本文關(guān)鍵詞：新生兒高膽紅素血癥換血療法不良反應(yīng)的分析

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【摘要】：背景與目的 高膽紅素血癥是新生兒的常見疾病,嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥膽紅素可穿過血腦屏障,直接影響腦的能量代謝及組織結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生,嚴(yán)重威脅新生兒生命和健康。有文獻(xiàn)報(bào)道,如果治療不及時(shí)膽紅素腦病的死亡率高達(dá)10%以上,遠(yuǎn)期后遺癥的發(fā)生率達(dá)70%左右,主要導(dǎo)致腦性癱瘓,視力和聽力障礙。 目前國內(nèi)外公認(rèn)換血療法是治療危重高膽紅素血癥最迅速有效的方法。導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥的常見疾病有新生兒血型不合(RH和ABO)的溶血病,細(xì)胞膜酶缺陷病(G6PD缺乏癥),嚴(yán)重的感染和敗血癥等。換血可及時(shí)移去抗體和致敏的或有酶缺陷的紅細(xì)胞,可迅速降低膽紅素(約60%)、抗體及致敏紅細(xì)胞(約85%),以迅速的減輕溶血,降低血清膽紅素水平,防止膽紅素腦病的發(fā)生。同時(shí)可糾正溶血后導(dǎo)致的貧血及心力衰竭,其療效顯著,立竿見影。此外,換血療法還用于治療其他如嚴(yán)重?cái)⊙Y,嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙和中毒等多種危重新生兒疾病。但換血過程中大多數(shù)使用1：1等比例“濃縮O型紅細(xì)胞懸液+AB型血漿”混合血,而血庫制備紅細(xì)胞懸液多添加人工合成的抗凝保養(yǎng)液,幾小時(shí)內(nèi)將這種制備的混合血雙倍血量的置換患兒的血液。這種大量置換患兒血液的療法,使整個(gè)機(jī)體的血液循環(huán)和內(nèi)環(huán)境均處于變化或不穩(wěn)定狀態(tài)中,對于新生兒,尤其對于早產(chǎn)兒的血循環(huán)是一次大的應(yīng)激反應(yīng)或打擊,會(huì)產(chǎn)生一系列非特異性全身反應(yīng)。換血后可造成新生兒內(nèi)環(huán)境的波動(dòng)或紊亂,少數(shù)患者在換血7天內(nèi)可發(fā)生多種并發(fā)癥,例如血小板下降、低血鈣、低血糖、代謝性酸中毒、高血鉀、心動(dòng)過快或過緩、血壓過低或過高、呼吸暫�；蚝粑狡�、以及抽搐等等,甚至可導(dǎo)致死亡。特別是在過去,主要采用臍動(dòng)脈和臍靜脈換血常發(fā)生壞死性腸炎、血栓,及并發(fā)感染等危險(xiǎn)。故大多學(xué)者仍然認(rèn)為換血術(shù)是一項(xiàng)有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療方法。近年來,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,換血術(shù)式和方法也在逐漸改進(jìn)。目前國外內(nèi)大多數(shù)國家已不采用臍靜脈換血,而主要采用經(jīng)外周動(dòng)、靜脈同步全自動(dòng)換血,換血時(shí)采用輸液泵控制輸血與排血速度,新的換血方法操作較過去簡便易行,污染機(jī)會(huì)少,患兒不良反應(yīng)大大減少。但換血后內(nèi)環(huán)境改變?nèi)匀淮嬖?與過去比較其異常指標(biāo)方面也發(fā)生了新的變化,但換血前后各項(xiàng)異常指標(biāo)的結(jié)果,各家報(bào)道差異較大,眾說紛紜。對內(nèi)環(huán)境改變恢復(fù)的時(shí)間有報(bào)道認(rèn)為可在很短時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù),但研究報(bào)道不多,尤其對采用新的換血方法后,新生兒患兒換血術(shù)中以及術(shù)后,臨床表現(xiàn)的變化和不良反應(yīng)也報(bào)道較少。 本文回顧性分析我南方醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院--南方醫(yī)院新生兒科近5年來,120例高膽紅素血癥新生兒患兒換血術(shù)的臨床資料,觀察換血術(shù)前后血常規(guī)和血生化方面的變化,以及上述內(nèi)環(huán)境異常指標(biāo)恢復(fù)的時(shí)間；觀察換血術(shù)的全過程及術(shù)后7天內(nèi),臨床表現(xiàn)的異常變化和不良反應(yīng)；試圖探討高膽紅素血癥新生兒發(fā)生換血不良反應(yīng)的類型與因素,為進(jìn)一步提高臨床換血的安全性提供借鑒與幫助。 