色,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年的標準分期。其中,Ⅰ期40例,其中ⅠA期26例,ⅠB期14例；Ⅱ期5例；Ⅲ期或以上8例,其中ⅢA期2例,ⅢB期1例,ⅢC1期3例,NB期2例。 研究方法： 一、CTA檢查及三維重建： 1.常規(guī)平掃時患者取仰臥位,頭足方向,掃描范圍：由雙腎動脈水平至股骨大轉(zhuǎn)子下3cm。掃描條件：120KV、250mAs,采用0.625×64排探測器組合,層厚5mm、間隔5mm,螺距0.984,球管旋轉(zhuǎn)一周時間為0.5s�；颊邫z查前禁食至少6-8h,掃描前半小時口服1000ml清水以充盈膀胱。先行平掃后再進行增強掃描。增強掃描采用自動高壓注射器,按1.5ml/kg計算劑量,以4.5ml/s的速率,經(jīng)肘正中靜脈注射非離子碘造影劑優(yōu)維顯(ultravist).對比劑注射完畢后再以相同速率加注生理鹽水20ml。腹主動脈血管造影劑濃度梯度達到200HU,再延遲5-7s為采集起點,靜脈期起點延時85-90s。掃描結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)傳至Mxview工作站。數(shù)據(jù)格式為DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine)3.0。 2.將DICOM格式數(shù)據(jù)拷盤,導(dǎo)入腹部CT圖像后處理軟件中,以自適應(yīng)的區(qū)域生長法對盆腔各系統(tǒng)進行序列分割,使用該軟件自帶的“包圍盒”工具分割子宮,并利用“血管增強”工具包,著重重建子宮血管。重建靜脈期數(shù)據(jù)中增強較弱的子宮內(nèi)膜范圍,并將其定義為內(nèi)膜區(qū)；如有宮腔積液,則另單獨重建水樣密度的宮腔積液范圍。得到STL(STereo Lithography)格式數(shù)據(jù)。重建后的STL模型導(dǎo)入Free Form Modeling System進行平滑和修飾,得到光滑逼真的盆腔三維圖像,立體觀察解剖結(jié)構(gòu)。 3.將宮腔積液從內(nèi)膜區(qū)三維模型中去除,利用Free Form Modeling System中的體積測量工具,測量子宮內(nèi)膜區(qū)的體積。并參考Cheng等人推薦的標準,將腫瘤血管分為4級： Ⅰ級：內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部及周邊未見血管。 Ⅱ級：內(nèi)膜區(qū)周邊可見弧形或短條狀血管,內(nèi)部無血管分布。 Ⅲ級：除周邊血管外,內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部可見稀疏血管,分支簡單,走行較平直。 Ⅳ級：內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部可見豐富的血管樹或血管網(wǎng),分支復(fù)雜,血管走行迂曲不規(guī)則,內(nèi)膜周邊可見血管包繞。 4.按以下標準,計算內(nèi)膜區(qū)血管條數(shù)： (1)如果一條血管行走無分支,則計為一支血管。 (2)如果一支血管內(nèi)有分支,則以末梢血管分支數(shù)為計數(shù)標準。 內(nèi)膜區(qū)血管條數(shù)除以內(nèi)膜區(qū)體積,所得值為內(nèi)膜區(qū)VI。 二、免疫組化染色： 采用鏈霉菌抗生物素蛋白—過氧化物酶連接法(S-P法),取已知陽性片作陽性對照,PBS代替第一抗體作陰性對照。參照Weidner等人提出的標準,凡呈現(xiàn)棕色單個內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞群形成的管狀、裂隙狀、囊狀和空泡狀染為黃褐色的結(jié)構(gòu)即判定為可計數(shù)的血管,但肌層較厚及管腔直徑大于8個紅細胞直徑的血管不計數(shù)。