近20年來我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)(產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護室技術(shù))日益成熟,促使神經(jīng)發(fā)育高危新生兒的存活率有了明顯的提高,但是經(jīng)搶救存活后的高危兒面臨著神經(jīng)發(fā)育傷殘的高風(fēng)險,包括嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙(腦性癱瘓、智力低下等)和輕微神經(jīng)功能障礙。聯(lián)合國兒童基金會早在2000年提出:“把拯救兒童生命的斗爭和使生命有意義的努力同步進行”,針對存活后的高危兒開展神經(jīng)發(fā)育隨訪工作至關(guān)重要。 高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪旨在采用各種神經(jīng)學(xué)評估工具,有計劃地對高危新生兒進行跟蹤隨訪和神經(jīng)發(fā)育評估,早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育偏離正常的兒童,及時進行早期康復(fù)干預(yù),從而最大程度的預(yù)防和減輕傷殘程度。近十年來我國已日益重視對于高危新生兒的神經(jīng)發(fā)育隨訪工作,腦性癱瘓(簡稱腦癱,Cerebral palsy,CP)是導(dǎo)致兒童期運動功能殘障的最重要的疾病,是腦損傷高危新生兒的嚴(yán)重后遺癥,是兒科工作者和眾多參與隨訪的高危兒家庭最為關(guān)注的重點之一,我國每年新增患兒約4萬人,給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān),基于腦發(fā)育關(guān)鍵期和可塑性理論,腦癱等發(fā)育障礙性疾病的康復(fù)效果主要取決于能否得到早期預(yù)測和早期診斷,從而獲得早期康復(fù)干預(yù)的契機,早期預(yù)測對于早期干預(yù)和康復(fù)療效具有重要意義。 目前已有多種方法與技術(shù)用來在隨訪中評估小嬰兒的腦功能,這些技術(shù)包括不需要設(shè)備的臨床床旁檢查(各種形式的神經(jīng)學(xué)評估)、比較復(fù)雜的技術(shù)性評估(如超聲,MRI和CT等腦影像技術(shù))以及神經(jīng)生理學(xué)評估(包括腦電圖和視覺或體感誘發(fā)電位)。但是以上這些評估技術(shù)用于預(yù)測發(fā)育結(jié)局時的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性差異很大,這種在預(yù)測效度上的異質(zhì)性提示有必要發(fā)展更為先進和準(zhǔn)確的方法對小嬰兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局進行早期預(yù)測。 在過去的幾十年內(nèi),發(fā)育神經(jīng)學(xué)研究在人類神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育方面提出了個體發(fā)生適應(yīng)概念,即個體發(fā)育過程中發(fā)育中神經(jīng)組織的功能必須滿足機體本身及其周圍環(huán)境所需,發(fā)育中生物體在每個發(fā)育階段應(yīng)與其內(nèi)部和外部環(huán)境的需要相適應(yīng)。由于發(fā)育中神經(jīng)系統(tǒng)的年齡特異性差異,需要一種與年齡相適應(yīng)的診斷程序,全身運動(general movements,GMs)評估完全考慮到了年齡特異性和個體發(fā)生適應(yīng)的概念。 發(fā)育神經(jīng)學(xué)研究結(jié)果表明胎兒、早產(chǎn)兒、足月兒和生后數(shù)月內(nèi)小嬰兒的自發(fā)性運動具有重要的臨床意義。