本文關(guān)鍵詞：胎齡＜28周超未成熟兒的生存狀況與預(yù)后影響因素分析

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【摘要】：[研究背景] 超未成熟兒(Extremely premature infant)也稱極早早產(chǎn)兒,指出生胎齡28周的早產(chǎn)兒,特點(diǎn)是全身組織器官發(fā)育極不成熟,出生早期病情易變、較重,近遠(yuǎn)期并發(fā)癥多,存活率低；對(duì)圍產(chǎn)醫(yī)療水平要求更高,需要保護(hù)性呼吸管理、營(yíng)養(yǎng)支持以及專業(yè)的護(hù)理及治療。隨著國(guó)內(nèi)外圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)尤其是新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和提高,越來(lái)越多小早產(chǎn)兒得以存活,其中出生胎齡28周以下的超未成熟兒己成為目前國(guó)內(nèi)外NICU新生兒死亡或致殘的主要原因和研究熱點(diǎn)。 表1-1為各發(fā)達(dá)國(guó)家不同胎齡ELBWI存活率(%)比較最新報(bào)道。提示在發(fā)達(dá)國(guó)家出生胎齡大于24周的超未成熟兒存活率基本超過(guò)50%。當(dāng)圍產(chǎn)以及新生兒醫(yī)學(xué)剛剛起步時(shí),這些小胎齡早產(chǎn)兒得以生存即被認(rèn)為是成功的,而如今這些“奇跡寶寶”的存活已成為常規(guī)而不是例外,但隨之而來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題是存活質(zhì)量,相當(dāng)一部分早產(chǎn)兒存活后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,造成嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷,如腦癱、智力發(fā)育落后、體格發(fā)育落后、視聽(tīng)障礙,認(rèn)知功能障礙等。 大量文獻(xiàn)表明胎齡與體重是影響預(yù)后的主要因素,胎齡越小、出生體重越低,則越不成熟,病死率也越高。有文獻(xiàn)報(bào)道,胎齡小于28周、出生體重低于750g為極低出生體重兒的死亡高危因素。除此之外,多胎由于影響胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng),圍產(chǎn)期死亡率要高于單胎。 目前國(guó)內(nèi)胎齡28周以下存活率及存活狀況的報(bào)道甚少,本文對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科2011年以來(lái)超未成熟兒進(jìn)行回顧性分析,探討本院超未成熟兒存活率、合并癥、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,對(duì)超未成熟兒診治提供臨床證據(jù)。 [研究目的] 探討胎齡28周以下超未成熟兒在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的存活率、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況及其對(duì)預(yù)后的影響。 [研究對(duì)象] 收集國(guó)內(nèi)一家三級(jí)NICU中心(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院)自2011年1月1日至2013年3月31日期間收治的本院出生的胎齡小于28周超未成熟兒90例。其中包括先天畸形1例(多指畸形)納入研究對(duì)象。 [研究方法] 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》： 新生兒窒息：一般將1分鐘Apgar評(píng)分0-3分診斷為重度窒息,4-7分診斷為輕度窒息。 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)：早產(chǎn)兒生后進(jìn)行性呼吸困難,根據(jù)肺部X線變化分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：兩肺野普遍透亮度降低,可見(jiàn)均勻散在細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影;Ⅱ級(jí)：除Ⅰ級(jí)變化加重外,可見(jiàn)支氣管充氣征,延伸至肺野中外帶；Ⅲ級(jí)：病變加重,肺葉透亮度更加降低,心緣、膈緣模糊；Ⅳ級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺,支氣管充氣征更加明顯,似禿葉樹(shù)枝。 早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血(IVH)：根據(jù)Papile分度發(fā)將出血分為4度：Ⅰ度：?jiǎn)渭兪夜苣は律l(fā)基質(zhì)出血或伴極少量腦室內(nèi)出血：Ⅱ度：出血進(jìn)入腦室內(nèi)；Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ度：腦室擴(kuò)大,同時(shí)伴腦室旁白質(zhì)損傷或發(fā)生出血性梗死。 