方法： 1.研究對象與方法：采用回顧性分析方法,搜集南方醫(yī)院新生兒科5年期間(2008年1月～2013年3月),120例高膽紅素血癥換血患兒臨床資料。全部患兒符合換血指征,血源除RH溶血病外,均采用O型濃縮洗滌紅細(xì)胞及AB型血漿等比例混合血,按雙倍血量,途徑采用外周動(dòng)、靜脈同步換血術(shù),換血步驟按中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制定的新生兒黃疸干預(yù)推薦方案進(jìn)行。 2.研究方法：比較換血前后,血膽紅素指標(biāo),血生化指標(biāo),血常規(guī)指標(biāo)的變化,分析換血全過程至換血7天內(nèi)上述血液指標(biāo)以及臨床異常表現(xiàn)的發(fā)生率。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示,換血前后比較采用配對t檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果： 1.120例高膽紅素血癥患兒換血前后膽紅素的變化 換血前總膽紅素405.29±106.21/換血后179.15±58.30(μmol/L),(p=0.000),總膽紅素較換血前下降55.80%；換血前間接膽紅素384.45±106.18/換血后169.06±56.28(μmol/L),(p=0.000),間接膽紅素較換血前下降56.03%,結(jié)果顯示換血療法降低高膽紅素血癥效果顯著。 2.120例高膽紅素血癥患兒換血前后血常規(guī)的變化 換血后血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均較換血前降低,前后對比差異除紅細(xì)胞外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 換血前白細(xì)胞12.26±5.09/換血后6.66±3.01(G/L),(p=0.000),白細(xì)胞較換血前下降45.68%； 換血前紅細(xì)胞4.27±0.78/換血后4.23±0.72(T/L),(p=0.658),紅細(xì)胞較換血前下降0.94%; 換血前血紅蛋白151.57±26.43/換血后126.18±21(g/L),(p=0.000),血紅蛋白較換血前下降16.75%； 換血前紅細(xì)胞壓積0.4390±0.07/換血后0.3703±0.06(L/L),(p=0.000),紅細(xì)胞壓積較換血前下降15.65%； 換血前血小板304.49±105.90/換血后99.45±36.03(G/L),(p=0.000),血小板較換血前下降67.34%。 3.120例高膽紅素血癥患兒換血前后血生化指標(biāo)的變化 換血后血鈉、血氯、血鉀、血鎂較換血前下降,而血鈣、血磷較換血前升高。 換血前后血鈉139.29±3.61/137.65±4.18(mmol/L),(p=0.000),血鈉較換血前下降1.18%； 換血前后血氯104.11±4.35/100.39±4.39(mmol/L),(p=0.000),血氯較換血前下降3.57%； 換血前后血鉀4.71±0.66/3.84±0.66(mmol/L),(p=0.000),血鉀較換血前下降18.47%; 換血前后血鎂0.88±0.16/0.74±0.21(mmol/L),(p=0.000),血鎂較換血前下降15.90%： 換血前后血鈣2.29±0.22/2.52±0.32(mmol/L),(p=0.000),血鈣較換血前升高10.04%; 換血前后血磷2.05±0.33/2.43±0.33(mmol/L),(p=0.000),血磷較換血前升高18.54%。 4.120例換血中與換血后出現(xiàn)的不良反應(yīng) (1)血化驗(yàn)指標(biāo)： 血小板減少癥53例占44.17%(其中血小板5G／L7例占5.83%),高鈣血癥48例占40.00%,高磷血癥32例占26.67%,低鉀血癥29例占24.17%,貧血28例占23.33%,高血糖癥25例占20.83%,低鈉血癥20例占16.67%,低鎂血癥7例占5.83%,低氯血癥6例占5.00%。 (2)換血中與換血后臨床表現(xiàn)的不良反應(yīng)： 發(fā)紺8例占6.67%,換血后再輸血3例占2.50%,休克3例占2.50%,呼吸暫停2例占1.67%,腎衰1例占0.84%,酸中毒1例占0.84%。 