GMs是最常出現(xiàn)和最復(fù)雜的一種自發(fā)性運動模式,最早出現(xiàn)于妊娠9周的胎兒,持續(xù)至出生后5個月到6個月,能夠十分有效地評估年幼神經(jīng)系統(tǒng)的功能。正常GMs按時間的的發(fā)育歷程包括:足月前GMs(foetaland preterm GMs,指胎兒和早產(chǎn)兒階段),扭動運動(writhing movements,從足月至足月后2月齡))和不安運動(fidgety movements,FMs,足月后2月齡至5月齡)。足月前GMs和扭動運動的表現(xiàn)相似。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時GMs的質(zhì)量發(fā)生改變,GMs失去復(fù)雜多變的特性,表現(xiàn)出各種異常特征。 國外許多研究已經(jīng)表明GMs評估,作為一種針對新生兒和小嬰兒的新型的神經(jīng)運動評估,能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷,對腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙作出早期可靠的預(yù)測:連貫一致的“痙攣-同步性”GMs和“不安運動缺乏”這兩種異常GMs特征可以用來預(yù)測痙攣型腦癱,并且該評估是一種非干擾性、非侵入性的簡便易行的方法。國外11個研究中90名評估者對358名嬰兒進行了GMs質(zhì)量評估,其評估者間一致性達到89-93%。間隔2年后,對20次GMs記錄重新評估分析的結(jié)果表明:GMs評估的整體判斷的重測信度達100%,細(xì)化分析的重測信度達85%。國外不同研究表明GMs評估的整體敏感性達94%,足月前早產(chǎn)階段和扭動運動階段的特異性相對較低(46-93%),隨著年齡增加,GMs評估的特異性在足月后第三個月的不安運動階段增加至82-100%。總之,GMs評估是一種可靠有效的早期預(yù)測工具,有必要盡快將此技術(shù)引入國內(nèi),并結(jié)合國情進行進一步發(fā)展。 本研究分為兩大部分,第一部分為方法學(xué)研究,包括全身運動評估的信度研究(培訓(xùn)課程中的信度研究和臨床實踐中的信度研究)、GMs直接法評估的穩(wěn)定性和臨床應(yīng)用價值。第二部分的研究包括全身運動評估的預(yù)測效度和不同GMs表現(xiàn)高危兒的運動發(fā)育隨訪研究。 第一部分的方法及結(jié)果如下: 一、全身運動評估在培訓(xùn)課程中的信度研究: 方法:30名參與本醫(yī)院組織的歐洲“GMs課程培訓(xùn)班”專業(yè)人員單獨對培訓(xùn)課程中的GMs評估錄像進行評估,每個錄像大約1分半鐘,共有360次GMs評估結(jié)果。通過分析不同評估者間評估結(jié)果的相關(guān)性來確定評估者問信度。結(jié)果:不同評分者的測試結(jié)果之間具有很高的一致性,在早產(chǎn)時期GMs和扭動運動階段時,評估者間信度ICC值為0.99,在不安運動階段時,評估者間信度ICC值為0.97,表明GMs評估具有很高的評估者間信度,易于學(xué)習(xí)并掌握,為在國內(nèi)進一步推廣GMs培訓(xùn)提供了相應(yīng)的依據(jù)。 二、全身運動評估在臨床實踐中的信度研究 方法:以47名在我院進行神經(jīng)發(fā)育隨訪的高危兒為研究對象,進行臨床標(biāo)準(zhǔn)化GMs錄像記錄,同時3名有評估資質(zhì)的康復(fù)專業(yè)人員參與評估者間信度和重測信度研究。結(jié)果:共有47人次納入了評估者間信度研究,扭動階段GMs評估人次為20次,不安階段GMs評估人次為27次;54人次納入了重測信度研究,扭動階段GMs評估人次為19次,不安階段GMs評估人次為35,顯示GMs評估具有很好的評估者間信度和重測信度(ICC值0.83～0.90)。同時本研究形成了簡明、統(tǒng)一、清晰的GMs臨床實踐參考標(biāo)準(zhǔn),這將有利于GMs評估在我國的進一步推廣。 