腦室周?chē)踪|(zhì)軟化(PVL)：主要依賴影像學(xué)包括顱腦超聲、CT、MRI等檢查直觀發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)損傷的發(fā)生、變化過(guò)程。 新生兒肺出血：原發(fā)病基礎(chǔ)上,臨床表現(xiàn)明顯加重,突然發(fā)生呼吸困難和不規(guī)則,口鼻腔或氣管插管內(nèi)出血,有典型肺部X線表現(xiàn)。 支氣管肺發(fā)育不良(BPD)：出生后28天仍需用氧。如出生胎齡32周,在糾正胎齡36周或出院時(shí)未用氧為輕度；需用氧Fi0230%為中度；需用氧Fi0230%和(或)CPAP或需機(jī)械通氣為重度。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)：按疾病嚴(yán)重程度分為Ⅰ-Ⅴ期。工期：視網(wǎng)膜后極部有血管區(qū)與周邊無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)一條白色平坦的細(xì)分界線；Ⅱ期：白色分界線進(jìn)一步變寬且增高,形成高于視網(wǎng)膜表面的嵴形隆起；Ⅲ期：嵴形隆起越加顯著,呈粉紅色,此期伴纖維增殖,進(jìn)入玻璃體；Ⅳ期：部分視網(wǎng)膜脫離,根據(jù)是否累計(jì)黃斑可分為a、b兩級(jí)；V期：視網(wǎng)膜全脫離,常呈漏斗型,廣泛結(jié)締組織增生和機(jī)化膜形成,導(dǎo)致晶狀體后纖維膜。 新生兒敗血癥：臨床表現(xiàn)符合一下任意一條：血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；如果血培養(yǎng)出條件致病菌,則必須與另次血、或無(wú)菌體腔內(nèi)、或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細(xì)菌；非特異性檢查≥2條；血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)：為臨床診斷,包括接受治療24小時(shí)或者被診斷為有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 2.觀察指標(biāo) 包括超未成熟兒性別、胎齡、出生體重、受孕方式、是否多胎、分娩方式、總住院日、出院體重等；母親孕期合并癥、產(chǎn)前是否使用糖皮質(zhì)激素；出生時(shí)Apgar評(píng)分及復(fù)蘇情況；入院時(shí)原發(fā)病如新生兒窒息、RDS及住院期間并發(fā)癥早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、BPD、ROP發(fā)病率,以及相關(guān)機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間,總用氧時(shí)間、開(kāi)奶時(shí)間、全胃腸道營(yíng)養(yǎng)所需時(shí)間及預(yù)后情況。 3.預(yù)后影響因素分析 排除非病情因素放棄14例、經(jīng)治療后中途轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)院數(shù)據(jù)缺失2例(PDA合并心衰的手術(shù)結(jié)扎),其余74例患兒按存活組和死亡/放棄組進(jìn)行比較。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示,組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間差異采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析應(yīng)用logistic回歸分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 [研究結(jié)果] 1.一般情況90例超未成熟兒平均胎齡為(26±1)周,平均出生體重(898±165)g,90例患兒存活率為57%(51/90)。男嬰存活率為60%(34/57),女?huà)氪婊盥蕿?2%(17/33),男女比例1.7：1；單胎44例,雙胎43例,三胎3例；順產(chǎn)存活率為55%(44/80),剖宮產(chǎn)存活率70%(7/10)；自然受孕存活率為52%(31/60),人工受孕存活率為67%(20/30)。 2.早產(chǎn)主要原因依次為胎膜早破32%、妊娠期高血壓疾病10%,宮頸機(jī)能不全8%、妊娠期糖尿病7%；孕母產(chǎn)前主要用藥為產(chǎn)前激素44%,宮縮抑制劑21%,抗生素19%。 3.常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)病率包括新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)88%、BPD85%(中度以上發(fā)病率為20%)；新生兒窒息62%(重度窒息19%)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)68%,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)69%,嚴(yán)重顱內(nèi)出血(Ⅲ、Ⅳ度IVH)31%。 