在低倍(100×)視野下檢查微血管染色情況,取3個癌巢間質(zhì)血管最多的視野,高倍鏡下(400×)計數(shù)每個區(qū)域的MVD,其平均值即作為該例患者的腫瘤MVD。 結(jié)果： 1.我們成功構(gòu)建了子宮內(nèi)膜癌盆腔數(shù)字化模型,該模型重建后顯示雙側(cè)髂內(nèi)、髂外動脈及其分支、子宮動脈及其上行分支、子宮、子宮內(nèi)膜及子宮肌層等結(jié)構(gòu)。真實反映了子宮內(nèi)膜癌患者在體狀態(tài)下的雙側(cè)子宮動脈上行支、子宮肌層弓狀血管及其進入肌層的放射狀分支的走行情況、子宮內(nèi)膜區(qū)的范圍,同時也真實生動地再現(xiàn)了子宮內(nèi)膜區(qū)及其周邊的細小血管形態(tài)。血管重建效果逼真,管壁光滑,界限清晰。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者內(nèi)膜區(qū)周邊或內(nèi)部可見新生血管。 2.腫瘤血管形態(tài)學分級為Ⅰ級的有2例,由于其例數(shù)過少,內(nèi)膜區(qū)內(nèi)部及周邊均無血管顯影,無法計算VI,統(tǒng)計時將其剔除。余下51例子宮內(nèi)膜癌患者,子宮內(nèi)膜組織MVD均值為11.83±3.03。VI均值為0.586±0.098,兩變量相關(guān)分析顯示VI與MDV呈正相關(guān)(r=0.695,p0.001)。 3.Ⅱ級血管20例,MVD均值為10.52±2.17；Ⅲ級血管19例,MVD均值為12.26±2.84；Ⅳ級血管12例,MVD均值為13.33±3.80。各級腫瘤血管子宮內(nèi)膜癌患者的MVD不同,差別有統(tǒng)計學意義(F=3.976,p=0.025)。MVD與腫瘤血管分級正相關(guān)(r=0.373,p=0.007)。 4.根據(jù)術(shù)后FIGO分期：ⅠA期組子宮內(nèi)膜癌患者VI均值為0.513±0.064；ⅠB期VI均值為0.580±0.070；Ⅱ期組VI均值為0.684±0.051；≥Ⅲ期組VI均值為0.726±0.048。經(jīng)統(tǒng)計分析,各FIGO分期子宮內(nèi)膜癌患者VI不同,差別有統(tǒng)計學意義(p0.001)。Spearman秩相關(guān)示VI值與FIGO分期呈正相關(guān)(r=0.714,p0.001),FIGO分期越高,VⅣ越高。 結(jié)論： 1.本研究按照前期研究得出的掃描條件及參數(shù),基于薄層盆腔CTA數(shù)據(jù),利用腹部CT圖像后處理系統(tǒng),構(gòu)建出在體子宮內(nèi)膜癌患者的數(shù)字化盆腔解剖模型,立體觀察子宮內(nèi)膜區(qū)及其周圍細小血管的走行、分支及分布情況。 2.通過立體觀察所建立的模型,可以更可靠準確地進行腫瘤血管分級、計算血管指數(shù)。 3.對子宮內(nèi)膜癌患者的血管分級與MVD進行統(tǒng)計,腫瘤血管分級不同,MVD也不同,兩者之間呈正相關(guān)。對這些患者的VI與MVD進行統(tǒng)計,VI越高,MVD也越高,兩者亦呈正相關(guān)。 4.基于CTA三維重建技術(shù),進行腫瘤血管分級、計算VI,是在體情況下、原位評價腫瘤血管生成情況的有效方法。 5.經(jīng)統(tǒng)計,不同期別的子宮內(nèi)膜癌患者用基于CTA三維重建的VI計數(shù)也不同,FIGO分期與VI呈正相關(guān)。 6.通過CTA三維重建計算VI,對術(shù)前預(yù)判子宮內(nèi)膜癌FIGO的分期有一定幫助。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R737.33

【參考文獻】

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本文編號：1588623