三、全身運動評估的直接法的信度研究 方法:對我院進行神經(jīng)發(fā)育隨訪的高危兒采用GMs錄像評估法和直接評估法進行GMs評估,通過分析GMs評估結(jié)果確定錄像法和直接法的信度。結(jié)果:共有92人次納入了直接法評估者間信度研究,扭動階段GMs評估人次為23次,不安階段GMs評估人次為69次;306人次納入了直接法和錄像法的重測信度研究,扭動階段GMs評估人次為90次,不安階段GMs評估人次為216次,結(jié)果顯示直接法GMs評估具有很好的評估者間信度,與錄像法評估結(jié)果間同樣具有很好的重測信度,與傳統(tǒng)的錄像發(fā)相比直接法更為便捷,不需任何設(shè)備投入,更有利于GMs技術(shù)在國內(nèi)推廣。 第二部分的研究方法及結(jié)果如下: 一、全身運動評估的預(yù)測效度 方法:從2003年9月～2009年2月因各種神經(jīng)運動發(fā)育高危因素就診于康復(fù)中心并接受GMs評估者中按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定了187例研究對象,男118例,女69例,早產(chǎn)102例,通過分析GMs評估結(jié)果和相應(yīng)的運動發(fā)育隨訪結(jié)果,確定不同階段GMs評估對腦癱和運動發(fā)育遲緩的預(yù)測效度(敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值),同時比較不安階段單次法GMs評估和序列法GMs評估對腦癱的預(yù)測價值。結(jié)果:①扭動階段GMs對于運動發(fā)育正常具有很高的陰性預(yù)測值(93.0%),明顯高于不安階段GMs(82.9%);扭動階段GMs對于運動發(fā)育異常的敏感性(88.9%)也高于不安階段GMs(72.4%);但是,不安階段GMs異常(不安運動缺乏)對于運動發(fā)育異常的陽性預(yù)測值(90.2%)明顯高于扭動階段(69.6%)。②扭動階段GMs對于非腦癱結(jié)局的陰性預(yù)測值非常高(100.0%):扭動階段GMs異常表現(xiàn)(包括PR和CS)對于腦癱的陽性預(yù)測值較低(52.2%),但是扭動階段單獨CS異常表現(xiàn)對腦癱的陽性預(yù)測值明顯上升(87.5%)。③不安階段GMs對于腦癱結(jié)局具有最好的敏感性(98.0%)和特異性(91.7%);不安階段GMs對于非腦癱結(jié)局的陰性預(yù)測值(99.2%)很高。④不安階段的單次法和序列法具有相似的預(yù)測效度,單次法GMs評估有利于最大限度的發(fā)揮GMs評估的快速簡便的優(yōu)勢。 二、不安階段不同全身運動表現(xiàn)高危兒的運動發(fā)育隨訪研究 方法:從2003年9月～2008年12月因各種神經(jīng)運動發(fā)育高危因素就診于康復(fù)中心并接受GMs評估者中按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定了297例研究對象,男176例,女121例,早產(chǎn)173例,通過分析GMs評估結(jié)果和相應(yīng)的運動發(fā)育隨訪結(jié)果(Peabody運動發(fā)育量表的粗大運動發(fā)育商和精細(xì)運動發(fā)育商),對不安階段不同全身運動表現(xiàn)高危兒的運動發(fā)育進行描述性分析。結(jié)果:不安運動缺乏組的粗大運動發(fā)育商GMQ(從4～6月齡組開始)和精細(xì)運動發(fā)育商FMQ(從1～3月齡組開始)低于不安運動正常組,而且隨著月齡的增長,差距呈現(xiàn)逐步加大的趨勢,表明以腦癱患兒為主的不安運動缺乏組的運動發(fā)育速率明顯落后于以正常兒童為主的不安運動存在者,提示針對不安運動缺乏者早期就應(yīng)該積極實施干預(yù)措施,同時需要重視粗大運動訓(xùn)練與精細(xì)運動訓(xùn)練之間的整合。 結(jié)論 1.