4.存活早產(chǎn)兒出院時(shí)情況：存活早產(chǎn)兒平均住院時(shí)間為(83±18)天,出院平均體重為(2419±300)g,平均開(kāi)奶時(shí)間為(4±3)天,達(dá)到全胃腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)間平均(42±14)天,存活早產(chǎn)兒臍靜脈置管率80%,平均置管時(shí)間為6天,經(jīng)外周靜脈中央靜脈置管(PICC)置管率為100%,平均置管時(shí)間為38天。 5.預(yù)后影響因素的單因素分析；預(yù)后影響因素的單因素分析發(fā)現(xiàn),兩組胎齡、出生體重、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)、肺出血、Ⅲ/Ⅳ度顱內(nèi)出血等5個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 6.loistic回歸分析：對(duì)胎齡、出生體重、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)、肺出血、Ⅲ/Ⅳ度顱內(nèi)出血等5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)肺出血與Ⅲ、Ⅳ度顱內(nèi)出血為死亡或放棄的高危因素,產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素為保護(hù)因素(P0.05)。 六、研究結(jié)論 目前國(guó)內(nèi)28周以下超未成熟兒存活率雖然逐步提高,但相比發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距,且放棄率較高；住院期間并發(fā)癥仍是影響超未成熟兒存活率和生存質(zhì)量的主要原因,出生胎齡、出生體重、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素,以及并發(fā)肺出血、嚴(yán)重顱內(nèi)出血為影響預(yù)后的重要因素。
【關(guān)鍵詞】：胎齡 存活率 產(chǎn)前激素 預(yù)后 超未成熟兒
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R722.6
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-13
• 第一章 前言13-18
• 1.1. 超未成熟兒的存活率及嚴(yán)重并發(fā)癥13-17
• 1.1.1 嚴(yán)重顱內(nèi)出血14-15
• 1.1.2 PDA15-16
• 1.1.3 BPD16
• 1.1.4 ROP16-17
• 1.2. 超未成熟兒的預(yù)后影響因素17-18
• 第二章 資料與方法18-21
• 2.1 研究對(duì)象18
• 2.2 研究方法18-20
• 2.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)18-19
• 2.2.2 觀察指標(biāo)19-20
• 2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理20-21
• 第三章 結(jié)果21-28
• 3.1 一般資料21-23
• 3.2 住院期間并發(fā)癥發(fā)病率及治療情況23-24
• 3.3 轉(zhuǎn)歸及死亡或放棄原因24-25
• 3.4 預(yù)后影響的單因素分析25-26
• 3.5 預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析26-28
• 第四章 討論28-38
• 4.1 存活率28-29
• 4.2 預(yù)后不良的相關(guān)高危因素29-30
• 4.3 住院期間并發(fā)癥30-33
• 4.3.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥30-31
• 4.3.2 循環(huán)系統(tǒng)合并癥31-32
• 4.3.3 神經(jīng)系統(tǒng)合并癥32-33
• 4.3.5 ROP33
• 4.4 轉(zhuǎn)歸分析33
• 4.5 超未成熟兒管理33-37
• 4.5.1 產(chǎn)前管理33-34
• 4.5.2 呼吸管理34-36
• 4.5.3 營(yíng)養(yǎng)管理36-37
• 4.5.4 心血管支持37
• 4.6 不足及展望37-38
• 第五章 結(jié)論38-39
• 參考文獻(xiàn)39-42
• 綜述42-50
• 參考文獻(xiàn)49-50
• 附錄50-54
• 中英文縮略詞表50-51
• 早產(chǎn)兒資料信息收錄表51-54
• 成果54-55
• 致謝55-57

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：703976