5.46例中換血后內(nèi)環(huán)境紊亂持續(xù)超過24h的病例 (1)低鉀血癥19例占41.30%、低鈉血癥、高鈣血癥、白細(xì)胞減少癥各5例,各占10.87%、高磷血癥、血小板減少癥、貧血各4例,各占8.70%。 (2)其中內(nèi)環(huán)境紊亂持續(xù)超過一天的有：低鉀血癥2例占4.35%、血小板減少癥、白細(xì)胞減少癥各1例,各占2.17%；超過兩天的有：低鉀血癥6例13.04%、白細(xì)胞減少癥3例占6.52%、血小板減少癥、貧血各2例,各占4.35%、低鈉血癥1例2.17%；超過三到四天的有：低鉀血癥4例占8.70%、低鈉血癥3例6.52%、高鈣血癥2例占4.35%、白細(xì)胞減少癥、貧血各1例,各占2.17%；超過五天以上的有：低鉀血癥7例占15.22%、高磷血癥4例占8.70%、高鈣血癥3例占6.52%、低鈉血癥、血小板減少癥、貧血各1例,各占2.17%。 結(jié)論： 1.結(jié)果證實(shí)換血療法降低高膽紅素血癥的效果快速顯著,但可引起新生患兒血液內(nèi)環(huán)境的明顯變化,突出表現(xiàn)為血小板減少癥、高鈣血癥、低鉀血癥、高糖血癥。 2.盡管換血術(shù)中或術(shù)后患兒出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境改變,但極大多數(shù)患兒在較短時(shí)間內(nèi)可自行恢復(fù),無明顯并發(fā)癥,不影響出院時(shí)間。而少數(shù)患兒因早產(chǎn),合并其它并發(fā)癥,內(nèi)環(huán)境指標(biāo)的改變可延長數(shù)天,需給予藥物干預(yù)。 3.研究結(jié)果提示對于無并發(fā)癥的足月患兒,在嚴(yán)密監(jiān)測下按常規(guī)進(jìn)行換血療法是安全的。但在少數(shù)新生患兒中,尤其早產(chǎn)兒,合并感染,或其它并發(fā)癥的患兒中可引起臨床嚴(yán)重的不良反應(yīng)或事件。 4.本研究提示對于有換血高危因素的患兒,建議不能照搬普通的換血常規(guī)執(zhí)行,在換血前,以及全過程要根據(jù)不同病情與個(gè)體化情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,給予積極的預(yù)防或干預(yù)措施,以防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】：新生兒 高膽紅素血癥 換血 不良反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境紊亂
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號】：R722.1
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 研究方法18-22
• 1.1 采用回顧性分析方法18-19
• 1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理19
• 1.3 新生兒換血方法19-22
• 結(jié)果22-33
• 2.1 120例高膽患兒換血前后膽紅素的變化22-23
• 2.2 120例高膽患兒換血前后血常規(guī)的變化23
• 2.3 120例高膽患兒換血前后血生化指標(biāo)的變化23-25
• 2.4 兩個(gè)階段高膽患兒換血前后生化、血常規(guī)的變化的比較25-28
• 2.5 換血中與換血后出現(xiàn)的不良反應(yīng)---120例(2008年1月～2013年3月)28-30
• 2.6 46例換血后內(nèi)環(huán)境紊亂持續(xù)超過24小時(shí)的病例,見下表30
• 2.7 高膽患兒換血中與換血后的不良反應(yīng)的典型病例30-33
• 討論33-39
• 3.1 換血前后患兒在血常規(guī)指標(biāo)中的變化33-34
• 3.2 換血前后患兒在血生化指標(biāo)中的變化34-36
• 3.3 換血患兒術(shù)中以及術(shù)后臨床表現(xiàn)的異常變化和不良反應(yīng)36-37
• 3.4 換血后血常規(guī)和血生化指標(biāo),以及臨床表現(xiàn)的恢復(fù)情況37-39
• 全文小結(jié)39-40
• 參考文獻(xiàn)40-43
• 綜述43-63
• 參考文獻(xiàn)56-63
• 攻讀學(xué)位期間成果(待發(fā)表)63-64
• 致謝64-65

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4 董小s，

本文編號：622473