全身運動評估在培訓(xùn)課程和臨床實踐中均顯示出良好的評估者間信度和重測信度,簡明、統(tǒng)一、清晰的GMs臨床實踐參考標(biāo)準(zhǔn)將有利于GMs評估在我國的進一步推廣。 2.直接法GMs評估具有很好的評估者間信度,與錄像法評估結(jié)果間同樣具有很好的重測信度,與傳統(tǒng)的錄像法相比直接法更為便捷,不需任何設(shè)備投入,更有利于GMs技術(shù)在國內(nèi)推廣。 3.不安階段單次法評估有利于最大限度的發(fā)揮GMs評估的快速簡便的優(yōu)勢。 4.痙攣-同步性和不安運動缺乏對腦癱具有很高預(yù)測價值。扭動階段GMs表現(xiàn)為痙攣-同步性的高危兒發(fā)展為腦癱的可能性很大,應(yīng)及時采取針對腦癱的早期康復(fù)干預(yù),表現(xiàn)為單調(diào)性的高危兒應(yīng)隨訪至不安階段。不安階段表現(xiàn)為異常者很有可能發(fā)展為腦癱和運動發(fā)育遲緩,在臨床上應(yīng)注意鑒別診斷并采取有針對性的早期康復(fù)干預(yù)措施。 5.以腦癱患兒為主的不安運動缺乏組的運動發(fā)育速率明顯落后于以正常兒童為主的不安運動存在者,針對不安運動缺乏者早期就應(yīng)該積極實施干預(yù)措施。
【學(xué)位單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2009
【中圖分類】：R748
【部分圖文】：

圖1不安階段GMs評估首次周齡分布圖3納入研究對象的隨訪結(jié)局187例研究對象隨訪至12個月以后運動發(fā)育結(jié)局有110例為運動發(fā)育正常(27.8%)，運動發(fā)育遲緩25例(13.4%)，腦癱52例(27.8%)。103例接受過扭動階段GMS評估的研究對象隨訪至12個月以后運動發(fā)育結(jié)局有67例為運動發(fā)育正常(65.0%)，運動發(fā)育遲緩12例(n.7%)，腦癱24例(23.3%)。184例接受過不安階段GMs評估的研究對象隨訪至12個月以后運動發(fā)育結(jié)局有108例為運動發(fā)育正常(58.7%)，運動發(fā)育遲緩25例(13.6%)，腦癱51例(27.7%)。4扭動階段GMS的預(yù)測效度103例接受過扭動階段GMs評估的研究對象納入扭動階段GMS的預(yù)測效度研究，其中24例運動發(fā)育結(jié)局為腦癱，12例為運動發(fā)育遲緩，67例為正常。根據(jù)

圖2GMS扭動階段向不安階段的轉(zhuǎn)歸以及運動結(jié)局討論本研究共納入了187例對象，與其他研究匹42]相比屬于較大樣本的研0%以上為早產(chǎn)兒，孕齡32周以內(nèi)占總體對象三分之一以上，出生體重0克的早產(chǎn)極低出生體重兒占總體對象的20%以上，同樣雙胎或多胎妊娠對象的20%以上，早產(chǎn)、低體重構(gòu)成了本次納入對象中最主要的高危月兒中新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥和抽搐高，其余的高危病史還包括腦積水術(shù)后、膽紅素腦病、化膿性腦膜炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、呼吸暫停、敗血癥等。本研究中腦癱的確診是通過臨床檢查進行判斷，并不是依據(jù)運動發(fā)育測多少來確定。而對于運動發(fā)育遲緩結(jié)局的判斷我們采用PDMS測試，由象的隨訪年齡段主要在一歲到三歲，處在運動發(fā)育的快速階段，我們選為切值，這樣可以盡量避免將一些一過性運動發(fā)育落后的孩子界定為

圖1不安運動存在者12月齡以后隨訪結(jié)果分布圖(n=109)50例不安運動缺乏者有42例隨訪至12月齡以后，其中有36例(85.7%)月齡以后被確診為腦癱患兒，1例為甲基丙二酸血癥，4例(9.5%)運動發(fā)育(4例GMQ和FMQ均小于80)，1例(2.4%)運動發(fā)育正常，見圖2。腦催川幼三巧，JJ發(fā)自J二援.…
【引證文獻】

本文編號：2859387